Czy badania genetyczne mogą mieć zastosowanie w leczeniu przeciwpłytkowym Marcin Protasiewicz

Event Rate for MI (%) (fatal or nonfatal) Aspirin Clopidogrel 4 P = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) Trial

Placebo + ASA* 11.4% 9.3% 20% RRR P < N = 12,562 Clopidogrel + ASA*

days Placebo Clopidogrel Odds Ratio 0.80 (95% CI ) P= %20%

ABCB1 CYP2C19*2

Badania genetyczne genetycznie warunkowana oporność na klopidogrel Agregacja płytek Tromboksan B2 Agregacja płytek Tromboksan B2 Stężenie aktywnego metabolitu klopidogrelu Ocena wpływu na powikłania sercowo-naczyniowe sercowo-naczyniowe Ocena wpływu na powikłania sercowo-naczyniowe sercowo-naczyniowe Zadanie 8 Badanie hemostazy płytkowej u chorych leczonych angioplastyką z użyciem stentu z powodu ostrego zespołu wieńcowego

FactornMean Different from factor nr 0780,4403(1) 1260,4965(0) 220,4700 FactornMean 02944,10% 15846,55% 21944,21% CYP2C17 ABCB1

1.GenN ADP 5 ulADP 10 ul ŚredniaOdch.std.ŚredniaOdch.std. *1/*1 (AA)1400,40220,0920,42990,089 *1/*2 (Aa)450,42440,0950,47310,085 *2/*2 (aa)30,44670,0800,46670,090

GrupaN ADP 5 ulADP 10 ul ŚredniaOdch.std.ŚredniaOdch.std. PM [1]340,44150,09320,47790,0850 IM [2]820,38890,08740,42520,0830 RM [3]720,41460,09430,44100,0952 Częstość udarów mózgu Częstość ponownego MI

RANDOMIZERANDOMIZE PCI: Percutaneous coronary intervention UA/NSTEMI: Unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction Slide courtesy of Dr. Shamir Mehta Patients with UA/NSTEMI planned for early invasive strategy, i.e. intend for PCI as early as possible within 24 hrs Patients with UA/NSTEMI planned for early invasive strategy, i.e. intend for PCI as early as possible within 24 hrs Clopidogrel High Dose Group Clopidogrel 600mg loading dose Day 1 followed by 150mg from Day 2 to Day 7; 75mg from Day 8 to 30 Clopidogrel High Dose Group Clopidogrel 600mg loading dose Day 1 followed by 150mg from Day 2 to Day 7; 75mg from Day 8 to 30 Clopidogrel Standard Dose Group Clopidogrel 300mg (+placebo) Day 1 followed by 75mg (+placebo) from Day 2 to Day 7; 75mg from Day 8 to 30 Clopidogrel Standard Dose Group Clopidogrel 300mg (+placebo) Day 1 followed by 75mg (+placebo) from Day 2 to Day 7; 75mg from Day 8 to 30 CURRENT OASIS 7 Study Design

CURRENT OASIS 7 Study

PLATO main endpoints No. at risk Clopidogrel Ticagrelor 9,291 9,333 8,521 8,628 8,362 8,460 8,124 Months 6,743 5,096 5,161 4,047 4,147 8, K-M estimated rate (% per year) HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p= Clopidogrel Ticagrelor Wallentin et al., New Eng J Med. 2009;361:1045– Clopidogrel Ticagrelor HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434 K-M estimated rate (% per year) Months Primary safety endpoint Primary efficacy endpoint 9,186 9,235 7,305 7,246 6,930 6,826 6,6705,209 5,129 3,841 3,783 3,479 3,4336,545 Krwawienia wewnątrzczaszkowe

HR 0.81 ( ) P= Prasugrel Clopidogrel Days Endpoint (%) HR 1.32 ( ) P=0.03 Prasugrel Clopidogrel Main Trial: Primary Results CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM2007

Przeciwskazania Prasugrel Przebyty udar mózgu lub TIA Względnie - powyżej 75 roku życia - masa poniżej 60 kg Tikagrelor Przebyty udar krwotoczny

Czy wszystko jest takie proste…?

WYTYCZNE

Czasem leczenie nie jest proste. ale …

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka (zakrzepica w stencie, podejrzenie oporności na klopidogrel, brak współpracy, przeciwskazanie do nowych leków) Algorytm Badania genetyczne genetycznie warunkowana oporność na klopidogrel Nowe Leki Klopidogrel 75mg Mutacja CYPC19*2Brak mutacji CYPC19*2 Nowe Leki Brak współpracy Przeciwskazania Brak współpracy Przeciwskazania ?

Laurent Bonello, PCR 2014

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka (zakrzepica w stencie, podejrzenie oporności na klopidogrel, brak współpracy, przeciwskazanie do nowych leków) Algorytm Badania genetyczne genetycznie warunkowana oporność na klopidogrel Nowe Leki Klopidogrel 75mg Mutacja CYPC19*2Brak mutacji CYPC19*2 Nowe Leki Brak współpracy Przeciwskazania Brak współpracy Przeciwskazania ?

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka (zakrzepica w stencie, podejrzenie oporności na klopidogrel, brak współpracy, przeciwskazanie do nowych leków) Algorytm Badania genetyczne genetycznie warunkowana oporność na klopidogrel Nowe Leki Klopidogrel 75mg Mutacja CYPC19*2Brak mutacji CYPC19*2 Nowe Leki Brak współpracy Przeciwskazania Brak współpracy Przeciwskazania Klopidogrel dawka modyfikowana HeterozygotaHeterozygotaHomozygotaHomozygota

Znajdźmy rozwiązania gdzie ich brakuje