Ostry brzuch: znaczenie pojęcia ostre zapalenie otrzewnej (wąskie znaczenie) Choroby brzucha wymagające leczenia chirurgicznego (zapalenie otrzewnej, niedrożność, krwawienie) 1
Ostry brzuch Definicja: niespodziewany i nagły ból (może być bez nudności i wymiotów) u uprzednio zdrowego człowieka The majority of severe abdominal pains which ensue in patients who have been previously well, and which last as long as 6 hours, are caused by conditions of surgical import Sir Zachary Cope
Klucz do sukcesu: Śmiertelność koreluje z opóźnieniem rozpoznania wczesna i właściwa diagnoza leczenie operacyjne wyniki leczenia ostrego brzucha w istotny sposób zależą od czasu od początku choroby do zastosowania terapii. Śmiertelność koreluje z opóźnieniem rozpoznania Im wcześniej tym lepiej 3
Zasady rozpoznania Wczesna diagnoza. nie podawaj analgetyków przed postawieniem rozpoznania - kontrowersyjne Baczna obserwacja i badanie co 2-4 godzin
Otrzewna - anatomia Otrzewna to ciągła warstwa (1m kwadratowy) tkanki zbudowana z komponenty trzewnej i ściennej, które rozwijają się oddzielnie i mają oddzielne unerwienie. 5
Otrzewna trzewna ścienna Unerwiona przez autonomiczny układ nerwowy; Unerwienie jest obustronne ból trzewny jest tępy i umiejscowiony w linii środkowej ścienna Unerwiona przez nerwy somatyczne unerwiające ścianę brzucha Unerwienie jest jednostronne Ból ostry, dobrze zlokalizowany 6
Embrionalne pochodzenie narządu a objawy zapalenia otrzewnej Determinuje wysokość umiejscowienia bólu w linii środkowej: foregut (żołądek do II części dwunastnicy, wątroba, drogi żółciowe, trzustka, śledziona – ból w nadbrzuszu Midgut (trzecia część XII-cy do 2/3 poprzecznicy Ból wokół pępka (wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego) Hindgut (dalsza część poprzecznicy do brzegu odbytu)– ból w okolicy nadłonowej 7
Rodzaje bólu otrzewnowego Ból trzewny Głęboki, tępy, źle zlokalizowany Wywoływany poprzez zapalenie, niedokrwienie, zmiany geometryczne (rozciąganie, rozdęcie, Świadczy o chorobie wewnątrzbrzusznej, ale nie koniecznie o konieczności interwencji chirurgicznej – np.. Kolka żółciowa Ból ścienny Ostry, mocny, dobrze zlokalizowany Wywoływany jest przez podrażnienie otrzewnej ściennej przez proces zapalny (perforacja, stany ropne) Związany z cechami zapalenia otrzewnej w badaniu fizykalnym i często wymaga leczenia chirurgicznego 8
Objawy ostrego brzucha Miejscowe Ogólnoustrojowe = SIRS Temp Tachypnoe Tachykardia Leukocytoza lub granulocytoza 9
Objawy miejscowe ostrego brzucha Ból Samoistny, STAŁY (Z MINUTY NA MINUTĘ) Może zmieniać natężenie, ale jest stale obecny! Rozróżnienie między bolesnością uciskową a bólem samoistnym Dobrze umiejscowiony Nasilający się w trakcie ruchu Objaw kaszlowy Objaw Blumberga 10
Objawy miejscowe ostrego brzucha Wzmożone napięcie mięśni ściany jamy brzusznej: Dotyczy najczęściej mięśni prostych brzucha Może być obecny w kolce nerkowej (na całej długości mięśnia prostego) W zapaleniu wyrostka robaczkowego wzmożone napięcie umiejscowione jest tylko w dolnej części mięśnia prostego 11
Patogeneza: Obturacja Perforacja niedokrwienie 12
Obturacja – porównanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka zółciowego Obrzmienie grudek chłonnych u podstawy wyrostka Rozdęcie+infekcja=ostre zapalenie Zaburzenia ukrwienia w ścianie = zapalenie zgorzelinowe z przedziurawieneim Ropień okołowyrostkowy Zatkanie odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego Rozdęcie+infekcja=ostre zapalenie Zaburzenia ukrwienia w ścianie = zapalenie zgorzelinowe z przedziurawieneim Ropień podwątrobowy 13
Obturacja a perforacja – różnice kliniczne Podstępny stosunkowo wolny rozwój objawów Najpierw bóle trzewne Potem somatyczne Objawy ogólnej toksemi częste Nagły, silny ból „pchnięcie nożem” Bóle trzewne trwają bardzo krótko (niezauważalne) Bóle somatyczny Objawy ogólnej toksemii nieczęsto – górny odcinek p.pok. Ubogi w bakterie 14
Niedokrwienie Zator krezki: Objawy miejscowe są nieadekwatne subtelne w stosunku do ciężkiego stanu pacjenta brzuch jest wzdęty, bardzo bolesny, ale stosunkowo miękki wzmozone napiecie mięśni jest bardzo delikatne 15
Odpowiedź otrzewnej na infekcję Absorpcja bakterii przez przeponę i drogi chłonne Opsonizacja i destrukcja za pomocą komplementu Lokalizacja bakterii we włókniku ropień 16
Obecność filtrów śródbrzusznych Wątroba Śledziona 17
Komórki o istotnym znaczeniu w zapaleniu otrzewnej: Komórki tuczne: Uwalniają histaminę rozszerzenie naczyń – ułatwienie napływu do otrzewnej płynu bogatego w komplement i immunoglobuliny Otrzewnowe makrofagi: posiadają receptory Fc i C3 fagocytoza Sekrecja cytokin, leukotrienów, czynników chemotakrycznych dla neutrofili PMN: fagocytoza Otrzewnowe komórki mezotelialne: aktywacja plazminogenu – fibrynoliza i zapobieganie zakrzepom 18
Klasyfikacja zapalenia otrzewnej Pierwotne Wtórne Trzeciorzędowe 19
Pierwotne zapalenie otrzewnej Zakażenie hematogenne Dzieci z wodobrzuszem w przebiegu chorób watroby lub nerek Staphylococ. Aurus; Streptococcus A Dorośli – marskość watroby, w trakcie dializy otrzewnowej E.Coli + Kliebsiella 20
Wtórne zapalenie otrzewnej: Wynik procesu wewnątrzotrzewnowego Perforacja, choroba dróg żółciowych, niedokrwienie, infekcja narządu rodnego Terapia: chirurgiczna korekcja patologii + toaleta jamy brzusznej „BEST SOLUTION OF POLLUTION IS DILLUTION” 21
Antybiotykoterapia we wtórnym zapaleniu otrzewnej Cele: prewencja i leczenie SIRS przyczyna G- Ropni – przyczyna: anaeroby Leki pierwszego rzutu: II gen.cefalosporyn z aktywnością anaerobową: cefotetan ,cefoxitin Półsyntetyczne penicyliny z inhibitorami beta laktamaz 22
Antybiotykoterapia we wtórnym zapaleniu otrzewnej – ciężkie postacie + aminoglikozyd + metronidazol lub klindamycyna Obecność przeciwwskazań do aminoglikozydów: III gen cefalosporyn: ceftriaxone, ceftazidine 23
Antybiotykoterapia we wtórnym zapaleniu otrzewnej CZAS TERAPII 5-7 dni Wyjątkowe przypadki: do 14 dni 24
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej Przedłużona antybiotykoterapia szczególnie w obecności nieusuniętego źródła infekcji – oportunistyczna infekcja niepatogennymi w normalnych warunkach drobnoustrojami: Candida, Enterococcus, Staphylococcus Czasami posiewy jałowe – a proces zapalny w otrzewnej aktywny Zła prognoza 25
Badania Labolatoryjne Leukocytoza, ew CRP – potwierdzenie procesu zapalnego Prawidłowa leukocytoza nie wyklucza zapalenia HT podwyższenie – może świadczyć o deficycie plynu pozakomórkowego Płytki – wzrost – świadczy to o zapaleniu, spadek – ciężka posocznica 26
Badania labolatoryjne cd. Potas: obniżenie – świadczy o utracie np.. Wymioty, biegunka, deficyt płynów anuriawzrostu stężenia potasu Gazometria: alkaloza lub kwasica Badanie moczu: cechy infekcji – można użyć w diagnostyce różnicowej Aktywność amylazy wzrost: Ozt, Niedokrwienie jelita, perforowany wrzód trawienny, pęknięta torbiel jajnika, niewydolność nerek 27
Badania obrazowe: Rtg przeglądowe na stojąco: Powietrze pod przeponą Kamienie: nerki 85%, pęcherzyk żółciowy 20% Cechy niedrożności p.pok. Obecność zapalenia płuc! – ważne w różnicowaniu 28
Badania obrazowe Tomografia komputerowa: Pomocna w rozpoznaniu OZWR OZT Inne 29
Częste choroby o podobnym obrazie klinicznym Zapalenie płuc (dolne płaty) Zawał mięśnia sercowego Zapalenie wątroby Białaczka Radikulopatia – zespoły korzeniowe Choroby układu moczopłciowego: Zapalenie nerek, kolka nerkowa, prostaty, pęcherza , przydatków 30
Częste choroby o podobnym obrazie klinicznym Zatrucia: Ołów, produkty ropopochodne, farby, Krwiak powłok brzusznych Sportowcy po znacznym wysiłku Półpasiec Skręt jądra Zaburzenia metaboliczne: Mocznica Cukrzyca porfiria 31