Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowania Dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Akademii Medycznej w Białymstoku

Compliance ≠ adherence COMPLIANCE: zgoda i akceptacja terapii przez pacjenta. W połowie lat 90-tych w literaturze anglo-amerykańskiej zaczęto używać słowa ADHERENCE: podejmowanie przedsięwzięć wypracowanych wspólnie przez lekarza i pacjenta - oznacza także, iż nie tylko pacjent jest odpowiedzialny za niepowodzenie terapii. Hoffmann C. HAART 2003.

Niewłaściwe przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów chorych na choroby przewlekłe: skala problemu w krajach rozwiniętych około 50% pacjentów wymagających przewlekłego przyjmowania leków robi to właściwie, znacznie mniej w krajach rozwijających się, wpływ niewłaściwego przestrzegania zaleceń związanych z przyjmowaniem leków na skuteczność systemów służby zdrowia rośnie wraz ze wzrostem częstości zachorowań na choroby przewlekłe na świecie. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

Doświadczenia ostatnich 40 lat Pacjentów należy wspierać, a nie obwiniać,  ciągle istnieje tendencja do skupiania się na czynnikach związanych z pacjentem i uznawaniem ich za przyczyny problemów z adherence i niedostrzeganie, lekceważenie czynników związanych z lekarzem leczącym i systemem służby zdrowia, Konsekwencjami niedostatecznego stosowania się do zaleceń związanych z długotrwałymi terapiami są złe wyniki leczenia i wzrost kosztów opieki zdrowotnej, Poprawa adherence zwiększa także bezpieczeństwo pacjenta, Poprawa adherence może być najlepszą inwestycją w skuteczne leczenie chorób przewlekłych, System opieki zdrowotnej musi ewoluować w stronę nowych wyzwań, Konieczne jest multidyscyplinarne podejście do problemu adherence. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

The five dimenions of adherence Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

Pacjent a adherence Nie do końca wiadomo w jaki sposób wpływają na adherence: wiedza i przekonanie pacjenta o własnej chorobie, wiara w zdolność do zaangażowania się w zachowania związane z terapią choroby, oczekiwania związane z przebiegiem leczenia i konsekwencjami złej adherence. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

powodował wiele objawów ubocznych: Retrovir (zydowudyna, AZT): pierwsze badania u ludzi – 1985; pierwsze badania kliniczne – 1986, rejestracja FDA – 1987. stosowano w dawce 250mg co 4 godziny – 1500mg/dobę (obecna dawka jest 3 x mniejsza). powodował wiele objawów ubocznych: nudności, bóle mięśniowe, bezsenność, silne bóle głowy, obniżenie stężenia hemoglobiny wymagające przetaczania krwinek czerwonych u 21% pacjentów.

Odsetek przyjmowanych właściwie dawek leków a nieskuteczność wirusologiczna Paterson i wsp., Ann Intern Med. 2000:33:865-72. Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17.

Poczucie, iż leczenie jest konieczne wynika zwykle: z odczucia dokuczliwych objawów choroby. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

ale przecież pacjent nie czuje, że liczba CD4 spadła! Pacjenci zakażeni HIV zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w krajach rozwiniętych powinni rozpocząć leczenie przed wystąpieniem objawów związanych z zakażeniem HIV, przy liczbie komórek CD4 między 350 a 200/μl, by nie dopuścić do pojawienia się tych objawów. ale przecież pacjent nie czuje, że liczba CD4 spadła!

Dlaczego pacjenci boją się rozpoczęcia ART? Przeraża świadomość, iż raz rozpoczęte leczenie będzie musiało być kontynuowane do końca życia. Pacjenci rozpoczynający leczenie w stadium bezobjawowym boją się, iż przyjmowanie leków przypominać będzie za każdym razem o zakażeniu, o czym wcześniej udawało im się już nie myśleć bez przerwy. Przeraża świadomość występowania działań ubocznych leków, szczególnie tych, które zmieniają wygląd zewnętrzny.

znana większości lekarzy „lekarz powiedział mi, że powinnam zacząć przyjmować leki, OK. Przecież wie lepiej. Jest mądry, mam do niego zaufanie, więc zaczęłam łykać, pierwszy dzień – w porządku, więc nie będzie źle, ale od drugiego dnia jest mi niedobrze, nie mogę pracować, bo nie nadążam z obracaniem się w ubikacji – wymiotuję, mam biegunkę, w przerwie patrzę na siebie w lustrze – wyglądam nieźle – jeśli to możliwe, żeby dziewczyna się sobie podobała – nic się we mnie nie zmieniło – dlaczego muszę łykać te potworne leki ????”

37% - zdecydowanie pewnych, że leki poprawią ich stan zdrowia. Przekonania pacjentów uczestniczących w badaniach ACTG, dotyczące terapii ARV 56% - zdecydowanie pewnych swojej zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami, 48% - zdecydowanie pewnych że niestosowanie się do zaleceń powoduje oporność na leki, 37% - zdecydowanie pewnych, że leki poprawią ich stan zdrowia. Reynolds i wsp., AIDS Behav 2004.

Decyzja o rozpoczęciu leczenia ARV jest jedną z najważniejszych w życiu pacjenta – raz rozpoczęte leczenie nie może zostać przerwane.

Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie: na czym polega choroba, jaki jest jej przebieg i rokowanie bez leczenia ? dlaczego terapia powinna być rozpoczęta właśnie teraz ? jakie są wady i zalety takiej decyzji ? dlaczego proponowane są takie, a nie inne leki?

Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie: jakie działania uboczne, wczesne i późne, mogą się wiązać z zastosowanymi lekami ? jak można zmniejszyć lub zapobiec wystąpieniu niektórych działań ubocznych, jak radzić sobie z niepożądanymi objawami przyjmowanych leków ? jakie są kliniczne i laboratoryjne dowody skuteczności stosowanego leczenia ?

Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie: jak działają leki, dlaczego tak ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków na czczo, czy w ściśle określonych odstępach czasu ?

Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia ARV Pacjent powinien wiedzieć, iż pierwszy zastosowany zestaw leków ma największe szanse na długotrwałą supresję replikacji HIV: pierwszy strzał jest zawsze najcelniejszy !

Co najbardziej przeszkadza w przyjmowaniu leków. Bertholon i wsp Co najbardziej przeszkadza w przyjmowaniu leków? Bertholon i wsp. The patient’s perspective of life with antiretroviral treatment. AIDS Read 1999;9:462-9.

Sposoby pomiaru „adherence”: Własna ocena pacjenta (patient self-report) Ocena lekarza Liczenie tabletek, które pacjentowi pozostały Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak MEMS (Medication Event Monitoring System) Wyniki badań laboratoryjnych – wiremia, liczba komórek CD4 Monitorowanie stężeń leków Jak dotąd nie ma „złotego standardu”

Własna ocena pacjenta (patient self-report) Pacjent nie zapytany zwykle nie powie o trudnościach z przyjmowaniem leków. Ważny jest sposób zadawania pytań. Na pytanie „czy przyjmuje Pan/i leki zgodnie z zaleceniami” odpowiedź prawie zawsze będzie brzmiała „Tak”. Mimo wszystkich ograniczeń – najtańszy i najprostszy sposób oceny.

Ocena lekarza Wśród 51% badanych ocenianych przez lekarza jako przyjmujący mniej, niż 80% dawek leków we właściwy sposób: 21% przyjmowało właściwie ponad 95% dawek, 80% ponad 80%, co wykazano przy użyciu MEMS (Paterson i wsp., 2000). Lekarze często przeceniają lub niedoceniają stosowania się do zaleceń swoich pacjentów.

Liczenie tabletek, które pacjentowi pozostały Wielu pacjentów ocenia negatywnie taki sposób traktowania, co może pogorszyć relacje lekarz – pacjent.

Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak MEMS (Medication Event Monitoring System) kosztowne, otwarcie pojemnika nie jest równoznaczne z połknięciem tabletki, utrudnia korzystanie z pojemników na wszystkie leki, które pacjent powinien przyjąć w ciągu dnia (tygodnia).

Monitorowanie stężeń leków antyretrowirusowych nie dla wszystkich leków dostępne. wyniki mówią tylko o tym, jak pacjent przyjmował leki w ciągu ostatnich 24 godzin.

Wskaźniki laboratoryjne: poziom wiremii, liczba komórek CD4 poziom wiremii nie zawsze jest wskaźnikiem właściwego przestrzegania zaleceń terapeutycznych: u 19% pacjentów niezwykle skrupulatnie przestrzegających zaleceń stwierdza się wykrywalną wiremię (w/g. Walsh, 1999). u osób z wiremią < 400 kopii RNA HIV/ml „adherence” mierzona MEMS wahała się od 33% do 100% (według: Miller, 2000). przejściowy wzrost wiremii do 1000 kopii RNA HIV/ml u pacjentów, u których wcześniej obniżono ją do < 40 kopii/ml, tak zwane „blips”, nie ma żadnego związku ze zmniejszeniem dokładności przyjmowania przez nich leków (Miller i wsp., 2004).

Stężenie bilirubiny jako marker adherence schematów zawierających atazanawir w badaniach retrospektywnych 134 pacjentów wykazano, iż wzrost stężenia bilirubiny o więcej, niż 0,4 mg% właściwie klasyfikuje 81% pacjentów do grupy właściwie odpowiadających na leczenie. czułość wskaźnika – 87%, swoistość – 63%. Petersen K i wsp., AIDS 2005;19:1700-2.

Czy można przewidzieć zakres stosowania się pacjenta do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków ARV? Wielokrotnie wykazywano, iż niemożliwa jest ocena, który pacjent będzie, a który nie będzie stosował się do zaleceń. Wiele jest jednak uprzedzeń (wykształcenie, przyjmowanie środków odurzających w przeszłości lub obecnie, status ekonomiczny, etc.).

Przyjmowanie narkotyków a doskonała „adherence” Martini i wsp., Eur J Epidemiol, 2004.

Od czego zależy stosowanie się pacjentów do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków ARV? Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV, Doświadczenie lekarza, Relacje lekarz – pacjent, Liczba przepisanych tabletek, ewentualne restrykcje pokarmowe, Działania uboczne leków: Wczesne, Późne.

Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV. Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien uzyskać podstawowe informacje dotyczące zakażenia HIV: jakie są drogi zakażenia HIV, jak namnaża się HIV i jak powoduje osłabienie układu immunologicznego, jak stopień immunosupresji przekłada się na poziom wiremii i liczbę komórek CD4, jak terapia antyterowirusowa wpływa na poziom wiremii i liczbę komórek CD4, jakie są najważniejsze badania laboratoryjne wykonywane w przebiegu zakażenia HV i co znaczą ich wyniki, dlaczego konieczne jest powtarzanie badań laboratoryjnych i jak często powinny być wykonywane, jakie znaczenie ma 100% stosowanie się do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków. Reiter i wsp., 2000.

Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV. Przedyskutowanie z pacjentem proponowanych leków, przy uwzględnieniu: jego trybu życia (praca zawodowa, konieczność częstych wyjazdów, etc.), warunków życiowych, przebytych wcześniej chorób, leków przyjmowanych z innych powodów.

Przeszkody we właściwym stosowaniu się pacjenta do zaleceń związanych z ARV długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza. trudne do dostosowania się godziny funkcjonowania poradni. nieprzyjazny personel. znaczne koszty podróży. przekazywanie informacji o wynikach badań (wiremia, CD4) ze znacznym opóźnieniem. S. Mannheimer, 2001

Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (1) wiek – zbyt młody lub zbyt zaawansowany samotność nieuporządkowana sytuacja życiowa nieregularny czas pracy Hinkin i wsp., AIDS 2004;18 (Suppl 1):S19-25

Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (2) Lekarz Niedostateczne wyjaśnienie podejmowanych decyzji Utrudnienia w komunikacji lekarz - pacjent Brak dostatecznego wyjaśnienia / udokumentowania: jak? z czym? kiedy Wielu lekarzy leczących równocześnie ( w tym uzdrawiacze) Często zmieniający się lekarze

Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (3) Leki Duża częstość przyjmowania leków, więcej niż 2 x dziennie Duża liczba różnych leków (więcej, niż 3 !) Niedostateczne przygotowanie pacjenta na możliwość wystąpienia objawów ubocznych Objawy choroby podobne do objawów ubocznych Podobny wygląd różnych leków

                                                                                  Sposoby pomocy pacjentom w przestrzeganiu zaleceń związanych z przyjmowaniem leków . Znalezienie wygodnego pojemnika na leki: na co dzień, na wyjazdy, do użycia w pracy, Opracowanie sposobów przypominania o przyjęciu leków, Wyjaśnienie, co zrobić, jeśli zapomni się o przyjęciu leku. PROBLEM !!!

Pudełka na leki                                                                                                                                                                                

MULTIPLE VIBRATION ALARM WATCH IMPROVES COMPLIANCE!

Od czego zależy „adherence” Dobra „adherence” częściej u pacjentów: >40 rż., dobrze wykształconych. Słaba „adherence” częściej u pacjentów: nie mających stabilnych domów, przyjmujących ponad 14 tabletek dziennie (lub więcej), mających niski status materialny, mających poczucie słabej opieki medycznej. Carballo i wsp., Qual Life Res 2004. 38% pacjentów bezdomnych lub mających trudne warunki mieszkaniowe wykazywało > 90% adherence. Bangsberger i wsp., AIDS 2000;14:357-66.

Adherence nie jest zjawiskiem stałym Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17. Howard AA i wsp., AIDS 2002;16:2175-82. Manheimer S i wsp., Clin Infect Dis 2002;34:1115-21.

Kiedy adherence jest najważniejsza. Carrieri MP i wsp Kiedy adherence jest najważniejsza? Carrieri MP i wsp., APROCO study group. Impact of early versus late adherence to HAART on immuno-virological response: a 3-year follow-up study. Antiviral Therapy 2003;8:585-94. w czasie pierwszych miesięcy terapii – dla zapewnienia długotrwałej jej skuteczności - zarówno wirusologicznej, jak i immunologicznej, późniejsze umiarkowane wahania mają mniej negatywny wpływ. ! Umiarkowana adherence – 80 – 99,% przyjmowanych właściwie dawek, Brak adherence - < 80%.

Po 5 latach prawdopodobieństwo zgonu lub wystąpienia AIDS – 10% i 16%: Badania 1281 pacjentów, którzy rozpoczęli HAART z IP w latach 1997 - 99 Po 5 latach prawdopodobieństwo zgonu lub wystąpienia AIDS – 10% i 16%: w 35% przypadków przyczyny nie związane z HIV lub HAART, największe ryzyko śmierci – pacjenci, którzy rozpoczęli terapię z liczbą CD4 < 50/μl. Le Moing V et al. Morbidity during five years following initiation of protease inhibitor therapy in HIV-infected patients. 45th ICAAC abstract H-515, New Orleans, 2005.

Dr. Kary Mullis, Biochemist, 1993 Nobel Prize for Chemistry. "If there is evidence that HIV causes AIDS, there should be scientific documents which either singly or collectively demonstrate that fact, at least with a high probability. There is no such document." Dr. Kary Mullis, Biochemist, 1993 Nobel Prize for Chemistry.

„Adherence” – przegląd badań z ostatnich 50 lat Najlepsza: HIV, zapalenie stawów, choroby przewodu pokarmowego, nowotwory. Najsłabsza: choroby płuc, cukrzyca. DiMatteo MR. Med Care 2004.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Każdy pacjent powinien dostać plan leczenia na piśmie (czytelnie napisany!), + numer telefonu, pod który może się zgłaszać z pytaniami, problemami…

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Pacjent powinien mieć poczucie, że leki nie zostały wybrane dowolnie, lecz dopasowane do jego konkretnych potrzeb.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Pacjent i lekarz powinni być zgodni co do planu terapii. Wszelkie pytania i wątpliwości powinny być od razu wyjaśnione, przedyskutowane.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Ważnym jest uświadomienie pacjentowi, że może się zgłosić zawsze, jeśli pojawią się jakieś problemy związane z terapią. Lepiej omówić je i wyjaśnić wspólnie, niż zostawiać pacjenta samego z kłopotami, z którymi sobie nie radzi.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Pacjent powinien wiedzieć, że w żadnym wypadku nie może odstawiać któregoś z zalecanych leków.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Wystawiane recepty, wydawane leki powinny być odnotowywane, by lekarz mógł przynajmniej z grubsza kontrolować właściwość ich przyjmowania.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Nowa terapia lub jakakolwiek jej zmiana wymaga czasu dla wyjaśnienia powodów, dla których została ona dokonana, czego nie można robić w biegu. Na każde pytanie pacjent powinien uzyskać odpowiedź.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Pacjent powinien wiedzieć, w ogólnych zarysach, dlaczego stosowanie się do zaleceń jest takie ważne. Celowym jest powtarzanie takich rozmów, nie tylko przy rozpoczynaniu lub zmianie terapii, ale także podczas rutynowych wizyt.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Pacjent powinien dowiedzieć się od lekarza z jakimi objawami ubocznymi może mieć do czynienia i co może zrobić, jeśli się pojawią.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Warto wykorzystywać lub proponować pacjentowi udział w grupach wsparcia.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Zwłaszcza na początku terapii, kiedy poziom wiremii spada, a liczba CD4 rośnie, powinno się informować pacjenta o jej skuteczności, ale informowanie pacjenta o przebiegu leczenia jest równie ważne później.

Zasady mające na celu poprawę „adherence” Hoffmann, HIV Medicine, 2004. Leczenie depresji !!!

dyskusja Materiały edukacyjne dot. terapii ARV dla pacjentów (KC d/s AIDS) Stworzenie mozliwości spotkań pacjentów z wzajemną wyminą doświadczeń Konieczność uświadomienia, ze skuteczność leczenia nie warunkuje braku zakaźnośći

dyskusja rzetelna informacja dla pacjenta i PARTNERA