Rzeżączka

Neisseria gonorrhoeae- Gram ujemna dwoinka Łatwo ginie poza ustrojem (mała odporność na czynniki zewnętrzne) Można je hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych

Kolonizuje nabłonek cylindryczny (walcowaty) cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy i spojówek Auksotyp AUH- ryzyko ogólnoustrojowego szerzenia się bakterii

Rzeżączka u mężczyzn- zapalenie cewki moczowej (Urethritis gonorrhoica) Najczęstsza forma kliniczna zakażenia Okres wylęgania 2-5 dni (1-6 dni, może ulec wydłużeniu do 14 dni) Objawy: 80% wyciek z cewki (początkowo wydzielina surowiczo- ropna, przechodząca szybko w ropną)+ objawy dyzuryczne (>50%)uczucie pieczenia w ujściu cewki moczowej, bóle w cewce moczowej, bolesne oddawanie moczu, częste parcia na mocz, priapismus = bolesne wzwody prącia, jeśli dojdzie do zajęcia tylnego docinka cewki-potrzeba częstego oddawania moczu, krwiomocz Objawy zmniejszają się po 3 tyg., całkowite wygojenie w ciągu 6 m-cy

U 25% wyciek niewielki- nie można odróżnić od NGU U 10% bez objawów Tzw. objaw porannej kropli (good morninig sign)

Rzeżączka u kobiet Zapalenie szyjki macicy i jej kanału- najczęściej (okres wylęgania 7-14 dni) upławy <50%, objawy dyzuryczne 10-15% Następnie zapalenie odbytu, cewki moczowej (objawy łagodniejsze niż u mężczyzn) i gardła U mężczyzn objawy rzeżączki na ogół nie budzą wątpliwości, to tylko 20% kobiet zgłasza się z powodu objawów rzeżączki, często przypadkowa diagnoza

Powikłania U mężczyzn- zapalenie najądrzy (zwykle jednostronne), zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie gruczołu Tysona, ropień okołocewkowy, zapalenie gruczołów Littrego, zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych, zapalenie pęcherzyków nasiennych U kobiet- zapalenie przydatków i in. narządów miednicy mniejszej, zapalenie gruczołów przedsionkowych większych, zapalenie gruczołów Skenego, zapalenie pochwy i sromu

Powikłania wspólne dla obu płci zespół Fitza, Hugha i Curtisa (perihepatitis) - przyczyną jest przedostanie się bakterii z jajowodu do tkanki otaczającej wątrobę, częściej występuje u kobiet (1-10%), Ch.trachomatis-najczęściej rozsiane zakażenie gonokokowe- posocznica, 0,5-3% chorych, częściej kobiety Zespół stawowo-skórny: objawy skórne na dystalnych częściach KKD- nekrotyczna krosta otoczona rumieniową obwódką Zapalenie wsierdzia Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Rzeżączka u dzieci Rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu- zakażeniu sprzyja cienki nabłonek pochwy u dziewczynek przed okresem pokwitania, lekko zasadowe pH, niewielka ilość glikogenu Rzeżączka u niemowląt ( 30-50% prawdopodobieństwo infekcji gałki oczne przy przechodzeniu przez zakażony kanał macicy)- zapalenie spojówek 2-5 dni po porodzie, zabieg Credego (1% wodny roztwór azotanu srebra)

Diagnostyka= identyfikacja N. gonorrhoeae Pobranie materiału z cewki moczowej (2-3 godz. od ostatniego oddania moczu, pobrać materiał na głębokości 2-3 cm, wykonać rozmaz na szkiełku podstawowym) Pobranie materiału z szyjki macicy- w każdym dniu cyklu

Możliwości Rozmaz na szkiełku podstawowym i barwienie błękitem metylenowym lub met. Gramma (gonokoki wewnątrz leukocytów ziarenka kawy, 1000x)- czułość >95% Szybka metoda diagnostyczna u mężczyzn z wyciekiem z cewki Niska czułość <55%- gdy bark wycieku u mężczyzn i w zapaleniu szyjki macicy i odbytnicy Hodowla (podłoża selektywne)- duża swoistości i czułość, ostateczne potwierdzenie rozpoznania, ocena lekowrażliwości, wykrywanie i monitorowanie zmieniającej się antybiotykooporności Odpowiednia do oceny wymazów z cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytu, gardła i spojówek, nie do badania moczu Amplifikacja kwasów nukleinowych- większa czułość niż hodowla (>96%) Z wyboru gdy nie ma wycieku, w przypadku materiału transportowego, dla wymazów a gardła i odbytnicy, badanie moczu u mężczyzn

Wskazania do wykonania badań – obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn; – obecność patologicznych upławów przy występowaniu czynników ryzyka zachorowania na STI (wiek < 30 lat, nowy partner seksualny); – zapalenie szyjki macicy z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny; – rozpoznanie innych STI; – rozpoznanie STI lub PID u partnera; – ostre zapalenie jąder i najądrzy u mężczyzn < 40. roku życia; – ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej; – badania przesiewowe u młodych osób dorosłych (< 25 lat) w celu wykrycia infekcji przenoszonych drogą płciową; – badania przesiewowe osób mających nowych lub licznych partnerów w ostatnim czasie; – ropne zapalenie spojówek u noworodków lub dorosłych; – matka noworodka z zapaleniem spojówek (łac. ophtalmia neonatorum).

Wskazania do leczenia – stwierdzenie dwoinek wewnątrz leukocytów w preparacie bezpośrednim barwionym metodą Grama lub błękitem metylenowym w materiale pobranych z narządów moczowo-płciowych; – dodatni wynik hodowli N. gonorrhoeae lub potwierdzony wynik NAAT z dowolnej lokalizacji (lub dodatni, ale niepotwierdzony wynik NAAT w materiale pobranym z okolic moczowo-płciowych przy PPV > 90%); – wskazania epidemiologiczne – jeśli ostatni partner ma potwierdzoną rzeżączkę; – wskazania epidemiologiczne – u kobiet, które urodziły noworodka z potwierdzonym zakażeniem dwoinką rzeżączki; – wskazania epidemiologiczne – leczenie można rozważyć u ofiar przemocy seksualnej; – obecność śluzowo-ropnej wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn lub śluzowo- ropnej wydzieliny z kanału szyjki macicy u kobiet, gdy nie można wykonać szybko diagnostyki laboratoryjnej, po pobraniu materiału do badań laboratoryjnych; w takiej sytuacji należy zawsze leczyć zakażenie rzeżączkowe i chlamydialne.

Informacja i poradnictwo Należy doradzić pacjentom powstrzymanie się od kontaktów seksualnych przez 7 dni po zakończeniu leczenia ich samych i ich partnerów oraz do czasu ustąpienia objawów.

Leczenie Od lat 40. XX w. nasilające się zjawisko oporności (penicyliny, sulfonamidy) Japonia i Europa szczepy XDR (extensively drug-resistant)- oproność na cefalosporyny i in. antybiotyki

Leczenie –antybiotyki w dawce jednorazowej Cefalosporyny o szerokim spektrum i azytromycyna mają działanie synergistyczne in vitro i in vivo Ceftriakson 500 mg domięśniowo jednorazowo razem z 2 g azytromycyny doustnie jednorazowo Wg. CDC 250 mg ceftriaksonu + 1g azytromycyny

Leczenie alternatywne Cefiksym 400 mg doustnie w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej (gdy niemożliwe jest wykonanie iniekcji domięśniowej, lub też gdy nie ma zgody pacjenta na iniekcję domięśniową) Ceftriakson 500 mg domięśniowo w dawce jednorazowej (gdy azytromycyna w tabletkach jest niedostępna lub gdy pacjent nie może przyjmować leków doustnie) Spektynomycyna 2 g domięśniowo w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej

Leczenie rzeżączkowego zapalenia układu moczowo-płciowego, odbytnicy i gardła przy stwierdzonej oporności szczepu na cefalosporyny o szerokim spektrum – Ceftriakson 1 g domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. – Gentamycyna 240 mg domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. Takie połączenie jest w trakcie badań klinicznych i może być przydatne przy przetrwałym zakażeniu po leczeniu ceftriaksonem.

Leczenie zakażenia rzeżączką w czasie ciąży lub karmienia piersią Zalecane leczenie: Ceftriakson 500 mg domięśniowo w jednorazowej dawce (wg. CDC + jeszcze azytromycyna) Leczenie alternatywne: Spektynomycyna 2 g domięśniowo w jednorazowej dawce (mała skuteczność w leczeniu rzeżączkowego zapalenia gardła).

Kontrola po leczeniu i test potwierdzający wyleczenie Kontrola po leczeniu- w celu wykrycia ewentualnej oporności na antybiotyki, wykrycia ewentualnego przetrwałego zakażenia W razie utrzymywania się objawów powinno się wykonać badanie hodowlane w ciągu 3-7 dni po zakończeniu leczenia Leczenie partnerów sex- w ciągu 60 dni poprzedzających zakażenie

Alergia na leki, nietolerancje, działania uboczne Reakcje typu I na cefalosporyny pierwszej generacji pojawiają się <2,5% pacjentów z alergią na penicyliną Reakcje na cefalosporyny trzeciej generacji- jeszcze rzadsze Nie stosować ceftriaksonu i cefiksymu- u osób z udekumentowaną alergią na penicylinę

NGU (Nongonococcal urethritis)-nierzeżączowe zapalenie cewki moczowej Zapalenie cewki moczowej którego czynnikiem etiologicznym nie są dwoinki rzeżączki

Etiologia 1. Chlamydia trachomatis- 35-70% NGU (wg. CDC 15-40%) 2. Mycoplasma genitalium 3. Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis; Ureoplasma urealyticum, U. parvum Inne: paciorkowce z gr. B, S. aureus, Gardnerella vaginalis, beztlenowce , C. albicans Kontakty oralne sprzyjają- HSV, adenowirus, EBV

Nieinfekcyjne przyczyny uraz cewki podczas cewnikowania, cystoskopii podrażnienie w wyniku stosowania śr. odkażających

Chlamydia trachomatis W USA najczęstsza infekcja u osób ≤ 24 rokiem życia, zalecane są coroczne „screening tests” w przypadku aktywnych sex kobiet- zmniejszone ryzyko PID Najczęstsza STI w Europie Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35-70% NGU

Epidemiologia zakażeń okulogenitalnych C. trachomatis najczęstsze schorzenie bakteryjne przenoszone drogą kontaktów płciowych Liczba osób zakażonych na świecie – 500 mln. (10% dorosłych) Chorują mieszkańcy krajów wysoko rozwiniętych, z ośrodków wielkomiejskich, o wysokim statusie socjo-ekonomicznym

Chlamydie Obligatoryjne, wewnątrzkomórkowe bakterie Nie można ich hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych Ciałko podstawowe (metabolicznie nieczynne- zakaźna forma, wnika do kom. nabłonkowych), ciałko siateczkowate (metabolicznie czynne) Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35-70% NGU

Obraz kliniczny Mężczyźni- zapalenie cewki moczowej Okres wylęgania 1-3 tyg. (średnio 10-12 dni) Wyciek (głównie śluzowy), śluzowo-ropny, dysuria U 10-30% przebieg bezobjawowy Powikłania: zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej Kobiety- zapalenie szyjki macicy U >50% przebieg bezobjawowy W przypadkach objawowych- śluzowo-ropna wydzielina oraz przerosła forma ektopii, łatwe krwawienie w trakcie pobierania materiał - zapalenie cewki moczowej Powikłania- zapalnie błony śluzowej macicy, zapalenie tkanki okołowątrobowej (perihepatitis), zapalenie gruczołu przedsionkowego większego, zapalenie przydatków, ciąże ektopowe, niepłodność

Infekcje noworodków Ryzyko zakażenia noworodków przy przejściu przez zainfekowano Ch. trachomatis szyjkę macicy -60-70% zachłystowe zapalenie płucu- objawy w 1-3 m-ca życia wtrętowe zapalenie spojówek- objawy po 5-12 dniach od urodzenia Chlamydia trachomatis-najczęstsza przyczyna conjunctivitis u noworodków

Zakażenia chlamydialne wspólne dla obu płci Zespół Reitera Zapalenie odbytu (proctitis) Zapalenie gardła (pharyngitis)

SARA Sexually acquired reactive arthritis (Zespół Reitera) Występuje u ok. 1-3% mężczyzn z nierzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej; u kobiet występuje rzadziej. HLA B27 Triada objawów: Odczynowe zapalenie stawów Zapalenie spojówek Zapalenie cewki moczowej

SARA- rozpoznanie Rozpoznanie stawia się przy stwierdzeniu odczynowego zapalenia stawów trwającego ponad 1 miesiąc, poprzedzone/współistniejące z zapaleniem cewki moczowej (lub szyjki macicy).

SARA Zmiany skórne i śluzówkowe (u 20% pacjentów): wykwity grudkowo - krostkowe nadmiernie rogowaciejące głównie na dłoniach i stopach (keratoderma blennorrhagica), żołędzi i sromie (balanitis circinata) w obrębie jamy ustnej: nadżerki, zmleczałe grudki w obrębie paznokci: zmiany troficzne, hiperkeratoza podpaznokciowa

PID (Pelvic inflammatory disease) U nieleczonych kobiet ryzyko PID wynosi ok 30% 20% niepłodność

Rozpoznanie U każdego pacjenta z podejrzeniem NGU należy wykonać badanie mikroskopowe wydzieliny z cewki moczowej i hodowlę wydzieliny w kierunku rzeżączki- rozpoznanie z wykluczenia Barwienie met. Gramma lub błękitem metylenowym- określenie liczby leukocytów wielojądrzastych oraz rodzaj flory bakt. Mężczyźni- Liczba leukocytów – norma do 4 w pięciu kolejnych polach widzenia, ≥ 5- stan zapalny (wg. CDC ≥2 WBC) Kobiety- do 10 leukocytów wielojądrzastych

Przydatność badania osadu moczu w diagnostyce NGU urethritis: badnie 10 ml moczu z pierwszego strumienia (wg. CDC ≥ 10 WBC) cystitis: badanie moczu ze środkowego strumienia prostatitis: trzecia porcja moczu lub po masażu gruczołu krokowego

Metoda diagnostyczna z wyboru- Amplifikacja DNA/RNA (najlepiej testy zaaprobowane przez FDA) U mężczyzn- z pierwszej porcji moczu, z cewki moczowej U kobiet- wymaz z szyjki macicy/ pochwy (Wg. CDC pochwa optymalna) Dostępne testy do samodzielnego wykonania- z pochwy NAATs dodatnie po 1-3 dni od zakażenia, wynik ujemny- wskazane powtórzenie testu po 2 tyg.

Hodowla lub metoda bezpośredniej IF (DFA) tylko jeśli NAATs niemożliwa/niedostępna Serolgia- nie jest rekomendowana

Leczenie Azytromycyna 1 g w dawce jednorazowej Doksycyklina 100 mg 2x dziennie przez 7 dni Erytromycna 500 mg 4x dziennie przez 7 dni Ofloksacyna 300 g 2x dziennie przez 7 dni Lewofloksacynę 500 mg 1x dziennie przez 7 dni Josamycyna (lek niedostępny w PL) Leczenie partnerów- nawet mimo ujemnego wyniku- leczenie profilaktyczne Zalecane

Leczenie kobiet w ciąży Azytromycyna 1g w dawce jednorazowej Alternatywnie: Amoksycylina 500 mg 3x 7 dni Erytromycyna 500 mg 4x 7 dni Erytromycyna 250 mg 4x 14 dni