Seminarium V V rok stomatologii

Plan Seminarium Ogólnie o chorobach powodowanych zaburzeniami immunologicznymi Choroby pęcherzowe Aftozy Choroby alergiczne błony śluzowej jamy ustnej

Uwagi ogólne Nieswoiste zakażenia bakteryjne, ciężkie postacie chorób wirusowych (zwłaszcza powodowane przez wirusy latentne) i kandydozy są powodowane przez spadek odporności. Przez zaburzenie immunologiczne należy więc rozumieć trwałe uszkodzenie mechanizmów obronnych organizmu. Z punktu widzenia zdrowia ogólnego pacjenta oba typy schorzeń są jednakowo ważne: musicie współpracować z lekarzem ogólnym

Autoagresja, czyli jak to się dzieje, że organizm sam się atakuje? Większość limfocytów T i B w łonie matki tworzy limfocyty przeciw cząstkom własnym, obcym nieszkodliwym, jak również i tym, których na świecie nie ma Później 95% z nich ulega eliminacji w grasicy (jeszcze w łonie matki) Zostają te, które nie wiążą własnych komórek Pozostałe w trakcie zwalczania zakażenia „mutują” receptorami „antycypując” mutację antygenu wirusa Jeśli przypadkiem okaże się, że pasują do komórki gospodarza, dochodzi do autoagresji

Pęcherzyca Ciężka (kiedyś śmiertelna) choroba tkanki nabłonkowej. Rozróżniamy następujące postacie: zwykła (pemphigus vulgaris) bujająca (pemphigus vegetans) liściasta (pemphigus foliaceus) paraneoplastyczna (PNP) W 1/3 przypadków zmiany rozpoczynają się na błonie śluzowej jamy ustnej, w 1/5 przypadków dotyczą jej wyłacznie, w 1/3 przypadków występują równocześnie na niej i na skórze

Pęcherzyca zwykła Przyczyną jest produkcja przeciwciał IgG przeciw desmosomom (konkretnie desmogleinie 3) warstwy kolczystej nabłonka, zwykle dotyczy haplotypów HLA-DR4 i DRw6 Tworzą się pęcherze śródnabłonkowe Zjawisko akantolizy – utrata połączenia między komórkami Pęcherze łatwo pękają tworząc bolesne nadżerki Książkowo nie ma halo zapalnego – życie weryfikuje

Pęcherzyca zwykła cd. Objaw Nikolskiego – pocieranie skóry prowadzi do oddzielenia naskórka Na błonie śluzowej objaw Asboe-Hansena: rozprzestrzenianie się pęcherza przy ucisku Może być bezgłos (struny głosowe) lub dysfagia (gardło) Złogi IgG występują zarówno w naskórku zdrowym, jak i chorobowo zmienionym. W obrębie pęcherzy dochodzi do aktywacji kaskady dopełniacza

Pęcherzyca bujająca Zmianami objęte są skóra, zwłaszcza w otoczeniu naturalnych otworów i w fałdach skórnych, oraz błony śluzowe Przeciwciała przeciw polipeptydom 130kd i 85 kd desmogleiny 3 Na dnie pękniętego pęcherza tworzą się brodawkowate ogniska, w ustach pokryte włóknikowatym nalotem 2 typy: Hallopeau (łagodnie przebiegająca) i Neumann

Pęcherzyca liściasta Występuje na skórze, rzadko na błonie śluzowej. Pęcherze są pod warstwą rogową. Postać rumieniowa – częstsza, kiedy pęcherze pękają odsłaniając zaczerwienioną powierzchnię, i opryszczkowa, podobna do choroby Duhringa (dermatitis herpetiformis), z występowaniem wielopostaciowych wykwitów

Pęcherzyca paraneoplastyczna Rzadkie schorzenie. Zwykle łączone z chłoniakami i grasiczakami. Objawy przypominają połączenie RWW i pęcherzycy Przeciwciała przeciwko desmoplakinie I i II Zmiany na błonach śluzowych całego ciała

Pemfigoid Sugeruje się podłoże genetyczne Choroba autoimmunologiczna z przeciwciałami IgG przeciw błonie podstawnej Wykwitem pierwotnym jest pęcherz podnabłonkowy Postać bliznowaciejąca i pęcherzowa

Pemfigoid bliznowaciejący (błon śluzowych) Przeciwciała przeciwko antygenom BPAg 1 i 2, lamininie i kolagenowi typu VII Zmiany na śluzówkach – oka, jamy ustnej, przewodu pokarmowego, narządów płciowych Choroba postępuje latami, zwykle zajmuje najpierw jedno oko. Bliznowacenie prowadzi do zrostów

Pemfigoid pęcherzowy Najczęściej występuje na skórze w okolicy brzucha oraz po stronie zginaczy na kończynach Powstają dobrze napięte pęcherze o rozmiarze do kilku centymetrów, mogą być poprzedzane przez bąble pokrzywkowe Zmiany na błonach śluzowych w 10-40% Przeciwciała przeciw BPAg1 (proteina 230kd hemidesmosomów) i BPAg2 (proteina transmembranowa 180 kd)

Genodermatozy Genodermatozy to dziedziczne choroby skóry, w których występowaniu różnorodnych zmian skórnych towarzyszy zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry albo narządów wewnętrznych Genodermatozami pęcherzowymi są EB i LABD

Pęcherzowe oddzielanie się naskórka Występuje bardzo rzadko, towarzyszy chłoniakom i białaczkom, także cukrzycy i chorobie Crohna Z reguły w postaciach wrodzonych dochodzi do uszkodzenia genów kodujących keratynę lub kolagen Rozróżniamy postaci epidermolitica (zmiany w naskórku), junctionalis (zmiany w błonie podstawnej) i dermolitica (zmiany w skórze właściwej). Olbrzymia ilość podtypów Pęcherze podnabłonkowe są reakcją na najmniejszy uraz, zejściem są zniekształcające blizny Prowadzi do śmierci

Linijna IgA dermatoza pęcherzowa Występują przeciwciała IgA przeciwko błonie podstawnej (białko LAD-1 i białko 290 kd kolagenu VII). Czynnikiem immunizującym mogą być leki, choć zwykle towarzyszy nowotworom złośliwym Postać dziecięca – łagodna, charakterystyczne są ciągi wykwitów, zanika w czasie pokwitania. Postać dorosłych łączy cechy choroby Duhringa i pemfigoidu pęcherzowego, i bardzo je przypomina Zmiany na skórze wielopostaciowe (grudki, pęcherzyki i pęcherze, choć zwykle niesymetrycznie

Choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis) Choroba autoimmunologiczna, przeciwciała IgA przeciw gliadynie, retikulinie i endomysium Zmiany może wywołać jod Wykwity wielopostaciowe, z reguły pęcherzyki i grudki, ułożone symetrycznie (okolica zginaczy, owłosiona skóra głowy, łopatki, twarz), charakterystyczny jest duży świąd i pieczenie W jamie ustnej rzadko – pęcherzyki i pęcherze przechodzące w nadżerki i owrzodzenia

Rozpoznanie i leczenie Objawy kliniczne (desquamative gingivitis) Skierowanie na badanie krwi w kierunku odpowiednich przeciwciał krążących Cytologia Immunofluorescencja pośrednia Split skórny LECZENIE PRZEPROWADZA LEKARZ DERMATOLOG – my tylko łagodzimy

Zespół Sjögrena Choroba autoimmunologiczna, kojarzona z infekcjami EBV, CMV, HCV i HIV Zwykle (9/10) dotyczy kobiet W 50% występuje sam, w 50% towarzyszy innym kolagenozom Leczenie – niespecyficzne. Nie ma lekarstwa umożliwiającego powrót gruczołów do prawidłowej funkcji wydzielniczej

Zespół Sjögrena Do typowego obrazu zespołu Sjögrena należą trzy objawy (sicca syndrome): Suche zapalenie rogówki i spojówki (keratoconjunctivitis sicca) i wysychanie oczu (xerophtalmia) jako skutek upośledzenia wydzielania łez, Suchość błony śluzowej jamy ustnej (xerostomia) wskutek uszkodzenia ślinianek, Nacieki z limfocytów w badaniu histologicznym.

Twardzina (scleroderma) Choroba autoimmunologiczna. Wywoływana przez wirusy lub czynnik chemiczny (żywice) Dotyczy głównie kobiet, zwykle trwa kilkadziesiąt lat Patomechanizm polega na włóknieniu tkanki łącznej 2 postaci – skórna i układowa W skórnej tylko „twarda skóra” – stwardniałe, dobrze odgraniczone białawe ogniska. Na skórze głowy może przypominać bliznę po cięciu szablą Twardzina układowa gorzej rokuje, atakując narządy wewnętrzne, m.in. serce, płuca, nerki. Tu zwykle zmiany skórne w obrębie palców, prowadzą do sklerodaktylii

Aftozy Nieznana przyczyna, choć sugeruje się zaburzenia immunologiczne. Nie znaleziono autoprzeciwciał, a choroba ma tendencję do zanikania w późniejszym wieku. Stres jednak przedysponuje, stwierdzono także zaburzenie odsetka komórek „pamięci” i „naiwnych” (CD45 RA i RO). Nieznany jest wykwit pierwotny. Pierwszym stwierdzanym wykwitem jest afta Należy odróżnić aftozy od nadżerek powodowanych urazem mechanicznym

RAS minor i RAS maior Afty Mikulicza Afty Suttona Nadżerki Małe, średnica do 5 mm Wszędzie w j.ustnej Naraz kilka(naście) aft Goją się szybko, bez śladu Nawracają Przebieg łagodny lub ciężki Owrzodzenia Średnica 1 cm i więcej Wszędzie w j.ustnej Zwykle pojedyncze afty, może być kilka Goją się z bliznowaceniem Nawracają Przebieg ciężki

Afty opryszkopodobne ZAPOMNIJCIE O AFTOWYM ZAPALENIU JAMY USTNEJ Zwykle u kobiet Pęcherzyki, przechodzące w nadżerki, które rosną i łączą się w większe Często bardzo bolesne Nawracają tak szybko, że wydają się trwać bez przerwy

Zespół Behceta Występuje endemicznie (Bliski Wschód) Dziedziczenie z genami układu zgodności tkankowej (autoimmunologiczna?) – HLA-B51 i HLA-B5 Dysfunkcja komórek Ts, zwiekszona mobilność PMN Postuluje się wpływ HSV i S.sanguis Być może zwornikiem jest podobieństwo mitochondrialnego białka ostrej fazy 60 kd (HSP 60kd) do bakteryjnego białka 65 kd

Zespół Behceta Afty nawracające błony śluzowej jamy ustnej Afty nawracajace błony śluzowej narządów płciowych Zmiany oczne – zapalenie naczyniówki, spojówki, potem zapalenie przedniej komory oka. Prowadzi do ślepoty Zmiany układowe wynikające z działania przeciwciał krążących – filamenty pośrednie błony śluzowej, kardiolipina, cytoplazma neutrofilów, śródbłonek naczyń. Zmiany zapalne w naczyniach, bóle stawów, zmiany w OUN, choroby serca i nerek

Zespół Grinspana Ma znaczenie jako zwornik zmian w jamie ustnej i chorób ogólnoustrojowych Występuje bardzo rzadko Reakcja na leki Liszaj płaski Nadciśnienie Cukrzyca

Alergie w jamie ustnej

Obrzęk Quinckego Reakcja alergiczna typu I Przyczyna – pożywienie, leki, jad owadów Gwałtowny obrzęk tkanki łącznej Puchnięcie Bardzo groźne jest zablokowanie dróg oddechowych Mogą być bąble pokrzywkowe Leczenie – adrenalina domięśniowo (roztwór 1:1000, maks. 0,3ml, co 15 minut), można nebulizować gardło, leki przeciwhistaminowe, w ciężkich przypadkach kortykosteroidy (hydrokortyzon dożylnie, maks. 500mg)

Alergie kontaktowe Reakcja alergiczna typu IV (komórkowa, opóźniona) Występuje na wargach i błonie śluzowej, zwykle u dorosłych Występuje w 24-48h od kontaktu z alergenem Postać ostra – rumień, przechodzący w obrzęk, pęcherzyki i pęcherze, nadżerki i strupy Postać przewlekła – rumień, przechodzący w łuski i zmiany liszajowate, towarzyszą pęknięcia Postać mieszana

Rumień wielopostaciowy wysiękowy Choroba autoimmunologiczna – wirusy, mykoplazmy, leki Postacie: RWW, zespół Stevens-Johnsona (dołączają się wysoka gorączka i bóle stawowe), zespół Lyele (toksyczna epidermoliza naskórka) Bardzo ważna identyfikacja czynnika etiologicznego Zmiany zróżnicowane. Charakterystyczny wygląd warg (strupy) Zmiany na skórze (kończyny), występują symetrycznie Kilkutygodniowe epizody, nawracający charakter Leki miejscowe, antyhistaminowe, uszczelniające naczynia