Stany zagrożenia życia W-4 „Hipo- i hipertermia” lek. Tomasz Gutowski

HIPOTERMIA Wewnętrzna głęboka temperatura ciała <35 st. C Mierzona w przełyku, odbycie, błonie bębenkowej

Hipotermia Obniżenie głębokiej temperatury ciała poniżej 35°C Hipotermia pierwotna - wynikająca z działania zimna na organizm Hipotermia wtórna - rozwijająca się u osób z upośledzeniem termoregulacji

Utrata ciepła >> produkcja możliwe również w temp. >0 st. C - Dzieci starsi, niedożywieni wyniszczeni Długie przebywanie w jednej pozycji np. gdy utrata przytomności Oparzenia Stan po spożyciu alkoholu Długie przebywanie w jednej pozycji sprzyja utracie ciepła, bo mięśnie nie pracują. Oparzenia – utrata wody, nie ma osłony w postaci naskórka (skóry). Stan po spożyciu alkoholu – rozszerza naczynia krwionośne i ogranicza krążenie obwodowe.

Objawy hipotermii Łagodna 32-35 st. C Dreszcze, zwiększenie częstości serca, oddechów, skurcz naczyń krwionośnych, później zmęczenie, apatia, hipowolemia, zwiększenie diurezy, niewłasciwa ocena sytuacji Umiarkowana 28-32 st. C zmniejszenie częstości rytmu serca i oddechów, przedsionkowe zaburzenia rytmu serca, hipotensja, zaburzenia świadomości, poszerzenie źrenic, osłabienie odruchów, ustanie dreszczy, stopniowy zanik aktywności fizycznej ŁAGODNA – odruchowa tachykardia bo tracimy wodę przez zwiększony efekt diurezy UMIARKOWANA – ustają dreszcze (niedokrwienie mięśni), osłabienie odruchów ścięgnowych,

Ciężka < 28 st. C Śpiączka, bardzo wolny oddech prowadzący do bezdechu, asystolia lub komorowe zaburzenia rytmu serca, niereagujące źrenice, obrzęk płuc, skąpomocz lub bezmocz Krytyczna< 24 st.C Komorowe zaburzenia rytmu (najczęściej migotanie komór), skąpomocz/bezmocz – wynika z hipowolemii.

Hipotermia łagodna ( I°) 35-32°C Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie. Tachykardia. Skurcz naczyń krwionośnych. Zmniejszone pocenie się. Termogeneza drżeniowa. Zwiększona częstość oddechów. Wzmożona diureza.

Hipotermia umiarkowana ( II°) 32-28°C Pacjent splątany, senny. Brak termogenezy drżeniowej. Stopniowo postępujący spadek oporu obwodowego. Często obserwowane migotanie przedsionków. Stopniowo postępujące zwolnienie akcji serca i oddechu.

Hipotermia ciężka ( III°) 28-24°C Pacjent nieprzytomny, zwykle oddycha. Brak termogenezy drżeniowej. Rozszerzone naczynia obwodowe, niskie ciśnienie tętnicze krwi (wstrząs). Często obserwowane migotanie przedsionków z wolną akcją komór. Zwolnienie czynności bioelektrycznej mózgu.

Hipotermia krytyczna ( IV°) <24°C Zatrzymanie oddechu i krążenia Brak aktywności elektrycznej mózgu <20°C. Samoistnie występujące migotanie komór lub asystolia

Postępowanie Osoby, u której nie stwierdza się pewnych znamion śmierci (plamy opadowe), lub objawów na pewno śmiertelnych obrażeń nie uznawaj za zmarłą bez próby ogrzania do temperatury 35 st. C Przy temperaturze 27 st. C chory na pierwszy rzut oka wydaje się być zmarły, ale można go odratować!! Heparyna-przeciwkrzepliwie. Podgrzane płyny: -osoby przytomne – słodkie do picia -nieprzytomne – podgrzane dożylnie Włożyć do ciepłej wody, o temperaturze tej samej lub o 1o wyższej. Dopóki nie ogrzejemy osoby do temp. 350C nie możemy stwierdzić zgonu jeśli nie ma objawów charakterystycznych (dekapitacja, stężenie pośmiertne, plamy opadowe).

Postępowanie na miejscu zdarzenia Stosuj ogrzewanie bierne Chroń przed wyziębieniem Okryj metalizowaną folią srebrną stroną do ciała ( ogranicza ruch powietrza i parowanie)

Postępowanie w domu Zapewnij suche i ciepłe ubranie Przytomnym podaj do picia ciepłe napoje Nie podawaj alkoholu: rozszerza naczynia krwionośne i zwiększa utratę ciepła

Postępowanie w karetce / szpitalu Rozpocznij ogrzewanie bierne Potwierdź hipotermię ( temp+ objawy) - Rozpocznij ogrzewanie czynne:

Zewnętrzne- okryj pacjenta ciepłym kocem lub specjalną kołdrą wypełnioną ciepłym powietrzem, termofory pod pachy i na pachwiny stosuj ostrożnie ( ryzyko oparzenia) skutkiem niepożądanym jest rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry i paradoksalna hipotermia, hipotensja Wewnętrzne- w umiarkowanej hipotermii wlew płynów o temp. 42-44 st. C oraz ogrzanie i nawilżenie mieszaniny bogatej w tlen do oddychania. W głębokiej hipotermii- płukanie ciepłymi płynami jam ciała- otrzewnej, ogrzewanie krwi w krążeniu pozaustrojowym

Postępowanie z pacjentem w hipotermii Sprawdzaj oddech i puls przez 30 - 45 sek. Ściągnij wilgotne ubranie. Chroń przed utratą ciepła. Ułóż w pozycji horyzontalnej. Unikaj gwałtownych ruchów. Monitoruj EKG, temperatura wnętrza ciała. EKG daje nam możliwość przewidzenia problemów z prawidłową akcją serca: migotanie komór, asystolia.

Postępowanie w zatrzymaniu krążenia Rozpocznij resuscytację. Określ mechanizm zatrzymania krążenia. Jeżeli migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna defibryluj. Intubacja. Wentyluj ciepłym, wilgotnym tlenem. Uzyskaj dostęp dożylny. Podawaj ciepłe płyny. Sprawdź temperaturę wnętrza ciała.

Postępuj zależnie od oznaczonej temperatury wnętrza ciała Temperatura < 28°C (Hipotermia III ° i IV °) Prowadź resuscytację. Nie podawaj leków. Nie defibryluj. Ogrzewaj pacjenta. Transportuj do szpitala. Temperatura > 28°C (Hipotermia I ° i II °) Prowadź resuscytację. Podawaj leki, defibryluj zgodnie ze standardem ALS (dłuższe przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami leków).

Odmrożenie

Odmrożenie Jest to zamarznięcie płynu w tkankach. Skutkuje rozsadzeniem tkanek- zniszczeniem komórek Uwolnienie mediatorów reakcji zapalnej Dochodzi do obrzęku i nasilenia niedokrwienia Martwica tkanek amputacja Mediatorzy reakcji zapalnej – komórki które uszkadzają odmrożone tkanki

Ustanie piekącego bólu, zblednięcie odmrożonych tkanek OBJAWY Najbardziej narażone są obwodowe części kończyn, małżowiny uszne, nos Odmrożeniom sprzyja miejscowy ucisk- ciasne obuwie Ustanie piekącego bólu, zblednięcie odmrożonych tkanek ODMROŻENIE Objawy najczęściej na częściach dystalnych z najmniejszą masą mięśniową – nie ma drżenia miejscowego.

Postępowanie poza szpitalem Chroń przed dalszą utratą ciepła i możliwie szybko umieść poszkodowanego w ciepłym pomieszczeniu. Nie rozcieraj ani nie msuj miejsc odmrożonych , gdyż zwieksza to obszar zniszczenia tkanek i nasila reakcję zapalną. Postępowaniem z wyboru jest kąpiel w ciepłej wodzie , co zwykle jest bolesne i może wymagać podawania leków przeciwbólowych( ostrożnie- ryzyko oparzeń)

Postępowanie w szpitalu 1. jeśli nie ogrzano odmrożonej części ciała- zastosuj ciepłą kąpiel 2. podawaj leki p/bólowe- NLPZ ibuprofen 400 mg 3x dz. 3.Zapobiegaj miejscowemu zakażeniu – stosuj na miejsce odmrożone zewnętrznie antybiotyk, np. Neomycynę w aerozolu 4.Uważaj, aby nie dochodziło do miejscowego ucisku na odmrożony obszar 5.Martwica zakażona- skieryj do amputacji w trybie pilnym 6.Amputację planowaną odrocz aż martwica będzie sucha wyraźnie odgraniczona. Amputacja – jeśli rana jest sucha, to natychmiast całą martwą tkankę, jeśli rana jest mokra – najpierw trzeba wysuszyć.

Hipertermia Jest to podwyższona wewnętrzna temperatura ciała (głęboka) >40 st. C Wskutek zwiększonego wytwarzania lub upośledzenia utraty ciepła bez przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom

W gorączce ośrodek termoregulacji ulega przestawieniu i temperatura ciała podnosi się.

Najczęstsza postać 1. Hipertermia spowodowana podwyższoną temperaturą otoczenia lub niemożliwością wyeliminowania nadmiaru ciepła wytworzonego pracą mięśni Kurcze cieplne, osłabienie cieplne, udar cieplny

Postać 1. klasyczna Długotrwale podwyższona temp. Powietrza >35 st. C zwłaszcza u małych dzieci, ludzi starszych, z niewydolnością serca, stosujących leki przeciwcholinergiczne, diuretyki lub b- blokery

2. hipertermia wysiłkowa, po bardzo dużym wysiłku fizycznym, zwłaszcza przy ciepłej wilgotnej pogodzie, bez właściwego uzupełniania płynów

Następnie ból i zawroty głowy, nudności i uczucie zmęczenia Objawy Przy dużym wysiłku, przy wysokiej temperaturze otoczenia i obfitym poceniu się mogą wystąpić bolesne kurcze mięśni brzucha lub kończyn Kurcze cieplne Następnie ból i zawroty głowy, nudności i uczucie zmęczenia

U osób nie wykonujących wysiłku fizycznego, a przebywających w podwyższonej temperaturze Uczucie zmęczenia osłabienie cieplne Nudności wymioty ból mięśni i głowy, zmiany nastroju

Tachykardia Hipotensja Skóra blada, chłodna, spocona Skóra w udarze cieplnym jest czerwona i gorąca Suchość skóry objaw niecharakterystyczny- częściej sucha w postaci klasycznej

Udar cieplny Stanowi poważne zagrożenie życia, może wystąpić nagle, niemal bez objawów ostrzegawczych U osób narażonych na działanie gorąca rozpoznawaj go w każdym przypadku podwyższenia temperatury >40 st.C z równoczesnym występowaniem jakichkolwiek dysfunkcji OUN

Zmiany w tkankach Znaczne podwyższenie temperatury ciała prowadzi do uszkodzenia błon komórkowych Obumierania komórek Systemowej reakcji zapalnej Niewydolności wielonarządowej i śmierci

Inne przyczyny Hipertermii Odwodnienie- zwężenie naczyń i zmniejszenie wytwarzania potu upośledza utratę ciepła Alkoholowy zespół abstynencyjny Niepożądane reakcje na leki( anestetyki) Zatrucia substancjami: Salicylany, lit, TLPD Uszkodzenie podwzgórza najczęściej wskutek incydentów naczyniowych Ciężka hipertermia: nadczynność tarczycy, pheochromocytoma

Niedoczynność nadnerczy, hipoglikemia , nadczynność przytarczyc łagodne podwyższenie temperatury ciała.

Postępowanie na miejscu zdarzenia Kurcze cieplne Zwykle wystarcza wstrzymanie wysiłku Pobyt w chłodniejszym miejscu Doustne podawanie płynów Osłabienie cieplne Zmniejsz narażenie na ciepło, połóż pacjenta w zacienieniu, podawaj płyny do picia- nie zmrożone- paradoksalny skurcz naczyń Obserwuj

Postępowanie w udarze cieplnym Działaj szybko i energicznie!! Postępuj zgodnie z ABCD , wezwij pomoc Przenieś pacjenta w chłodne miejsce i zdejmij nadmiar odzieży Rozpocznij intensywne chłodzenie Skrapiaj obficie letnią wodą Energicznie wachluj W razie konieczności utrzymaj drożność dróg oddechowych Załóż kaniulę o ile to możliwe

Postępowanie w karetce i szpitalu Zabezpiecz drożność dróg oddechowych i dostęp i.v. Połóż woreczki z wodą i lodem na pachwiny i pod pachy Chłodzące kołdry, krążenie pozaustrojowe-przyrządowe obniżanie temperatury Dążymy do 38 st. C Nie stosuje się kąpieli wodnych ze względu na paradoksalne obkurczenie naczyń i utratę ciepła

Kontynuuj intensywne chłodzenie Nawadniaj ( płyny temp. Pokojowej) 0,9 % NaCl i 5% glukoza 1:1 Odwodnienie w hieprtermii różni się od odwodnienia z p. pok. tym, że dotyczy nie tylko przestrzeni pozakomórkowej , ale też wewnątrzkomórkowej

Drgawki- diazepam (Relanium 10 mg)- u dzieci specjalne dawkowanie- maks. 5 mg albo midazolam W hipertermii nie spowodowanej wysoką temperaturą otoczenia stosuj ww leczenie + leczenie przyczynowe

Hipertermi złosliwej- dantrolen Złośliwy zespół neuroleptyczny- dantrolen lub bromokryptyna NLPZ, Paracetamol są nieskuteczne przy podwyższonej temperaturze ciała niespowodowanej gorączką