Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby typu C Prof. Anna Piekarska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Epidemiologia HCV Ok. 70 mln. ludzi zakażonych na świecie W Polsce p/ciała anty-HCV stwierdza się: u 0,8% -1% populacji, z czego 80% wykazuje obecność wiremii HCV-RNA

Naturalny przebieg zakażenia HCV

Kwalifikacja do leczenia Anty-HCV (+) HCV-RNA (-) HCV-RNA (+) ALT Wiremia Genotyp i subtyp HCV Zaawansowanie włóknienia Choroby współistniejące Wybór rodzaju i długości terapii

LECZENIE Od 2018: Terapia bez IFN genotyp 1-6): 8,12 lub 24 tyg Ledipaswir/Sofosbuwir (HARVONI) -G1 Velpatasvir/Sofosbuwir (Epclusa)- G1-6 Grazoprewie/elbazwir -G1 i G4 Pibrentaswir/Glekaprewir- G1-6

Monitorowanie leczenia HCV-G1-6 Ocena odpowiedzi wirusologicznej RVR ( po 4 tygodniach leczenia)- opcjonalnie EOT (po 8-12 tygodniach leczenia) NIEOBECNY Ocena SVR- po 12 tyg od zakończenia leczenia OBECNY Kwalifikacja do reterapii , Ocena oporności NIEOBECNY = WYLECZENIE

Działania niepożądane i monitorowanie terapii bez IFN Minimalna liczba działań niepożądanych (brak ciężkiej anemizacji, infekcji, małopłytkowości, zmian skórnych) Niewielki wzrost ALT i bilirubiny u niektórych chorych- bez znaczenia klinicznego

I’d like to move on the treatment and therapeutic success observed conteporary. This figure demonstrate a history of HCV –treatmnent. For many years about 50% of our patients achived SVR- sustained v reasp- means curre. It was impossible to curre efectively patients wth liver cirrhosis, becouse the treatment was uneffective and risky for those people. The sistuation was changed radically in 2014, when sofosburir – direct inhibitor of NS5B was registrated to treatment of HepC hepatitis and cirrhostic patients. At present we expect 99-100% SVR as effectivnes of DAAs .

Ogólna skuteczność schematu 3D ± RBV Pacjenci z wirusem o genotypie GT1b, N=419 Pacjenci bez marskości wątroby Pacjenci z marskością wątroby3 12 tyg. 3D 12 tyg. 3D + RBV 24 tyg. 3D + RBV ** SVR12 % * 207 209 33 26 32 22 14 6 7 25 18 10 3 20 **N=2 wcześniej nieleczonych pacjentów nie stawiło się na wizytę kontrolną 12 tygodni po zakończeniu leczenia, lecz uzyskało SVR24. *N=1 osoba z marskością wątroby wykazująca częściową odpowiedź doświadczyła nawrotu. 1. Andreone, et al. Gastro 2014; 2. Ferenci P, et al. NEJM 2014; 2; 3. PooPoordad F, et al. NEJM 2014.

Odsetek wyleczeń w terapii Harvoni: brak marskości vs. marskość SVR12 (%) 83/87 19/22 89/89 18/22 86/87 22/22 88/89 22/22 LDV/SOF LDV/SOF + RBV LDV/SOF LDV/SOF + RBV 12 tygodni 24 tygodnie Słupki błędów oznaczają przedział ufności 95% Afdhal N, EASL, 2014, O109 Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014;370:1483-1493 10

Uproszczenie terapii HCV Do 2014 roku Obecnie Additionally we simpliffied the tratment. In IFN era and in PI + IFN era the patient applyed the injections every week as well as 8-16 tablets dayly, and suffered from many advers events. Now, the patient use one tablet daily,and hardly no AE.

Mamy „perfektowir”! Zalety terapii DAA: Wysoka skuteczność (95-100% SVR) Minimalna toksyczność Zastosowanie doustne 1xdz Pangenotypowość Krótki czas leczenia (8-12 tyg) So, in the present stage of affairs, we can say that we have perfThe dru very effectivectovir, devoid of AE, oraly used very comfortabled. Sof is also pangenotypic dug – this capacity is not wildly use due to some economic reasons, unfortunatelly. The teratmnent duration is 8 weeks in many cases. And finally the cost of tratment is lower and lower, a nd the teratment is available in reambursement for all polish patients.

SVR = wyleczenie zakażenia Zakazenie HCV : Jest wyleczalne! SVR = wyleczenie zakażenia Contemporary , the main goal of HCV treatment is cure the patients. If the patient achive SVR- 12 weeks after the end of treatment is HCV RBNA- negative- that mean is free from virus and we dont expect a recurance of viremia. The reinefction is possible)

Prewencja marskości watroby PZW C Klirens wirusowy Cele leczenia Prewencja marskości watroby Remisja włóknienia Redukcja ryzyka dekompensacji Redukcja zgonów Zapobieganie HCC

Is proved now, that effective antiviral tretment reduce a risk of HCC in patients with chronić hepatitis as well as in patients with liver cirrhosis. Figure 1: Impact of HCV eradication on HCC incidence. HCC incidences in all HCV-infected patients and patients with advanced fibrosis were obtained from Morgan et al,[10] Aleman et al,[11] and van der Meer.[12] Abbreviations: HCV, hepatitis C virus; HCC, hepatocellular carcinoma; SVR, sustained virological response. Some images were obtained from Servier Medical Art (www.servier.com).

Opis przypadku Mężczyzna l.20 zgłosił się do PChZ z powodu wykrycia anty-HCV (+) w trakcie badań w Stacji Krwiodawstwa Podmiotowo i przedmiotowo- bz W wywiadzie: przetoczenie krwi w okresie noworodkowym z powodu posocznicy

Postępowanie Ocena HCV RNA ilościowo: Wykonanie elastografii: (5x 105 IU/ml) i genotypu HCV (genotyp 1b) Wykonanie elastografii: F1 ALT- 35 j/l, GGT- 43j/l Ocena ew. DDI: Leki stosowane z powodu chorób przewlekłych

Risk of complications 1-5% mortality 0,001-0,1% Pros: Assesmant of proces Activity Fibrosis Other pathologies Cons: Risk of complications 1-5% mortality 0,001-0,1% Limitations: Sampling error Intra-observer variability Inrespective of infectin confirmation we should evaluate a advancing of liver fibrosis. For meny years, the liver biopsy was a golden standard in diagnostic proces of liver diseases. Unfortunatelly, the biopsy is an invasive methods overloaded with many limitations. Let’s look at the alternatives in group of non invasive methods of fibrosis assesnment.

Inrespective of infectin confirmation we should evaluate a advancing of liver fibrosis. One of the indirect, non-invasive methods is colculation of Fib-4 score on the basis of essential parameters of lab results witch change usualy in liver diseases and age ofthe patient.

FIBROSCAN So, for over ten years, we repalsed the biopsy by elastografy- a method witchhelap us to measusre liver fibrosis. This is non- invasive, repetitive, quick method of evaluation of liver fibrosos, but is no usefull fo establishing reasone, nature of liver diseases. All things considerd, this is teh cheepest solution.

Leczenie LDV/SOF (HARVONI)1x1 tabl przez 8 tyg Po 4, 12 tyg. Leczenia- HCV RNA- nieoznaczalny

Ocena po leczeniu 12 tyg. po zakończeniu leczenia- HCV RNA- ujemny Kontrolna elastografia – pół roku po zakończeniu leczenia –F0 Dalsza opieka w POZ- USG wątroby 1x w roku