Rehabilitacja pacjentów w stanie wegetatywnym Magdalena Mackiewicz-Milewska Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK.

Slides:



Advertisements
Podobne prezentacje
Kinezyterapia w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów
Advertisements

Bezpieczeństwo w ruchu drogowym
Opracowanie: mgr Izabella Wojciechowska
Śpiączka i stan wegetatywny
Monitorowanie chorego w czasie i po znieczuleniu regionalnym.
NEURALGIA NERWU TRÓJDZIELNEGO
KRYSTYNA KSIĘŻOPOLSKA-ORŁOWSKA Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej
Zaburzenia rytmu serca
Dr hab. med. Anna Piekarska Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
Osoby niepełnosprawne fizycznie
Metoda PNF (Kabat - Kaisera)
Ćwiczenia kinezyterapii miejscowej 1) Ćwiczenia bierne 2) Ćwiczenia czynno-bierne 3) Ćwiczenia samowspomagane 4) Ćwiczenia czynne w odciążeniu 5) Ćwiczenia.
NeuroDevelopmental Treatment
Metoda kierowanego nauczania
GIBKOŚĆ.
Fizykoterapia w Młodzieńczym Reumatoidalnym Zapaleniu Stawów
Leczenie fizykalne dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową mgr Elżbieta Laskowska Klinika Rehabilitacji Dziecięcej UDSK.
Rehabilitacja dzieci z chorobą Perthesa
KLINIKA ORTOPEDII DZIECIĘCEJ PAM
ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE NARZĄDU ŻUCIA
Miejsce psychoedukacji w systemie leczenia schizofrenii
Wstrząs- zasady postępowania przeciwwstrząsowego
Zespół bólowy kręgosłupa- leczenie według metody Brunkow.
Stany zagrożenia życia W- 9 „Nagłe zagrożenia ze strony układu nerwowego” lek. Tomasz Gutowski.
RESUSCYTACJA NOWORODKA
KANONY DOGOTERAPII.
Cukrzyca Grupa chorób charakteryzująca się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynikającą z defektu produkcji lub działania insuliny wydzielanej.
Uszkodzenia narządu ruchu
Centralny Układ Sterowania funkcji lokomocyjnych
Ireneusz Hałas, Tomasz Senderek, Lucyna Krupa
Rehabilitacja dzieci spastycznych z mózgowym porażeniem dziecięcym – stan rozwiązań systemowych w zakresie opieki medycznej nad dzieckiem z MPD Alicja.
Rehabilitacja w zapaleniu wielomięśniowym i skórno – mięśniowym
PIERWSZA POMOC PRZEDMEDYCZNA
Bożena Garstka Magdalena Ruszczyk Piotr Kazana
WSTRZĄS POURAZOWY.
TRÓJTOROWOŚĆ METOD WYRÓWNYWANIA ODCHYLEŃ
Fundacja Aktywnej Rehabilitacji Aleksandra Jaźwińska
im. Marcelego Nenckiego
Serce i rozum, czyli kilka słów o masażu „Shantala”
Urazy spowodowane prądem elektrycznym
Prognoza obciążeń fizycznych pracownika na przykładzie księgowej
Dzieciństwo jest snem rozumu
TRAUMA IN THE ELDERLY 1 URAZY U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM.
Wstrząs Wstrząs jest to zespół zaburzeń ogólnoustrojowych powstałych z niedotlenienia tkanek ważnych dla życia narządów wskutek niedostatecznego przepływu.
Profilaktyka wad postawy dla Każdego
WCZESNE WSPOMAGANIE ROZWOJU DZIECKA METODA NDT – BOBATH
PRZEJMIJ KONTROLĘ NAD SPASTYKĄ
ADHESIVE CAPSULITIS.
RUCH TO ZDROWIE.
MIĘŚNIE SZKIELETOWE CZŁOWIEKA
CHORY NIEPRZYTOMNY NIEPRZYTOMNOŚĆ:
Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej /ZCPP/
Zaburzenia rytmu serca
Podstawy dawstwa narządów
Wariacje metody Coxa w przepuklinach kręgosłupa lędźwiowego
Ergonomia pracy przy komputerze.
Rola rehabilitacji w leczeniu dzieci z FASD.
Ćwiczenia kończyny górnej z wykorzystaniem biofeedbacku SYSTEM PABLO
CHOROBY „NASZEGO WIEKU”
Pierwsza pomoc przy utracie przytomności
Skutki nieprawidłowej długotrwałej pracy z komputerem.
WPŁYW ODRUCHÓW PIERWOTNYCH NA ROZWÓJ RUCHOWY MAŁEGO DZIECKA
WPŁYW ODRUCHÓW PIERWOTNYCH NA ROZWÓJ RUCHOWY MAŁEGO DZIECKA
Terapia Mięśniowo Powięziowa
REHABILITACJA OSÓB PO UDARZE
DR BEST RADZI: PRZYGOTOWANIA DO SEZONU NARCIARSKIEGO 2018.
Ptoza Inż. Piotr Michałowski 2018.
DLACZEGO RUCH JEST TAK WAŻNY DLA NASZEGO ZDROWIA ?
Dr hab. med. Anna Piekarska Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
Zapis prezentacji:

Rehabilitacja pacjentów w stanie wegetatywnym Magdalena Mackiewicz-Milewska Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK

Stan wegetatywny - definicja Synonimy stan apaliczny, coma vigile, persistent, permanent vegetative state. Jest stanem zaburzonej świadomości, powstającym najczęściej po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym, niedotlenieniu mózgu w przebiegu nzk, utonięcia, zadzierzgnięcia itp. Dochodzi do rozległego uszkodzenia kory mózgu, struktur podkorowych, i międzymózgowia. Wystarczające funkcjonowanie pnia mózgu i podwzgórza w celu utrzymania funkcji życiowych. Klinicznie; chory jest w stanie czuwania, spontanicznie otwiera oczy, jest w stanie fiksować wzrok, nie wykonuje zupełnie lub prawie zupełnie ruchów spontanicznych, wzmożone napięcie mięśniowe odruchy prymitywne jak: ruch żucia, ziewania, Marco Mumenthaler ( Neurologia 1998), W.Kozubski i P. Liberski ( Neurologia 2006),

cd. brak możliwości wyrażenia uczuć, brak ewidentnych cech rozumienia mowy przerywany stan czuwania, zachowany rytm snu i czuwania brak kontroli przy oddawaniu moczu i stolca brak cech świadomości własnej i otoczenia brak możliwości kontaktowania się z otoczenie, brak cech powtarzalnych, celowych odpowiedzi na bodźce słuchowe, wzrokowe i dotykowe wystarczająco zachowane funkcje podwzgórza i pnia mózgu zapewniające utrzymanie funkcji życiowych przy pomocy opieki pielęgniarskiej i lekarskiej zachowane częściowo odruchy: reakcja źrenic na światło, odruch rogówkowy, przedsionkowo-oczny,odruchy z tylnej ściany gardła American Academy of Neurology

za utrwalony stan (permanent vegetative state ) uważa się stan jeśli powyższe kryteria utrzymane są powyżej 3m-cy w przypadku niedotlenienia mózgu i powyżej 1 roku w przypadku urazu – stan nieodwracalny przetrwały stan wegetatywny ( persistent vegetative state) – kryteria utrzymują się powyżej 1 miesiąca, jest to stan odwracalny przejściowy ( transient vegetative state ) - kryteria utrzymują się poniżej 1 miesiąca

Cele rehabilitacji ruchowej Zapobieganie i leczenie ograniczeń ruchomości w stawach Zapobieganie osłabieniu mięśni i ich zanikom Zapobieganie obrzękom Reedukacja nerwowo-mięśniowa Poprawa i pobudzenie czynności oun Poprawa czynności układu krążeniowo-oddechowego

Stosowanie pozycji ułożeniowych Ćwiczenia bierne Pionizacja Stymulacja polisensoryczna

brak określonych standardów postępowania z pacjentami w stanie wegetatywnym rehabilitacja powinna być prowadzona przez zespół terapeutyczny: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka, neuropsycholog, neurologopeda, terapeuta zajęciowy, masażysta. najważniejsza rola rodziny – istotna edukacja rodziny im wcześniej wdrożona rehabilitacja tym lepiej, tym większa szansa odzyskania sprawności we wczesnym okresie pourazowym rehabilitacja utrudniona : ciężki stan ogólny, infekcje, respiratoterapia, liczne wkłucia.

c.d. odpowiednie ułożenie pacjenta, jeśli jest to możliwe układanie chorego na boku – zabezpieczenie przed przykurczami, normalizacja napięcia mięśniowego, kończyny górne i dolne ustawione w pozycji fizjologicznego chodu. zmiana pozycji ułożeniowych co 2 godziny wszelkie ruchy wykonywać delikatnie, niegwałtownie odpowiednie pomieszczenie wyciszone

Ułożenie Natychmiast przez 24h/24h Zmiana pozycji co 2-4h Musimy adaptować do pacjenta, tak bardzo jak potrzeba, tak mało jak to możliwe Wygodnie Wykorzystać poduszki,kołdry i kliny

Jeśli pacjent leży na lewym boku, wówczas jego lewa kończyna dolna powinna być wyprostowana w stawach biodrowym i kolanowym, staw skokowy powinien być ustawiony pośrednio. Lewa kończyna górna może być zgięta w stawie łokciowym i powinna znajdować się na klinie lub poduszce, łopatkę należy ustawić w protrakcji. Ustawienie takie będzie zabezpieczało rotację zewnętrzną w stawie ramiennym. Jest to niezwykle ważne z punktu widzenie przyszłej rehabilitacji i sprawności kończyny górnej. W stawach kolanowym i biodrowym prawym zgięcie powinno wynosić około stopni.

Ryc.1 Prawidłowe układanie pacjenta na boku.

Rys. 4. Obracanie pacjenta do leżenia na boku.

Ryc.2 Prawidłowe przesuwanie górnej części tułowia

Ryc.3 Prawidłowe przesuwanie dolnej części tułowia.

ćwiczenia bierne: wykonywane w celu utrzymania pełnego zakresu ruchu w stawie, utrzymania pamięci ruchowej, zwiększenia ukrwienia w stawie przez docisk ruchy bierne powinno się wykonywać w odpowiednich wzorcach ruchowych ( koncepcja PNF), ruch po przekątnej tak aby ruch w stawie zbliżony był do fizjologicznie wykonywanych ruchów Koncepcja PNF- metoda neurofizjologiczna, nastawiona na poprawę funkcjonalności pacjenta, analiza problemów pacjenta w codziennym funkcjonowaniu Koncepcja NDT-Bobath – ruchy bierne tylko te, które pacjent wcześniej sam wykonywała w czynnościach dnia codziennego

Metoda NDT-Bobath Zasadami stanowiącymi podstawę metody są: normalizacja napięcia mięśniowego, hamowanie nieprawidłowych ruchów, wyzwalanie ruchów i kontrolowanie ich przebiegu poprzez wspomaganie, wykorzystywanie zdobytych umiejętności w codziennych czynnościach.

Istotą metody jest dobieranie tylko takich ćwiczeń i ułożeń, które nie wywołują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia się spastyczności zalecane jest cofanie się do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidłowych odpowiedzi ruchowych

podczas wykonywania ruchów terapeuta powinien mówić jaki ruch wykonuje brak poczucia własnego ciała w przestrzeni oraz poczucia poszczególnych części ciała względem siebie zasada nie ruszaj a poczuj wszelkie ruchy wykonywać delikatnie, niegwałtownie pomieszczenie wyciszone, koncentracja pacjenta

Kolejny etap-pionizacja korzyści; lepsze samopoczucie pacjenta, lepsze ukrwienie kończyn dolny, lepsze ukrwienie narządów wewnętrznych, przygotowanie do chodzenia jeśli pacjent był długo niepionizowany – profilatyka p/zakrzepowa – kompresoterapia, kontrola RR i HR Sadzanie pacjenta : położyć pacjenta na brzeg łóżka, kończyny dolne pacjenta zgięte do kąta 70 st opierają się o uda terapeuty ( stoi przodem do pacjenta), 1 ręka terapeuty na miednicy pacjenta, druga pod bark. Sadzanie może wywołać lęk u pacjenta - terapeuta cały czas blisko chorego. Lęk zwiększa napięcie mięśniowe Pozycja siedząca – rozpoczynać od kilku minut

Ułożenie w siedzeniu Pozycja wyprostowana Twarde poduszki na wysokości przejścia L-Th Ramiona przynajmniej do łokci podparte na stole Stopy płasko na podłodze, kąt pod kolanami nie mniej niż 90

Ryc.6 Prawidłowe przesiadanie pacjenta.

Ryc. 7 Prawidłowa pionizacja pacjenta.

Przyczyny trudności w rehabilitacji Brak kontaktu werbalnego z pacjentem Obecność rurki tracheostomijnej, wkłuć dożylnych Wzmożone napięcie mięśniowe Przykurcze stawowe Skostnienia pozaszkieletowe Osteoporoza Infekcje

wzmożone napięcie mięśniowe wzmożone napięcie mięśniowe Spastyczność – wzmożone napięcie mięśniowe narastające podczas trwania ruchu i nagle ustępujące Sztywność – wzmożone napięcie mięśniowe trwające przez cały czas trwania ruchu Przykurcz- utrwalony stan napięcia mięśniowego z wtórnymi zmianami w mięśniu ( zwłóknienie, zwapnienia), aparacie stawowym Powikłania spastyczności: odleżyny, zakrzepica żylna, infekcje dróg moczowych i oddechowych, trwałe przykurcze, osteoporoza, zaniki mięśniowe

Postępowanie w spastyczności kinezyterapia- ćwiczenia bierne we wzorcach ruchowych, stosowanie pozycji ułożeniowych zmniejszających napięcie mięśniowe, pionizacja Fizyko i hydroterapia – masaże podwodne, ćwiczenia w basenie, tonoliza Tonoliza; impulsowe prądy małej częstotliwości :2- kanałowa stymulacja mięśni porażonych kurczowo i ich antagonistów. W czasie gdy mięśnie spastyczne uzyskują krótkotrwałe rozluźnienie, impuls w 2 obwodzie pobudza antagonistyczne osłabione i rozciągnięte mięśnie.

Leczenie farmakologiczne spastyczmości Benzodwuazepiny i barbiturany – działają przez receptor GABA-ergiczny, pobudzając go, zwiększają uwalnianie endogennego GABA. Ograniczenie stosowania to: działanie nasenne, p/lękowe, uczucie znużenia, depresja ośrodka oddechowego. Może powodować uzależnienie

Cd. Baclofen- strukturalny analog GABA, hamujące działanie na motoneurony alfa i gamma. Hamuje uwalnianie aminokwasów pobudzających, hamuje przewodnictwo mono i polisynaptyczne na poziomie rdzenia Dobrze obniża napięcie mięśniowe, dobrze udowodnione działanie w spastyczności pochodzenia mózgowego, słabo w spast. pochodzenia rdzeniowego. Dawka mg/d. Objawy uboczne – senność, znużenie, osłabienie siły mięśniowej, hipotensja, halucynacje, psychozy

cd. Tizanidyna ( Sirdalud) – ośrodkowy agonista receptora alfa 2 adrenergicznego. Działa w spastyczności mózgowej i rdzeniowej Objawy uboczne: senność, męczliwość, suchość w ustach, zawroty głowy, hipotonia. Dawkowanie 6-24mg/d

cd. Dantrolen – zwiotcza mięśnie blokując uwalnianie wapnia w sarkoplazmie Nie zaburza przewodnictwa w nerwach ani w płytce nerwowo-mięśniowej. Stosowany w spastyczności pochodzenia mózgowego i rdzeniowego oraz w anestezjologii w hipertermii złośliwej. Obj.uboczne-hepatotoksyczność. W Polsce nie zrejestrowany do leczenia spastyczności

cd. Baclofen w pompie infuzyjnej Pompa baklofenowa wszczepiana pod skórę, najczęściej w mięśnie brzucha. Cewnik połączony z pompą umieszcza się w przestrzeni wewnątrzkanałowej kręgosłupa. Elektronicznie zaprogramowane podawanie leków Ograniczenie metody - koszt

Toksyna botulinowa Leczenie miejscowe Wytwarzana przez laseczki jadu kiełbasianego Clostridium botulinum Powinowactwa toksyny do zakończeń cholinergicznych w obwodowym ukł. nerwowym. Brak danych potwierdzających działanie w ośrodkowym ukł. nerwowym. Botulina poraża mięśnie przez zablokowanie uwalniania acetylocholiny presynaptycznie, wywołując blokadę płytki nerwowo- mięśniowej Pierwszy toksyne wykorzystał w 1973 r Alan Scott do leczenia zeza u małp. U ludzi stosuje się od poczatku lat 80-tych (połowicze porażenie mięśni twarzy i kurcz powiek)

Cd. toksyna botulinowa W Polsce rejestracja : dystonie ogniskowe (kurczowy kręcz szyi i kurcz powiek), połowiczy kurcz mięśni twarzy, dynamiczna stopa końska w przebiegu dziecięcego porażenia mózgowego, niedowład połowiczy Iniekcje wykonuje się w miejscu nagromadzenia największej ilości płytek końcowych ( kontrola emg). Efekt po podaniu to wiotkie porażenie wybranych spastycznych mięśni. Uzyskane odnerwienie mięśnia jest nieodwracalne, musi nastąpić proces reinerwacji – tworzenie nowego aksonu biegnącego do płytki końcowej

Zalety toksyny Możliwość selektywnego podania Brak objawów ubocznych ze strony ośrodkowego ukł. nerwowego – senność Brak zaburzeń czuciowych WADY: konieczność powtarzania zabiegu, efekt biologiczny 3-4 m-ce, nieodwracalność w czasie trwania działania toksyny, bolesność zabiegu

Działania niepożądane: Osłabienie siły mięśniowej z ograniczeniem sprawności ruchowej Porażenie mięśni sąsiadujących z mięśniami do których podano toksynę. Krwiak, ból Objawy grypopdobne Oporność związana z wytwarzaniem p/ciał przeciw Btx

Dawkowanie Botox ( 100j)- toksyna typu A maksymalnie 50j w jedno miejsce, max 300j jednorazowo. Dysport ( 500j) – toksyna typu A, w jedno miejsce mak. 250j, maks. 1000j

Przykurcze stawowe mobilizacje stawów, ćwiczenia bierne Seryjne gipsowane stosowane głównie przy utrwalonych przykurczach, po wcześniejszym maksymalnym odprowadzeniu przykurczu Stosowanie różnego rodzaju ortez

Przykłady ortez

Skostnienia pozaszkieletowe Neurogenne skostnienia pozaszkieletowe polegają na tworzeniu dodatkowej tkanki kostnej wokół stawów i w mięśniach Częstość występowania 20-60% Zajęte głównie duże stawy ; biodrowy, kolanowy, barkowy, łokciowy Postępowanie rehabilitacyjne: ćwiczenia bierne, mobilizacje, bez redresji, jontoforeza z kwasem octowym Leczenie w momencie tworzenia się skostnień: Etidronian 20mg/kg/d przez 10 dni, potem 10mg/kg/dobę, Indometacyna, leczenie chirurgiczne, radioterapia

Skostnienie pozaszkieletowe stawów biodrowych

osteoporoza Długotrwałe unieruchomienie sprzyja osteoporozie, dochodzi do zmiany mikroarchitektury kostnej. Powikłania: złamania Leczenie: brak standardów w osteoporozie z unieruchomienia, ćwiczenia, pionizacja

terapia dysfagii Wdrożenie terapii jak najszybciej jak to możliwe Stymulacja mięśni twarzy, okolicy stawu skroniowo- żuchwowego, masaż kostkami lodu - logopeda Terapia aparatem Vocastim – stymulacja przezskórna mięśni dna jamy ustnej i szyi w celu poprawy funkcji połykania. Poprawa funkcjonowania zwieraczy gardła Nauka połykania

USTNO-TWARZOWA TERAPIA REGULACYJNA WG RANDOLFO CASTILLO-MORALESA Cel: Stymulacja punktów neuromotorycznych twarzy aktywujących ruchy języka, ust, żuchwv, szczęki: pobudzających ekspresję oczu, ruchy artykulacyjne i mimiczne. Efekty: Uzyskanie kontroli nad ruchami mięśni twarzy; Usprawnianie procesu jedzenia i picia (poprawa żucia i gryzienia); Zmniejszenie nadwrażliwości okolic twarzy i jamy ustnej (poprawa czucia powierzchniowego i głębokiego); Zmniejszenie nadmiernego ślinienia się.

Stymulacja polisensoryczna Stymulacja światłem Stymulacja dotykiem – masaż, stosowanie bodźców ciepłych i zimnych Stymulacja słuchowa Stymulacja smaku Stymulacja zapachem

Dziękuję za uwagę