Wstrząs

Wstrząs - definicja: załamanie przepływu tkankowego, którego następstwem jest niedotlenienie oraz niedostateczne dostarczanie substancji odżywczych i eliminacja produktów przemiany materii.

Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia !!! Niezależnie od przyczyny wymaga szybkiej pomocy.

We wstrząsie dochodzi do upośledzenia przepływu krwi przez ważne dla życia narządy: mózg serce płuca wątrobę nerki W tkankach występuje niedotlenienie.

początkowo niepokój, później apatia Wstrząs Wstrząs We wszystkich odmianach wstrząsu pewne objawy i wygląd pacjenta są podobne: początkowo niepokój, później apatia skóra blada i chłodna, później pokryta kroplami potu szybki oddech niskie ciśnienie tętnicze (skurczowe poniżej 80-90 mmHg), później ciśnienie nieoznaczalne tętno bardzo szybkie, później niewyczuwalne zmniejszona diureza (produkcja i wydalanie moczu)

uwalnianie ADRENALINY i NORADRENALINY Wstrząs Pomimo różnej etiologii, w obrazie wstrząsu można wyróżnić podobne etapy zaburzeń: I faza wstrząsu ↓ dopływu krwi ↓ procesów metabolicznych + ↓ RR uwalnianie ADRENALINY i NORADRENALINY obkurczenie łożyska tętniczego + ↑ HR normalizacja pojemności minutowej serca i RR kosztem zmniejszenia przepływu przez naczynia skórne i mięśnie

przemieszczenie krwi do narządów centralnych Wstrząs II faza wstrząsu przemieszczenie krwi do narządów centralnych wątroby, serca i mózgu (=centralizacja krążenia) zmniejszenie przepływu przez nerki, jelita i skórę ↓ RR stymulacja adrenergiczna ↓ przepływu krwi tachykardia, tachypnoe nerkowego wieńcowego mózgowego bladość, oziębienie, poty oliguria bóle niepokój anuria dławicowe lęk

niedokrwienie tkanek i zaburzenia metaboliczne Wstrząs III i IV faza wstrząsu III niedokrwienie tkanek i zaburzenia metaboliczne glikoliza beztlenowa spadek RR A, NA ↑ mleczanów, ↑ H + do ok. 70 mmHg kwasica metaboliczna ↑oporu obwodowego uszkodzenie komórek uwolnienie uwolnienie enzymów lizosomalnych enzymów trzustkowych uszkodzenie błony martwica agregacja toksyczne śluzowej przewodu kanalików płytek krwi uszkodzenie naczyń pokarmowego nerkowych płucnych toksemia niewydolność nerek DIC obrzęk płuc IV

najważniejsze ↓RR => ↑ Adrenaliny => ↑ HR centralizacja krążenia: ↓ przepływu krwi przez mniej ważne narządy (skórę etc) ↑ przepływu krwi przez mózg, serce

W zależności od przyczyny możemy wyróżnić kilka rodzajów wstrząsu: hipowolemiczny kardiogenny (pochodzenia sercowego) dystrybucyjny: neurogenny septyczny anafilaktyczny

Wstrząs hipowolemiczny

Wstrząs hipowolemiczny Spowodowany jest zmniejszeniem wypełnienia naczyń krwionośnych wskutek nagłego ubytku krwi całkowitej lub osocza z przestrzeni naczyniowej.

Wstrząs hipowolemiczny - przyczyny - krwotok - krwawiący wrzód żołądka - pęknięcie żylaków przełyku - uszkodzenie naczyń krwionośnych (urazy) - poporodowa atonia macicy - utrata osocza i innych płynów pozakomórkowych - oparzenia - zmiażdżenia tkanek utrata wody i elektrolitów - wymioty - biegunka - niedrożność jelit - nadmierna diureza (moczówka, cukrzyca)

Wstrząs hipowolemiczny W warunkach prawidłowych krew stanowi 7-8% masy ciała, czyli u osoby dorosłej jest 5-8 litrów krwi. Utrata 20% objętości krwi powoduje łagodny wstrząs wyrównany. Utrata 35% obj. krwi prowadzi do poważnego wstrząsu. Przy utracie 50% krwi krążącej często dochodzi do śmierci. Szczególnie groźna jest szybka utrata krwi nie pozwalająca na zadziałanie mechanizmów wyrównawczych.

Wstrząs hipowolemiczny Podatność na wstrząs zwiększają następujące czynniki: wiek – młodzież i osoby w podeszłym wieku źle znoszą ubytek krwi choroby przewlekłe znieczulenie – porażenie mięśni gładkich zmniejsza sprawność mechanizmów wyrównawczych - niewydolność nadnerczy – małe urazy powodują znaczny spadek RR

Wstrząs hipowolemiczny - etapy Wstrząs wyrównany W początkowym okresie nie ma spadku ciśnienia tętniczego dzięki kompensacyjnemu obkurczeniu naczyń krwionośnych. Stwierdza się natomiast bladość, ochłodzenie i zwilgotnienie skóry. Chory ma tachykardię, pragnienie i jest osłabiony. Występuje hipotonia ortostatyczna – zmiana pozycji ciała z leżącej na siedzącą lub stojącą powoduje omdlenie.

Wstrząs hipowolemiczny - etapy Wstrząs utrwalony Spadek ciśnienia tętniczego jest znaczny i niezależny od pozycji ciała. Chory skarży się na duszność, senność i może wpaść w śpiączkę. Ciśnienie i tętno stają się nieoznaczalne. Jeżeli nie podejmie się działań ratunkowych choremu grozi śmierć.

W = częstość tętna na minutę / skurczowe ciśnienie w mmHg Wstrząs Wskaźnik głębokości wstrząsu Wskaźnik wstrząsowy Allgowera W = częstość tętna na minutę / skurczowe ciśnienie w mmHg Dla osoby zdrowej wskaźnik wynosi ok. 0,5 W = 60 / 120 = 0,5 Wartości bliskie 1 świadczą o zagrożeniu W = 100 / 100 = 1,0 Wartości większe od 1odpowiadają wstrząsowi utrwalonemu W = 120 / 80 = 1,5

„wskaźnik wstrząsowy” = tętno RR skurczowe Norma – około 0,5 Zagrożenie wstrząsem – 0,5 –1 Wstrząs utrwalony – >1

usunąć przyczynę wstrząsu (powstrzymać krwotok) Postępowanie usunąć przyczynę wstrząsu (powstrzymać krwotok) wygodnie ułożyć chorego i unieść kończyny dolne zapewnić dostęp do żył => przetaczać dożylnie płyny (płyn Ringera, sól fizjologiczna, Dextran) zapewnić swobodny oddech, usunąć przeszkody oddechowe ogrzać chorego opanować ból i uspokoić monitorować tętno, RR, liczbę oddechów, diurezę, W szpitalu: oznaczyć grupę krwi, morfologię przetoczyć KKCz (po przeprowadzeniu próby krzyżowej) i osocze

Wstrząs Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny - przyczyny Spowodowany jest zmniejszeniem pojemności minutowej serca. - uszkodzenie serca - zawał serca - pęknięcie przegrody międzykomorowej - uszkodzenie strun ścięgnistych lub m. brodawkowatego zapalenie mięśnia sercowego - wirusowe - bakteryjne - reumatyczne zaburzenia rytmu serca - częstoskurcz napadowy - patologiczna bradykardia przeszkody mechaniczne - płyn w worku osierdziowym - zator tętnicy płucnej – ostre serce płucne

objawy Objawy ostrej niewydolności lewo-/ prawokomorowej

Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego jest istotne, gdyż Wstrząs kardiogenny Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego jest istotne, gdyż w przeciwieństwie do wstrząsu oligowolemicznego przeciwwskazane jest intensywne nawadnianie. Wstrząs sercopochodny jest na ogół normowolemiczny. Kryteria kliniczne: nagłe obniżenie skurczowego RR o ok. 30% (do 80 mmHg lub ↓) zmniejszenie amplitudy skurczowo – rozkurczowej tachykardia zimna wilgotna skóra, bladość i sinica zaburzenia świadomości zaburzenia metaboliczne (kwasica, hiperglikemia, ↑ mocznika i kreatyniny)

Wstrząs kardiogenny - postępowanie Chory powinien przebywać w OIOM (najlepiej w kardiologicznym) stałe monitorowanie RR i OCŻ monitorowanie częstości oddechu monitorowanie EKG diureza godzinowa kontrola gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej Leczenie: - farmakoterapia - zniesienie bólu, hipowolemii/ hiperwolemii - leki zwiększające siłę skurczu mięśnia sercowego - leki zmniejszające opór obwodowy przyczynowe - np. chirurgiczne usunięcie zatoru t. płucnej - kardiowersja elektryczna (w zaburzeniach rytmu) - kardiologia interwencyjna, kardiochirurgia

Wstrząs Wstrząs neurogenny

WSTRZĄS NEUROGENNY Brak stymulacji naczyń krwionośnych=> rozszerzenie naczyń=> ↓ RR, skóra ciepła i sucha Brak stymulacji serca=> ↓ HR

WSTRZĄS NEUROGENNY Nadnercza produkują katecholaminy Katecholaminy regulują RR przez wpływ na rytm serca i napięcie naczyń krwionośnych Utrata przewodzenia nerwowego do nadnerczy powoduje wstrząs neurogenny Niskie RR, tętno w normie lub wolniejsze, ciepła, różowa i sucha skóra

POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE NEUROGENNYM 100% tlen Pełne unieruchomienie kręgosłupa Jedna osoba odpowiedzialna za drogi oddechowe Ładuj i jedź, pozycja Trendelenburga Płyny i.v. w celu utrzymania skurczowego RR 90-100 mmHg (przy urazie głowy 110-120 mmHg)

Wywołany jest najczęściej przez drobnoustroje Gram-ujemne Wstrząs Wstrząs septyczny Wywołany jest najczęściej przez drobnoustroje Gram-ujemne Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris Klebsiella pneumoniae Rzadziej wywołują go bakterie Gram-dodatnie gronkowce paciorkowce pneumokoki

Może być wynikiem posocznicy lub toksemii. Wstrząs Wstrząs septyczny Może być wynikiem posocznicy lub toksemii. Posocznica – zakażenie ogólne z obecnością bakterii i ich toksyn w krwiobiegu Toksemia – krążenie we krwi toksyn bakteryjnych (jak w błonicy i tężcu) bez obecności w krwiobiegu bakterii Bakterie beztlenowe powodują wstrząs samym tylko działaniem toksyn.

Częstym punktem wyjścia jest zakażenie układu moczowego Wstrząs Wstrząs septyczny Częstym punktem wyjścia jest zakażenie układu moczowego i narządów jamy brzusznej lub zapalenie płuc. Występuje przede wszystkim u pacjentów, którzy wskutek zmniejszenia odporności stali się podatni na rozwój posocznicy. Są to chorzy z cukrzycą, marskością wątroby, chorobami nowotworowymi, po chemioterapii lub leczeni preparatami immunosupresyjnymi. Również podatni są chorzy po operacjach dróg moczowych, dróg żółciowych, przewodu pokarmowego

Wstrząs septyczny - objawy I faza – wstrząs hiperdynamiczny (ciepły) Podstawowym objawem jest wysoka gorączka. Cechą wstrząsu septycznego jest hipermetabolizm – następuje podwyższenie przemiany materii i przyspieszenie przepływu krwi. Stanowi to duże obciążenie dla układu krążenia i oddechowego. Zwiększenie przepływu krwi nie łączy się z lepszym utlenowaniem tkanek ponieważ krew płynie przez otwarte połączenia tętniczo- żylne. Wcześnie dochodzi do uszkodzenia nerek.

Wstrząs septyczny - objawy II faza – wstrząs hipodynamiczny (zimny) Uszkodzenie ścian naczyń i wzrost ich przepuszczalności powoduje hipowolemię. W okolicy gdzie rozwija się zakażenie duża ilość płynu przechodzi poza naczynia. Dochodzi do zagęszczenia krwi - ↑Ht (nawet do 60) Powoduje to wzrost oporów w krążeniu. Z tkankach dominuje glikoliza beztlenowa, co powoduje rozwój kwasicy mleczanowej.

WSTRZĄS SEPTYCZNY Toksyny bakteryjne powodują poszerzenie żył obwodowych Zwiększoną przepuszczalność włośniczek Toksyczne działanie na mięsień sercowy

Wstrząs septyczny - objawy Wstrząs septyczny podejrzewamy u chorego z ogniskiem zakażenia, gdy występują objawy nie wyjaśnione innymi przyczynami: spadek RR i wzrost HR > 100 zaburzenia psychiczne wysoka leukocytoza skaza krwotoczna niedrożność jelit

Wstrząs septyczny - powikłania zaburzenia krzepnięcia krwi – DIC niewydolność oddechowa – jest główną przyczyną śmierci we wstrząsie septycznym, występuje obrzęk i niedodma płuc niewydolność nerek – może wystąpić martwica cewek nerkowych niewydolność mięśnia sercowego – najczęściej lewokomorowa

Wstrząs septyczny - leczenie Leczenie przyczynowe Leczenie chirurgiczne – gdy punktem wyjścia jest ropień, ropowica, zgorzel jelita, wodonercze. Operację wykonuje się po przetoczeniu dużej ilości płynów, nawet u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Antybiotykoterapia – leki podawane dożylnie, początkowo o szerokim spektrum działania, następnie modyfikowana po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych. Leczenie objawowe Wspomaganie oddychania (tlen przez maskę lub rurkę dotchawiczą, respirator) Nawadnianie pacjenta Leki regulujące pracę serca i opór naczyniowy Leki przeciwwrzodowe – zapobiegają powstaniu wrzodów stresowych

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny W wyniku reakcji immunologicznej antygen – przeciwciało antygen – uczulona komórka uwalnia jest histamina, kininy i substancje histaminopodobne. Powodują one rozszerzenie naczyń krwionośnych i „wykrwawienie” się chorego do własnego łożyska naczyniowego. Ponadto wskutek wzrostu przepuszczalności ścian naczyń osocze przedostaje się do przestrzeni pozanaczyniowej. Rozwijające się objawy i następstwa są wynikiem oligowolemii.

Wstrząs anafilaktyczny - objawy uogólniony obrzęk ciała, wysypka zaburzenia oddychania, świst wydechowy, kaszel duszność lęk w ciężkich przypadkach następuje spadek RR, wzrost HR rozszerzenie źrenic nietrzymanie moczu drgawki utrata przytomności zgon

Wstrząs anafilaktyczny - zapobieganie Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić po podaniu surowic zwierzęcych lub pewnych środków farmakologicznych. Wykonywanie prób uczuleniowych na surowicę zwierzęcą lub inne leki które mogą powodować anafilaksję. Po podaniu surowicy należy kontrolować stan pacjenta co najmniej przez godzinę.

Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie utrzymanie drożności dróg oddechowych jeśli to konieczne – sztuczne oddychanie leki - Adrenalina - sterydy (prednizon, hydrokortyzon) - aminofilina - tlen - płyny - leki przeciwhistaminowe