Przypadki kliniczne w chorobach zakaźnych Dr hab. med. Anna Piekarska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Jakie pytania należy zadać choremu? Przypadek 1 Chory lat 68 przyjęty do Kliniki z powodu zażółcenia powłok skórnych oraz osłabienia. Dolegliwości trwają od 3 dni. Jakie pytania należy zadać choremu?

Ważne pytania do zadania Czy są dolegliwości bólowe w chwili obecnej, lub czy w ciągu ostatnich kilku dni wystąpił silny ból brzucha? Jeśli tak, to czy ból miał miejsce po błędzie dietetycznym? Czy zażółcenie powłok ma miejsce po raz pierwszy w życiu? Jak wygląda mocz i kał? Czy jest świąd skóry? Czy chory gorączkował lub gorączkuje? Czy występują zaburzenia łaknienia, utrata masy ciała? Czy pacjent był hospitalizowany w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Czy pacjent cierpi na choroby przewlekłe? Czy pacjentowi kiedykolwiek przetaczano krew?

Wywiad Chory od tygodnia zgłasza bóle w nadbrzuszu, jednak ból nie był silny i nie ma związku z błędem dietetycznym Zażółcenie powłok jest po raz pierwszy w życiu Od kilku dni chory ma jadłowstręt oraz znaczne osłabienie ale nie wie czy stracił na wadze Mocz jest ciemny, stolec odbarwiony Chory nie gorączkował 3 miesiące temu był hospitalizowany z powodu niestabilnej choroby wieńcowej, po raz pierwszy w życiu, jednak od 20 lat jest leczony z powodu cukrzycy t.2 Nigdy nie miał przetoczenia krwi

Na co należy zwrócić uwagę w badaniu przedmiotowym Skóra: zażółcenie, pajączki naczyniowe, przeczosy Stan odżywienia: wyniszczenie, zaniki mięśniowe Zaburzenia budowy ciała: ginekomastia, objawy nadciśnienia wrotnego, powiększenie obwodu brzucha, obrzęki Wielkość i konsystencja wątroby i śledziony Obecność oporów patologicznych w jamie brzusznej Objaw Chełmońskiego

Badanie przedmiotowe Budowa ciała prawidłowa, nadwaga Powłoki zażółcone, jednak widoczne poj. pajączki naczyniowe Brzuch miękki, niebolesny, powiekszony obwód brzucha (otyłość?, wodobrzusze?) Wątroba nieco powiększona o dość ostrym brzegu, śledziona niewyczuwalna Bez obrzęków Objaw Chełmońskiego nieobecny

Jakie badania należy wykonać w trybie pilnym? USG jamy brzusznej Morfologia Biochemia ( bilirubina, ALT, AST, GGTP, ALP, glukoza) Koagulologia ( PT) Markery zakażenia HAV, HBV, HCV

USG j. brzusznej Wątroba nieco powiększona zwłaszcza w zakresie płata lewego, o wzmożonej echogeniczności , bez zmian ogniskowych, rysunek naczyniowy zatarty PŻ długości 9 cm o pogrubiałej ścianie, zawiera 1 złóg o śr. 2,5 cm, PŻW- 4,5 mm Żyła wrotna – 14mm Śledziona w osi długiej- 140mm W kącie Morisona widoczna niewielka ilość płynu Pozostałe narządy j. brzusznej- bz

Wyniki badań dodatkowych Morfologia ( WBC: 3400, Hgb: 11,2 mg%, PLT: 75000) Biochemia (bilirubina: 9,5 mg%, ALT:42j/l, AST: 75j/l, GGT: 380j/l, ALP: 180j/l, glikemia:180 mg%) Koagulologia ( PT: 76%) Markery (a-HAV IgM-ujemny, HBsAg- ujemny, a- HBcIgM- ujemny, a-HBc total-dodatni, a-HCV- dodatni)

Poszerzenie diagnostyki HCV-RNA: obecny HBV-DNA: nieobecny Gastroskopia: żylaki przełyku I stopnia USG Doppler naczyń j. brzusznej: spowolnienie przepływu w żyle wrotnej, krążenie oboczne Fibroskan: F4 ( 32kPa)

Kamica pęcherzyka żółciowego Nadwaga Choroba niedokrwienna serca Rozpoznanie Marskość wątroby pozapalna typu C, w okresie niewydolności wątroby (B wg Childa) Cukrzyca t.2 Kamica pęcherzyka żółciowego Nadwaga Choroba niedokrwienna serca

Przeciwwirusowe (PegIFN +RBV)? Leczenie Przeciwwirusowe (PegIFN +RBV)? Nie, ponieważ występują cechy niewydolności wątroby Leki moczopędne Profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku Laktuloza Leczenie cukrzycy insuliną Ew. kwalifikacja do OLT