Dlaczego nie rozpoznajemy majaczenia? Oddział Geriatrii Sosnowieckiego Szpitala Miejskiego Tomasz Misztalski

70% przypadków zaburzeń świadomości pozostaje nierozpoznane i nieleczone Nierozpoznane i nieleczone zaburzenia świadomości zwiększają chorobowość i umieralność, wydłużają czas hospitalizacji i koszty terapii Wzrost występowania z wiekiem Wzrost ryzyka wystąpienia w otępieniu i w zaburzeniach psychicznych wieku podeszłego

Majaczenie jest złożonym zespołem neuropsychiatrycznym rozwijającym się ostro lub podostro o zróżnicowanym nasileniu, zmiennym, falującym obrazie będącym następstwem dezorganizacji czynności ośrodkowego układu nerwowego. OUN jak każdy układ starzejącego się organizmu ma coraz mniejsze zdolności kompensacyjne. Każdy niekorzystny czynnik może wytrącić OUN ze stanu chwiejnej równowagi.

CAM Confusion Assessment Method DDS Delirium Detection Score ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist Cognitive Test for Delirium Abbreviated Cognitive Test for Delirium Neelon and Champagne Confusion Scale zdrowie psychiczne majaczenie Czynniki wyzwalające Byłoby łatwo i pięknie godziny, dni

Wywiad!!! PUNKT ODNIESIENIA Stan funkcjonowania przedchorobowego (funkcje poznawcze, funkcje wykonawcze, objawy wytwórcze, zaburzenia afektu, zaburzenia zachowania, zaburzenia snu-czuwania, poruszanie się, wcześniejsze incydenty zaburzeń świadomości) Dynamika rozwoju zaburzeń świadomości (godziny, dni, tygodnie, miesiące) Stan somatyczny (także neurologiczny) Porównanie ze stanem obecnym

WYWIAD - LEKI Wszystkie pobierane leki, także OTC Wszystkie zmiany lekowe Wszystkie odstawione leki (zespoły abstynencyjne, ostra niewydolność dopaminergiczna, ostra niewydolność kory nadnerczy)

Stworzenie obrazu pacjenta przed wystąpieniem zaburzeń świadomości

Porównanie ze stanem obecnym

ZMIANA PARADYGMATU POSTĘPOWANIA W MAJACZENIU HYPERAKTYWNYM I MIESZANYM ZBIÓR OBJAWÓW OBJAW POBUDZENIE POSTĘPOWANIE Zmiana paradygmatu postępowania DIAGNOZA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA POSTĘPOWANIE 2018-12-29

Pobudzenie i agresja Leki Zaburzenia psychiczne zespoły otępienne zaburzenia afektywne zespoły lękowe objawy wytwórcze Czynniki środowiskowe Choroby somatyczne Pobudzenie to nie tylko majaczenie Zespoły bólowe dezorientacja majaczenie 2018-12-29

HIPOKINEZA, ZAHAMOWANIE Niedowłady Podtyp hipoaktywny majaczenia Ból Błędy w rozpoznawaniu postaci hipoaktywnej majaczenia Zaburzenia wodno-elektrolitowe Zaawansowane otępienie Zespoły pozapiramidowe Depresja

CAM Kryterium 1: Ostry początek i fluktuujący przebieg. Poziom funkcji poznawczych w delirium obniża się w czasie kilku godzin do kilku dni. Majaczący pacjenci prezentują okres względnego przejaśnienia na przemian ze splątaniem w okresie doby. Stąd, należałoby odpowiedzieć na pytanie, czy są dowody na to, że doszło do ostrego pogorszenia stanu mentalnego w porównaniu do stanu wyjściowego i czy zachowanie chorego fluktuuje w czasie tego dnia. W tym celu można się posłużyć chociażby krótkimi skalami oceny funkcji poznawczych i obserwacją pacjenta. Kryterium 2: Zaburzenie uwagi. Takie zaburzenia, jak rozproszenie uwagi, nieumiejętność utrzymania toku konwersacji lub perseweracje odnośnie poprzedniego pytania są łatwe do przeoczenia bez uzupełnienia rutynowego badania o formalną ocenę uwagi. Może ona polegać na poleceniu wykonania składania kolejnych jednoimiennych palców obu dłoni w jednym i odwrotnym kierunku, polecenia nazwania dni tygodnia lub miesięcy w roku od końca do początku. Kryterium 3: Zdezorganizowane myślenie. Niespójność myślenia, nielogiczność przepływu myśli, oderwane wypowiedzi są dość łatwe do rozpoznania w trakcie majaczenia, jednak z racji na zazwyczaj trudny do zebrania wywiad przy pierwszym kontakcie z chorym, trudno się wypowiadać o fluktuowaniu tego objawu. W tym przypadku pozostaje dalsza obserwacja pacjenta. Kryterium 4: Zmieniony poziom świadomości. Do oceny zaburzenia świadomości może posłużyć nawet krótka rozmowa z chorym połączona z obserwacją odnośnie poziomu czujności. Jakiekolwiek odchylenie świadomości otoczenia, zarówno w kierunku nadmiernej czujności i zagubienia z pobudzeniem ruchowym, jak i jej obniżenia lub zakłócenia, włącznie z letargiem lub stuporem winien być traktowany jako nieprawidłowy. Dobrze rozpoznaje majaczenie psychiatra, ale leczy lekarz „biologiczny” Braki w szkoleniu geriatrów z zakresie psychogeriatrii