Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia Karina Chmielewska

ICD-10 DSM-IV Alkohol Opiaty Kanabinole Leki uspokajające... Kokaina Inne s. stymulujące Halucynogeny Tytoń Lotne rozpuszczalniki Kilka sub. lub inne Alkohol Amfetaminy Kofeina Kanabis Kokaina Halucynogeny Inhalanty Nikotyna Opioidy Fencyklidyna. Substancje uspokajające, nasenne,anksjolityki. Inne (np.sterydy). Używanie wielu.

Najczęściej stosowane opiaty i stymulanty (Polska) Brown sugar Kompot ....................i Makiwara, kodeina, biała heroina, dolargan, morfina, metadon, opium Amfetamina Metamfetamia ...efedryna ............i Kokaina HCL crack

BZD - problemy Mało danych na temat stosowania w rozumieniu używania szkodliwego i uzależnienia Łączenie BZD z innymi substancjami psychoaktywnymi Niewielka edukacja lekarzy dotycząca BZD Pozory „bezpieczeństwa” BZD – lekarze i pacjenci

Leczenie Psychoterapia Farmakoterapia NAJLEPIEJ

Fazy leczenia uzależnienia Detoksykacja Rehabilitacja Oddziaływania postrehabilitacyjne

Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych - farmakoterapia Uzależnienie Zespół abstynencyjny Zaburzenia psychotyczne Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne Ostre zatrucie

Detoksykacja (Kleber 1994) Leczenie odtruwające Leczenie objawów zespołu abstynencyjnego Leczenie chorób towarzyszących Motywowanie do leczenia uzależnienia Edukacja w zakresie problemów zdrowotnych

Opioidowy zespół abstynencyjny Rozszerzenie źrenic Wzrost:RR,tętna,temp. Piloerekcja Wysięk z nosa, Łzawienie, poty Kichanie Biegunka,wymioty Zab. snu Pragnienie narkotyku Dreszcze Bóle stawowo-mięśniowe Nudności Bóle, skurcze brzucha Drażliwość Osłabienie

Opioidowy zespół abstynencyjny Metadon: Buprenorfina: Benzodiazepiny i inne leki celowane na poszczególne objawy Klonidyna, Lofeksydyna BZD, nalokson, klonidyna, naltrekson Agoniści r. opioidowych Ago-antagoniści j.w. Leczenie objawowe Agoniści receptorów a2-adrenergicznych „Rapid, ultrarapid deto- xification”

Detoksykacja metadonem Krótkotermionowa do 30 dni Długoterminowa do 6 mies.: wskazana dla Uzależnionych od metadonu Kobiety w ciąży nie akceptujące substytucji metadonem Nasilony lęk przed detoksykacją krótkoterminową Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku

Wskazania do detoksykacji metadonem Uzależnienie od opioidów z wyłączeniem uzależnionych od - pentazocyny - dekstrapropoksyfenu (Antalvic) - kodeinę

Metadonowy zespół abstynencyjny Dłuższy w czasie w porównaniu do heroinowego zespołu Objawy abstynencyjne mniej nasilone niż w heroinowym, ale bardziej nękające Wieloletnie przyjmowanie metadonu – powolne obniżanie dawek (preferencje indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10% dawki co tydzień, 10 dni).

Naltrekson w detoksykacji Skrócenia czasu trwania zespołu abstynencyjnego Zmniejszenie przykrych doznań (UROD) Zwiększenie efektywności „detoksykacji” Leczenie naltreksonem w celu zapobiegania nawrotom

Aktualny stan wiedzy o ROD i UROD Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber 1998, O’Connor 1998, Bearn 1999). Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem Metoda w trakcie badań eksperymentalnych – nie jest standardem! Zwiększone ryzyko powikłań bardzo intensywnego leczenia (duże dawki, znieczulenie ogólne) Brak badań poprawnych metodologicznie szczególnie w odniesieniu do odległych skutków

Buprenorfina w dtx Agonista receptora mu, antagonista kappa Skutek: potencjał uzależniający i okno terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met. Podjęzykowo podawane lingwetki w dawkach wzrastających dobowo do 8-16 mg/doba przez 3 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.

Klonidyna w dtx Agonista receptorów hamujących (…receptory noradrenergiczne w miejscu sinawym) alfa2-adrenergicznych Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę, bóle, potliwość. Nasila bezsenność, drażliwość. Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe

Odstawienie amfetamin, kokainy Spowolnienie psychoruchowe Przedłużony czas snu (nawet do kilku dni), rzadziej bezsenność Uczucie krańcowego zmęczenia, apatii Obniżenie nastroju Nadmierne łaknienie Obniżenie napięcia mięśniowego

c.d. zespołu odstawienia Często zespół następuje samoistnie (zasypianie) po „ciągu” Obniżenie nastroju porównywane jest do nastroju w dużej depresji, często występują i są realizowane myśli samobójcze Godzinowa zmienność ujemnego nastroju (złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą charakterystyczną Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni. kokaina

Farmakoterapia zespołu po odstawienu stymulantów Brak standardów, zazwyczaj stosuje się: BZD Leki p/depresyjne oraz p/lękowe Normotymiki (bez litu) Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym Bromokryptyna Postępowanie terapeutyczne ogólnie wzmacniające.

Fazy rozwoju zespołu abstynencyjnego (BZD) Mały zespół abstynencyjny: niepokój, lęk, zaburzenia snu, pobudzenie drżenia mięśniowe, wzrost skurczowego i rozkurczowego RR wzrost temp. (do 38) poty.

Tzw. „duży zespół abstynencyjny” Nasilone objawy „małego zespołu” oraz omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe (zwykle w godzinach nocnych), krytycyzm do przeżywanych doznań jest zachowany, świadomość jasna, wymioty, napady drgawkowe.

Majaczenie Objawy „ dużego zespołu abstynencjnego” Zaburzenia świadomości

Zespół abstynencyjny F13.3-F13.4 zależy od: Siły działania nasennego i uspokajającego; Okresu biologicznego półtrwania; Wysokości i regularności przyjmowanych dawek. ########## Od interakcji zachodzących z innymi przyjmowanymi równolegle sub.psy.

Pochodne BZD a okres biologicznego półtrwania (przykłady) Krótki czas działania: Alprazolam 11-15 h; Lorazepam 13-17 h; Oksazepam 6-10 h. Pośredni czas dzialania: Bromazepam 19-28 h.; Klobazam 10-37 h. Długi: Prazepam 10-90 h.; Klorazepat 24-80 h.; Diazepam 35-50 h.; Halazepam 20-200 h.; Klonazepam 20-40 h.

Zasada # Wysycenie BZD o długim okresie działania lub fenobarbitalem aż do ustąpienia objawów abstynencyjnych lub nadmiernego uspokojenia # Powolne, stopniowe zmniejszanie (10% dawki co 10 dni) pod kontrolą stanu klinicznego i zapisu EEG.

Anksjolityki a Fenobarbital - równoważniki Oksazepam Diazepam Lorazepam Pentobarbital Cyklobarbital Alprazolam BUSPIRON nie znajduje zastosowania w leczeniu z. abstynencyjnego 30 mg 10 mg 2 mg 100 mg 0,5 mg

Odstawienie BZD lub barbituranów w dawkach terapeutycznych może powodować wystąpienie objawów „z odbicia” (rebound) w postaci: lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących się 1-2 dni. Reakcje paradoksalne: zaburzenia świadomości, wybuchy agresji, objawy psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu jednorazowej terapeutycznej dawki (dzieci i powyżej 50 r. życia)

Zapobieganie nawrotom farmakoterapia OPIOIDY Metadon.......LAAM, Buprenorfina, Bupr. + nalokson 4:1, Kodeina i morfina SR # Naltrekson Największa oferta farmakologiczna Dominacja metadonu wraz w polityką redukcji szkód.

Naltrekson jako lek „niekontrowersyjny” Leczenie naltreksonem budzi znacznie mniejsze kontrowersje opinii publicznej społeczeństwa (rodzice, politycy, nauczyciele, psychologowie, terapeuci od uzależnień, lekarze) niż leczenie agonistami receptorów opioidowych: nie jest narkotykiem teoretycznie jest lekiem „idealnym”

Cele leczenia naltreksonem Dla pacjentów uzależnionych od heroiny naltrekson jest formą zabezpieczenia, ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia. Bardziej pomaga motywowanym pacjentom utrzymać abstynencję, niż redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp. 2000) Naltrekson może być użyteczny w zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa motywacji do utrzymywania abstynencji

Dawkowanie naltreksonu 50 mg naltreksonu na dobę powoduje zablokowanie 80% receptorów opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988) Rozpoczęcie leczenie (średnio): 5 dni po ostatniej dawce heroiny 10 dni po ostatniej dawce metadonu Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg- 100mg-150 mg

Ograniczona efektywność naltreksonu Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

Ograniczona efektywność naltreksonu Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

Skuteczność leczenia naltreksonem c.d. Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy chorych: urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po 12-18 mies. leczenia lekarze: 74% abstynentów po 12 mies. (Washton i wsp. 1984) w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94% uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i wsp. 1997)

Wskazania podstawowe (MM) Uzależnienie od opiatów Akceptacja leczenia uzależnienia narkotykiem Zmienność wskazań w zależności od polityki zdrowotnej, prawa danego kraju

Korzyści (MM) Uzależnienie od jednego leku Stabilizacja nastroju, poprawa stanu psychicznego Poprawa stanu somatycznego Redukcja zagrożeń chorób wszczepiennych oraz zatruć Niezależność od dilerów – zagwarantowany narkotyk zgodnie z prawem

Efektywność Wzrost efektywności w programach z poradnictwem psychiatrycznym, ogólnomedycznym, oddziaływaniami psychologicznymi Długość leczenia w MM wpływa na efektywność (przez rok pozostaje śr. 25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)

Dawkowanie metadonu Określanie dawki podtrzymującej Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40 mg blokuje objawy fizykalne zespołu abstynencyjnego Dobra dawka met = brak objawów abstynencyjnych (subiektywnych+obiektywnych) przez 24 godziny Śr. Dawka podtrzymująca 80-100 mg

Tendencje światowe w MM Coraz większa liczba programów i osób nimi objętych Rozszerzenie wskazań do MM Przyjmowanie metadonu bez psychotreapii i rehabilitacji jest bardziej skuteczne niż psychoterapia Coraz większa liberalizacja programów.

Zarzuty pod adresem programów metadonowych Nieetyczność podtrzymywania w uzależnieniu Kupowanie spokoju społecznego za narkotyki Zniechęcają pacjentów do leczenia drug free, ponieważ wymagają mniej pracy nad sobą Są skomplikowane administracyjnie

Nawroty c.d.- STYMULANTY Leki p/depresyjne trójpierścieniowe SSRI Normotymiczne Neuroleptyki Disulfiram Propranolol Bromokryptyna Mała oferta lecznicza o złej efektywności porównywanej do „drug free” – 3% przez 6 mies. Koncepcje szczepionek

Wybrane metody leczenia nikotynizmu Substytucyjna terapia zastępcza (nikotyna) Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1 tabl. Nie przekraczać 300 mg. Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (zawsze czytać p/wskazania) Niekiedy substytucja + Zyban

Bupropion - przeciwwskazania Bezwzględne: Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie Nadwrażliwość na lek Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia) Leczenie inhibitorami MAO Leczenie innymi preparatami bupropionu (Wellbutrin) Środki ostrożności: Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki, alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy, uzależnienia, leki anorektyczne i sympatykomimetyczne, cukrzyca Wskazane kontrolowanie RR u osób z nadciśnienieniem tętniczym

Bupropion - działania niepożądane Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości, rzadkie przy dawkach do 300mg, ale jest możliwość ich wystąpienia (0,1%). - zaburzenia snu (11-50%) - bóle i zawroty głowy (12-31%) - suchość w jamie ustnej (9-15%) Najczęściej objawy niepożądane są przemijające, rzadko wymagają leczenia objawowego. Stosowanie Zybanu wiąże się z możliwością wystąpienia określonych objawów niepożądanych. Do tych najczęstszych, które zazwyczaj występują w stopniu łagodnym lub umiarkowanym należą: bezsenność, ból głowy i suchość w jamie ustnej. Z czasem ustępują one całkowicie lub ich nasilenie się zmniejsza. Jeżeli to konieczne, objawy te można leczyć objawowo, można na kilka dni zmniejszyć dawkę Zybanu do 1 x 1 tabletka dziennie. Jednakże warto ponieść pewne niedogodności na rzecz całkowitego wyzwolenia się z uzależnienia. Dalsze palenie wiąże się bowiem ze znacznie poważniejszymi i raczej niemożliwymi do wyleczenia objawami ubocznymi.

Oddziaływania pozafarmakologiczne Psychoterapia (najczęściej: dynamiczna, behawioralno-poznawcza, eklektyczna) Społeczność terapeutyczna Anonimowi Narkomani Inne ruchy samopomocowe

Społeczność terapeutyczna – podstawowe zasady Wzajemna, ciagła wymiana informacji wśród wszystkich członków grupy Zasada demokratyczności i konsensusu Zasada permisywności Zasada komunalności

Podstawowe cele lecznicze w uzależnieniach Funkcjonowanie bez narkotyków (drug free) Substytucja czyli leczenie podtrzymujace lekami działającymi komplementarnie do receptorów (np. metadon lub nikotyna)

Główne aktywności w procesie leczenia Edukacja Zapobieganie nawrotom Zapobieganie powikłaniom (polityka redukcji szkód) Leczenie terapeutyczne: behavioralo-poznawcza, behawioralna, psychodynamiczna

Terapia ambulatoryjna Krótkoterminowa: wczesna interwencja, 10-12 sesji nastawionych na rozwiązanie problemu (sytuacja) Długoterminowa

Terapia poznawczo-behawioralna Zmiana procesów poznawczych wykluczająca dotychczasowe zachowania narkomańskie Interwencja /ingerencja w nawykowe zachowania prowadzące do użycia narkotyku Pomaganie pacjentom w walce z ostrym i przewlekłym głodem psychicznym Lansowanie i wzmacnianie w rozwijaniu społecznych umiejętności i zachowań ułatwiających utrzymanie abstynencji

Pacjenci specjalnej troski Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi Współwystępowanie chorób psychicznych Uzależnieni w więzieniach Bardzo młodzi i starzy