Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku, określająca zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 30 grudnia 2008 r.) Osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątkowania, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także w razie potrzeby profilaktycznemu stosowaniu leków

Jaki jest cel badania osób z kontaktu Zmniejszenie chorobowości i umieralności z powodu gruźlicy (wykrywanie przypadków gruźlicy w otoczeniu chorego i osób z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy) Wstrzymanie transmisji zakażenia w społeczności 2050 rok: wykorzenienie gruźlicy (<1 przypadek z dodatnim wynikiem bakterioskopii na milion populacji)

Ryzyko zachorowania na gruźlicę po zakażeniu Gruźlica → po 6 tygodniach od zakażenia Gruźlica kiedykolwiek w ciągu życia po zakażeniu w dzieciństwie → ryzyko 10% Największe ryzyko choroby → pierwsze 2 lat od zakażenia 60% zachorowań → pierwszy rok po zakażeniu Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Latentne (utajone) zakażenie M. tuberculosis Definicje Gruźlica Latentne (utajone) zakażenie M. tuberculosis Objawy kliniczne Badania bakteriologiczne Badanie histologiczne Zjawiska radiologiczne Dodatni odczyn tuberkulinowy Dodatni wynik IGRA Objawy kliniczne i zmiany radiologiczne nie występują Eur Respir J.2010,36,925-949

Organizacja badania osób z kontaktu Ocena ryzyka Wywiady z chorym: ustalenie grona osób z kontaktu Ocena intensywności i czasu narażenia Identyfikacja osób z największym ryzykiem zakażenia i zachorowania po zakażeniu

Informacje potrzebne dla oceny zakaźności chorego na gruźlicę Czy to przypadek gruźlicy płuc? Jaki jest wynik bakterioskopii plwociny? Jaki jest wynik posiewu plwociny? (innego materiału z dróg oddechowych) Czy były jamy w badaniu radiologicznym płuc? -Czy chory kaszlał? Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 Źródło zakażenia: Chorzy na gruźlicę płuc i krtani! chorzy na gruźlicę opłucnej z wysiękiem opłucnowym zasłaniającym płuco chorzy na gruźlicę węzłów chłonnych śródpiersia chorzy na gruźlicę zakażeni HIV z małą liczbą komórek T CD4 we krwi możliwe dodatnie wyniki posiewów plwociny mimo braku wyraźnych zmian miąższowych w rtg Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Kiedy chory powinien być uznany za źródło zakażenia? jeśli ma: w plwocinie, BAL, wydzielinie oskrzelowej prątki kwasooporne (podejrzenie gruźlicy, potwierdzenie gruźlicy → badania molekularne) Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

z zasady możliwe ale mało prawdopodobne Zakażenie na wolnej przestrzeni w czasie krótkotrwałego, przelotnego kontaktu w zamkniętym pomieszczeniu z zasady możliwe ale mało prawdopodobne Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

W czasie pojedynczego kaszlu>prątków > 5- minutowej mowy

Określanie czasu zakaźności Chory na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny/BAL/popłuczyn żołądkowych↓ od początku kaszlu jama w rtg płuc ↑zakaźności nieobecność kaszlu →zakaźność ≥ 3 mies. przed wykryciem gruźlicy Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Określanie czasu zakaźności dodatnie jedynie posiewy ↓ (plwocina → ujemny wynik bakterioskopii) zakaźność ≥ miesiąc przed rozpoznaniem gruźlicy Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Pierwszy krąg (wewnętrzny) bliskie kontakty: Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 Pierwszy krąg (wewnętrzny) bliskie kontakty: domownicy chorego, kontakty intymne osoby, które miały z nim częsty, dłuższy kontakt lub spędzały czas w zamkniętej przestrzeni, takiej jak samochód czy cela więzienna

3 osoby po krótkiej intensywnej ekspozycji twarzą w twarz ↓ Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 c.d. Pierwszy krąg (wewnętrzny) stanowią także: 3 osoby po krótkiej intensywnej ekspozycji twarzą w twarz ↓ bronchoskopia, badanie laryngologiczne, resuscytacja, zabiegi dentystyczne, obdukcja (jeśli wymienione zabiegi bez zabezpieczeń oddechowych) taniec, sporty walki

Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Drugi krąg (środkowy) Kontakty okolicznościowe osoby często odwiedzające dom, znajomi, krewni koledzy szkolni, z pracy, osoby spędzające razem czas wolny Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Trzeci krąg (zewnętrzny) osoby, które mogły mieć sporadyczny kontakt z chorym otoczenie uczęszczające do tej samej szkoły, klubu sportowego, miejsca pracy Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Kiedy uzasadnione badanie kontaktów? styczność z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny → najmniej 8 godzin łącznie styczność z chorym z dodatnim wynikiem jedynie posiewu → najmniej 40 godzin łącznie (oprócz sytuacji z krótką, bardzo intensywną ekspozycją) Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Badania w trybie pilnym Osoby najbardziej zagrożone zachorowaniem po zakażeniu↓ kontakty z objawami gruźlicy, osoby w stanie immunosupresji   dzieci <5 roku życia optymalny czas badania→ w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku wskaźnikowego. Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Ranga i kolejność badania osób z kontaktu z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny, BAL‑u lub popłuczyn żołądkowych priorytet wysoki Osoby z pierwszego kręgu z ↑ryzykiem zachorowania na gruźlicę w przypadku zakażenia Osoby z objawami wskazującymi na gruźlicę Następnie: pozostałe osoby z kręgu pierwszego i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu drugiego priorytet średni pozostałe osoby z drugiego kręgu i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu trzeciego priorytet niski pozostałe osoby z kontaktu Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Badanie kliniczne (czy są objawy gruźlicy) Próba tuberkulinowa/IGRA Metody badania osób z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym, z dużym ryzykiem zachorowania po zakażeniu Badanie w trybie pilnym (w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku): dzieci < 5 lat, osoby w immunosupresji Badanie kliniczne (czy są objawy gruźlicy) Próba tuberkulinowa/IGRA Rtg płuc Chemioprofilaktyka po wykluczeniu aktywnej gruźlicy bez względu na wynik testu immunologicznego Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72.

Dzieci > 6 mies. <5 lat Termin i metody badania dzieci i innych osób wysokiego ryzyka z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym Postępowanie po 8 tyg. Dzieci <6. miesiąca życia, zakażeni HIV, inne stany ciężkiej immunosupresji drugi RTG płuc Wykluczenie aktywnej gruźlicy → kontynuacja leczenia profilaktycznego (także jeśli wynik testu IGRA/próby tuberkulinowej pozostaje ujemny) Dzieci > 6 mies. <5 lat RTG płuc, badanie kliniczne (bez objawów gruźlicy) leczenie profilaktyczne może być wstrzymane, jeżeli wynik drugiej próby tuberkulinowej/IGRA ujemny Pozostali – RTG → jeśli OT/IGRA dodatnie lub objawy TB Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72

Dzieci do 16 roku życia → optymalnie dwukrotnie- w ciągu tygodnia i po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu (jeśli pierwszy wynik ujemny)↓ Badanie lekarskie→ próba tuberkulinowa/IGRA jeśli dodatnie- rtg. płuc Wykluczenie aktywnej gruźlicy→ chemioprofilaktyka

Osoby z kontaktu > 16 roku życia: Badanie tylko raz→ po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu Próba tuberkulinowa/IGR→ jeśli wynik dodatni→ rtg płuc > 35 lat- ↑ objawów niepożądanych izoniazydu (chemioprofilktyka do rozważenia) Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72; Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

badanie tylko raz - po 8 tygodniach Osoby z bliskiego kontaktu z chorymi na gruźlicę płuc z ujemnym wynikiem bakterioskopii (także opłucnej, węzłów chłonnych klatki piersiowej) badanie tylko raz - po 8 tygodniach Pneumonol Alergol Pol. 2013,81(4),323-379

Badanie kontaktów w szkole: Działania niezwłocznie po informacji o zachorowaniu W przypadku chorego ucznia → badanie uczniów z tej samej klasy, innych dzieci z kontaktu→ chór, wyjazdy szkolne, koła naukowe W przypadku nauczyciela→ inni nauczyciele, uczniowie, którzy mieli z nim lekcje, W przypadku innych zatrudnionych → osoby, które miały z nimi kontakt W przypadku kierowcy autobusu szkolnego→ dzieci, które z nim regularnie jeździły (Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72)

Poszukiwanie źródła zakażenia (przypadek wskaźnikowy) Wykrycie zakażenia prątkiem gruźlicy u dziecka < 5 lat lub przypadku gruźlicy pierwotnej Poszukiwanie źródła zakażenia (przypadek wskaźnikowy) rodzina szkoła, przedszkole, dom dziecka Pneumonol. Alergol. Pol. 2013, 81(4), 323-379

Gruźlica i podróże samolotem  Badanie kontaktów jest uzasadnione, jeśli w samolocie podróżował chory z dodatnimi rozmazami plwociny lot trwał powyżej 8 godzin i od wydarzenia nie upłynęły trzy miesiące. zaleca się → badanie pasażerów siedzących w tym samym rzędzie co chory, w dwóch rzędach za i w dwóch przed nim oraz załogi z kabiny pasażerskiej. Chory na gruźlicę może podróżować samolotem, jeśli nie jest już źródłem zakażenia. Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Przypadek gruźlicy z dodatnim wynikiem bakterioskopii wśród chorych w szpitalu Jeśli bliski kontakt, chory w immunosupresji- jak inne bliskie kontakty Inni (≥8 godzin) - powiadomienie o objawach gruźlicy, informacja dla lekarza rodzinnego NICE clinical guideline

Jak wykryć obecność specyficznej odpowiedzi immunologicznej czyli utajone zakażenie prątkiem gruźlicy Dostępne metody Próba tuberkulinowa Testy ex vivo → pomiar interferonu-γ wydzielanego przez komórki jednojądrzaste w odpowiedzi na antygeny ESAT-6 i CFP-10, wytwarzane przez prątki gruźlicy (interferon- γ released assey- IGRA)

Kłopoty z próbą tuberkulinową PPD→ mieszanka > 200 białek wydzielanych przez M. tuberculosis podczas wzrostu w hodowli Ograniczenia operacyjne → prawidłowe wykonanie i odczytanie PT→ wyszkolony personel (b. tania!) Ograniczenia biologiczne wszystkie prątki są spokrewnione genetycznie → fałszywie dodatni wynik u szczepionych BCG; także u narażonych na prątki niegruźlicze zaburzenia odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego (leki immunosupresyjne, HIV) → ujemny wynik PT może być fałszywie ujemny Semin Respir Crit Care Med. 2013,34,60-66

Główna wada próby tuberkulinowej Niemożność wiarygodnego odróżnienia osób zakażonych prątkiem gruźlicy od osób z odpowiedzią immunologiczną powstałą w wyniku szczepienia BCG ekspozycji na prątki środowiskowe Nigdy nie wiadomo, czy dodatni wynik próby jest naprawdę dodatni! Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

Co najmniej tak czułe jak próba tuberkulinowa Testy IGRA Co najmniej tak czułe jak próba tuberkulinowa Bardziej swoiste niż próba tuberkulinowa Użyteczność wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy u osób szczepionych BCG szczególnie tych, które były szczepione po okresie niemowlęctwa lub wielokrotnie rewakcynowane QuantiFERON- TB Gold 1a. QFT-Gold-in Tube 2. T- SPOT.TB assay Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

„T-cell interferon-g release assays“Ruhwald M., Sester M.,ERS AC 2010 PPD ESAT-6/CFP-10/TB7.7 Ujemna kontrola, dodatnia kontrolaPHA Indukcja cytokin Indukcja cytokin Indukcja cytokin Punkt (spot)- pobudzona komórka T Cytometria przepywowa ELISPOT Assay T-SPOT.TB ELISA QuantiFERON 8h 24h 24h ≥1ml 8-10ml 3ml

Interpretacja próby tuberkulinowej u osób z kontaktu- kryteria wyniku dodatniego Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72 Kryteria dodatniego wyniku OT (średnica) Kogo dotyczy Bliski kontakt ≥ 15 mm osoby bez zaburzeń odporności, szczepione BCG > 12 mż ≥ 10 mm osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione < 12 mż ≥ 5 mm Osoby z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę z wyłączeniem HIV i innych stanów dużej immunosupresji, bez względu na szczepienie BCG (tu dzieci < 5 lat) Dalszy kontakt osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione < 12 mż, u szczepionych > 12 mż zaleca się IGRA

Leczenie utajonego zakażenia M. tuberculosis Sposób leczenia Skuteczność % ciężkich obj.ubocznych 12 mies. izoniazyd (12H) 93%/75% 1-5% 9 mies. izoniazyd (9H) ~90% 6 mies. izoniazyd (6H) 69%/65% 4 mies. ryfampicyna (4R) Nieznana (> 3HR) 1-2% 3 mies. izoniazyd + ryfampicyna (3HR) Równa 6H Indian J Med. Res. 2011,133,257-266 ↑ 35 r.ż

Postępowanie zamienne do leczenia profilaktycznego u osób z kontaktu „ informuj i udziel porady” Zaznajomienie osób z kontaktu z objawami gruźlicy →badanie lekarskie w przypadku ich wystąpienia Badania radiologiczne przez 2 lata corocznie lub nawet 2 razy w ciągu roku (?) Planowane leczenie immunosupresyjne (np. antagonistą TNF) →osoby z kontaktu powinny informować lekarza o fakcie, że mogą być zakażone M. tuberculosis Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Informacje dla społeczności ws Informacje dla społeczności ws. badania osób ze styczności z chorym na gruźlicę Badanie kontaktów nie jest medyczną sytuacją nagłą→ wbrew opinii rodziców, prasy itd Ważna właściwa informacja i uspokajanie W szczególnie trudnych sytuacjach ( gruźlica w szkole, przedszkolu)→ zalecany przekaz dla prasy