SYNDROM STRESU POURAZOWEGO Bernadetta Izydorczyk wykład

Plan treści wykładu Definicje i rozumienie zjawiska Typologia zdarzeń traumatycznych Fazy procesu rozwoju PTSD Czynniki warunkujące rozwój PTSD Terapia osób z zaburzeniem po stresie traumatycznym

Literatura Dudek B.(2003) Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańsk, GWP Herman J. Lewis(2002) Przemoc uraz psychiczny i powrót do równowagi. Gdańsk, GWP Madanes C. Miłość, przemoc, seks”. Gdańsk, GWP

Definicje i rozumienie zespołu stresu pourazowego Wprowadzony do klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM IV w 1980 roku Post Traumatic Stress Disorders PTSD, ICD 10 – F43 Ostra reakcja na stres, zaburzenia stresowe pourazowe Silne, nagłe uszkodzenie fizyczne i/lub psychiczne wskutek nagłego zdarzenia (nazywanego), któremu organizm i psychika nie mogą się przeciwstawić, ze względu na jego siłę i wszechogarniający charakter działania Zdarzenia te stanowią poważne zagrożenie dla życia i zdrowia człowieka lub grup społecznych, powodują doświadczanie ekstremalnych emocji, wykraczających poza ramy dotychczasowych przeżyć Zdarzenia te budzą lęk, czucie paniki – przerażenie i reakcje dezorganizacji zachowania (atak –ucieczka, stupor), silną ekspresję emocji Powodują one ostrą (ASD) i przewlekłą reakcję na stres (PTSD)

Kryteria diagnostyczne PTSD 1.Charakterystyczny stresor (zdarzenie traumatyczne) 2.Charakter i ilość objawów po wystąpieniu stresora (dystres = destabilizacja społecznego i zawodowego funkcjonowania) 3.Czas trwania objawów

ASD (Acute Stress Disorders) - kryteria Czas trwania objawów od pierwszego dnia po zdarzeniu traumatycznym- do 1 miesiąca Wystąpienie jednego z trzech objawów: - Natrętne nawracanie - Natrętne unikanie - Wzmożone wzbudzenie Reakcje dysocjacyjne

PTSD -kryteria Osoba doświadczyła (była świadkiem) zdarzenia traumatycznego, w którym ktoś poniósł śmierć (lub istniała groźba śmierci) ,doznał poważnych obrażeń, utraty integralności fizycznej Reakcje osoby na zdarzenie to: intensywny strach, bezradność (u dzieci – dezorganizacja zachowania, niepokój) Symptomy trwają dłużej niż 1 miesiąc i powodują istotny dystres („załamanie psychiczne”) w życiu społecznym, zawodowym, osobistym Ponowne, uporczywe powracanie zdarzenia traumatycznego (intruzywne wspomnienia zdarzenia :obrazy, myśli, wrażenia percepcyjne, u dzieci – tematy traumy w grach i zabawach; powtarzające się sny o traumie; poczucie ponownego przeżywania traumy poprzez iluzje, halucynacje, dysocjacyjne reminiscencje tzw. Flashbacki; silny stres podczas ekspozycji sygnałów, które symbolizują bądź przypominają jakiś aspekt zdarzenia traumatycznego; fizjologiczne reakcje na bodźce, które symbolizują bądź przypominają zdarzenie traumatyczne )

Uporczywe unikanie bodźców związanych z traumą i ogólne odrętwienie psychiczne (nieobecne przed traumą): -wysiłki w kierunku uniknięcia myśli ,uczuć ,rozmów związanych z traumą - niezdolność do przypomnienia sobie ważnych aspektów traumy - znacznie obniżone zainteresowań i działań - poczucie wyobcowania - ograniczony aspekt afektu (niezdolność do przezywania miłości i pozytywnych uczuć) - pesymistyczna ocena przyszłości i perspektyw życiowych Utrzymywanie się symptomów wzmożonego pobudzenia (trudności z zasypianiem, dysforia –gwałtowne wybuchy gniewu, zakłócenia koncentracji, wzmożona czujność, wzmożony odruch orientacyjny)

Fazy PTSD Stan ostry – gdy objawy trwają do trzech miesięcy Stan chroniczny - gdy objawy trwają trzy miesiące i powyżej Stan z odroczonym początkiem – gdy objawy wystąpiły po 6 miesiącach od wystąpienia traumy

Cykle dekompensacji i rekompensacji w PTSD (spowodowanego walką) Faza I (adaptacja) – dobry poziom funkcjonowania u osoby po traumie (minimalne objawy) Faza II (przetrwanie) – pogorszenie funkcjonowania (powrót traumatycznych wspomnień, wzrasta impulsywność i nadużywanie alkoholu, narkotyków, zachowania ryzykowne ,bezsenność) Równowaga między fazą I i II Możliwy powrót do fazy I gdy: wystarczająca ilość snu, wsparcie społeczne; w sytuacji braku w/w: progowy punkt fazy II - jego przekroczenie powoduje przejście do fazy III – dekompensacji Faza III (dekompensacja) – załamanie funkcjonowania: poszukiwanie wrażeń lub alienacja ,zaburzona regulacja stanu wyładowania (brak kontaktu z rzeczywistością –silny lęk i brak kontroli emocji) Faza IV (depresja/bezradność) – brak regulacji stanu afektywnego, alienacja społeczna, tendencje samobójcze („nie czuje się godny relacji z innymi”); gdy ma możliwość leczenia-szuka sensu życia na nowo; gdy tego nie ma – próby samobójcze

Syndrom „ocalałego” - u więźniów obozów koncentracyjnych (PTSD a doświadczenie wojny) Stan chronicznej depresji Chroniczny lęk – efekt zakłócenia różnicowania teraźniejszości i przeszłości z powodu snów o treściach traumy („podwójna świadomość” – osoba egzystuje w teraźniejszości i obrazach przeszłości i jej traumy) Chroniczne poczucie winy (komponent depresyjny – tendencja do alienacji ,poczucie utraty, smutku i prześladowczy – „wdrukowanie śmierci”: wdzieranie się obrazów, utrzymujących poczucie zagrożenia życia; poczucie winy z powodu śmierci innych-samopotępienie) Ulga, „że się przeżyło” – wzmaga poczucie winy, że inni przeżyli Zmiany fizjologiczne (wegetatywne) Zakłócenia funkcji intelektualnych (amnezje) Psychiczne odrętwienie Podejrzliwość, nieufność, niekontrolowane wybuchy gniewu

Współwystępowanie innych zaburzeń z PTSD Psychoza reaktywna Zaburzenia dysocjacyjne (np. tożsamości, fuga, amnezja) Zaburzenie konwersyjne Zaburzenia depersonalizacyjne Zaburzenia lękowe Zaburzenia snu Zaburzenia somatyzacyjne Zaburzenia z pogranicza Antyspołeczne zaburzenia osobowości Nadużywanie środków psychoaktywnych i alkoholu

Teorie rozwoju mechanizmów PTSD 1.Nadwrażliwość neurologiczna 2.Nadwrażliwość psychologiczna

Teorie nadwrażliwości neurobiologicznej PTSD Zaburzenie mechanizmu wzbudzenia – tworzenie się neurologicznej nadwrażliwości i stanu wzbudzenia w podkorowych strukturach układu limbicznego (ciało migdałowate, hipokamp, miejsce sinawe) Ciało migdałowate – (zadanie to magazynowanie spostrzeżeń i wspomnień w innych strukturach mózgu, aby połączyć zakodowane doświadczenia osoby z bieżącą percepcją bodźców świata zewnętrznego, co umożliwia przeżywanie stanóe emocjonalnych i motywacyjnych. Uszkodzenie = osłabienie reagowania na bodźce, redukcja reakcji agresji, strachu (lęku) – nawet ochronnego Miejsce sinawe - wzmożona stymulacja= wzmożone wydzielania noradreanliny =praca mózgu wpływa odczuwanie patologicznego lęku Hipokamp - istotny w procesach zapamiętywania

Bad.Gelhorna(1995) –Silne występujące krótko po sobie bodźce środowiskowe = wzrasta reaktywność układu sympatycznego =„nastrojenie ergotropowe”- bazuje na układzie limbicznym (źródło zaburzeń lękowych i chorób stresu): zwiększenie wydzielania pobudzających neuroprzekaźników i zmniejszenie tych hamujących, zmiany w mikromorfologii komórek nerwowych, wzmacniających wzbudzenie Organizacja reakcji na bodźce lękotwórcze : wzgórze – podwzgórze - hipokamp – kora mózgowa płatów czołowych (okolice nadoczodołowe) – warunkowanie lęku Wzgórze - gł. ośrodek wiążący peryferyczne sygnały z innymi strukturami mózgowymi Podwzgórze – otrzymuje sygnały z ukł. Limbicznego i przesyła impulsy do ukł. współczulnego Kora płatów czołowych – przechowywanie i modyfikacja informacji o wzmocnionych skojarzeniach poszczególnych bodźców)

Teorie nadwrażliwości psychologicznej – podejście psychoanalityczne (Charcot, Janet, Freud) Zdarzenia traumatyczne trwają w osobie jako nie zasymilowane idee stanowiące ogniska w rozwoju odmiennych stanów świadomości (dysocjacje:fugi, amnezje, chroniczna bezradność i depresje); Osoby po traumie – przejawiają fiksację dotycząca urazu i mają trudności w przyswajaniu nowych doświadczeń (Janet) Freud - trauma to proces wzajemnego warunkowania się pobudzenie emocjonalnego i odbieranych informacji. Trauma = wysoka intensywność bodźców = nadmiernie pobudza psychikę osoby i przełamuje jej barierę obronną (bodźcową –chroniącą zwykle przed przeciążeniem);

Zdarzenie traumatyczne – wzrasta pobudzenie emocjonalne, lęk - wzrasta hamowanie obronne (redukcja ilości odbieranych i przetwarzanych informacji = poziom lęku maleje = maleje emocjonalny motyw dla modulacji informacji = większa ilość przetwarzanych informacji =podnosi się ponownie poziom lęku =cykl się powtarza Koncepcja truamatyzacji Freuda – klinika Charcota, współpraca z Breuerem w zakresie leczenia histerii; Urazowa etiologia histerii Nerwica traumatyczna – mechanizmy psychologiczne: Amnezja, wyparcie jako mechanizm kontroli traumatycznych wspomnień, myśli i uczuć; Bariera bodźcowa – mechanizm kontroli traumatycznych percepcji (intruzje, natręctwa to wynik braku kontroli działań obronnych)

Teorie nadwrażliwości psychologicznej Teorie uczenia się (Horowitz, Foa, Rothbaum)

Podstawy teoretyczne PTSD - dwuczynnikowa teoria Mowrera PTSD – mechanizm powstawania lęku jako efektu: warunkowania klasycznego; zasada generalizacji (bodźce obojętne zostają skojarzone z lękotwórczymi); warunkowania instrumentalnego – nabywanie symptomów unikania (bodźce lękotwórcze motywują osobę do ich unikania i stosowania reakcji, które redukują lęk = lęk znika, a reakcje to powodujące są silnie wzmacniane = utrwalanie reakcji ich unikania = brak doświadczania przez osobę prób potrzebnych do wygaszenia, podczas których mogłaby się ona przekonać, że bodźce te nie są źródłem rzeczywistego zagrożenia

Teorie schematów poznawcze i atrybucji Wspólne założenie koncepcji poznawczych PTSD – informacje płynące ze zdarzenia traumatycznego nie są zasymilowane z treścią podstawowych (rdzeniowych) struktur poznawczych ,utrwalonych przez osobę w toku jej dotychczasowego życia Rdzeniowe schematy poznawcze dotyczą -przekonań na temat świata (jest sprawiedliwy, bezpieczny, -przewidywalny, ludzie są godni zaufania) -przekonań na temat siebie ( osoba ma przekonanie o sobie, że jest kompetentna, umie poradzić sobie z problemami i potrafi kontrolować własne emocje) Zdarzenie traumatyczne powoduje trudności w przyswojeniu informacji z niego płynących – brak asymilacji z przekonaniami rdzeniowymi

Poznawcza koncepcja PTSD Horowitza Zdarzenie traumatyczne to nowe informacje niezgodne z istniejącymi schematami poznawczymi = nie mogą być zasymilowane i są zatrzymywane w tzw. aktywnej pamięci Przechowywanie w „aktywnej pamięci” w/w „traumatycznych informacji” – dopóki nie zostaną przetworzone i przekazane do magazynu pamięci trwałej i dopóki nie zostaną zasymilowane jako element starych schematów poznawczych Informacje stresogenne – nie mogą być szybko zasymilowane wywołują silne-bolesne emocje) Występująca u osoby „tendencja do dokańczania” –(posiadania koherentnych ,nie wywołujących dysonansu poznawczego schematów) powoduje, że dąży ona do powtarzania prób ich asymilacji

Fazy reakcji po stresie traumatycznym (wg. Horowitza) Niemożność dopasowania do siebie nowych i starych informacji, nawracające natrętne obrazy, myśli traumatyczne wywołują emocje np. lęku, paniki, poczucia winy, gniewu, silnego żalu; Faza krzyku - bezpośrednia reakcja na zdarzenie traumatyczne (strach, smutek, wściekłość) Faza zaprzeczania – ignorancja przez osobę zagrożenia, straty (reakcje dysocjacyjne) Faza wdzierania się (intruzji) – powracają związane z traumą myśli, emocje ,obrazy – brak realnej oceny sytuacji Faza przepracowania – utworzenie nowych lub zrewidowanie starych schematów poznawczych - odbudowa wewnętrznej równowagi Faza zakończenia – utrwalenie nowych, związanych z traumą schematów poznawczych; odbudowa wewn. spójności (=gotowość osoby do nowych aktywności i związków)

Teoria poznawcza PTSD - Foa Uzupełnienie koncepcji Horowitza Doświadczenie traumatyczne kształtuje u jednostki złożoną strukturę poznawczą, będącą pamięciowym obrazem traumy; pełni ona rolę programu kierującego zachowaniem ,gdy następuje zaktywizowanie tej struktury przez bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne Struktura poznawcza PTSD – wyzwala dezorganizujący lęk (gdy są skojarzenia między nieszkodliwymi bodźcami a reakcją ucieczki, unikania) Na rozwój PTSD mają wpływ: schematy poznawcze dotyczące świata i samego siebie ,pamięciowy obraz traumy, pamięciowy obraz doświadczeń postraumatycznych Osoby podatne na PTSD – o skrajnie pozytywnych i negatywnych schematach poznawczych dotyczących świata i siebie Najbardziej odporne na PTSD są osoby o plastycznych, realnych schematach poznawczych (świat jest zarówno bezpieczny,jak i groźny, a osoba potrafi czasami radzić sobie z problemami a czasami nie)

Czynniki warunkujące rozwój PTSD – Czynniki związane z bodźcem( traumatycznym zdarzeniem) Czynniki związane ze stanem, w jakim znajdowała się osoba podczas zdarzenia traumatycznego Aktywność osoby w trakcie jej konfrontacji ze zdarzeniem traumatycznym Osobowość O tym czy dojdzie do PTSD decyduje splot czynników, występujących w trzech okresach (przedtraumatycznym, czasie traumy, potraumatycznym)

Skutki rozwoju PTSD W zachowaniach społecznych (alienacja społeczna, zachowania impulsywne, niekontrolowane agresywne, tendencje samobójcze, trudności w aktywności zawodowej) W ustosunkowaniu się do wartości i celów życiowych własnych oraz innych ludzi (zwiększone wyczulenie na na sprawiedliwe traktowanie innych, wzmożenie poczucia sensu życia i odpowiedzialności, ”cierpienie uszlachetnia”) W funkcjonowaniu procesów umysłowych i emocjonalnych) – przygnębienie, poczucie winy, depresja, zaburzenie koncentracji uwagi, pamięci, trudności w uczeniu się nowego materiału W funkcjonowaniu mechanizmów fizjologicznych (zaburzenia hormonalne – wzrost katecholamin i obniżenie poziomu kortyzolu)

Uraz psychiczny- mechanizmy psychologiczne (J.L. Herman) Nadmierne pobudzenie –chroniczne pobudzenie współczulnego ukł. nerwowego - stan ciągłej fizjologicznej gotowości (nadmierna czujność, „wzdryganie się”, koszmary senne,) Wtargnięcie - niekontrolowane przeżywanie (spontaniczne wdzieranie się do świadomości) traumatycznych doświadczeń z przeszłości tak jakby działy się w teraźniejszości Zawężenie – specyficzne zmiany stanu świadomości ukierunkowujące na ograniczenie przeżywania do traumatycznych wspomnień

Zapobieganie rozwojowi PTSD Grupy ryzyka (strażacy, policjanci, pracownicy pogotowia ratunkowego, zakładów zagrożonych ryzykiem katastrofy)

Zespół zapobiegający PTSD w służbach ratowniczych „Debriefing Team”( J.Mitchell) – lekarz, psycholog, pielęgniarka, pracownicy służb ratowniczych(1/3 zespołu profesjonalnie jest związana ze służbą zdrowia) Cel: 1.przygotowanie personelu służb ratowniczych do radzenia sobie ze stresem powstającym w pracy;2.udzielenie pomocy osobom, u których wystąpiły negatywne skutki narażenia na stres traumatyczny. Zespół debriefingowy działa w trakcie zdarzenia traumatycznego, pomaga ofiarom i ich rodzinom, jak i prowadzi działania profilaktyczne-prewencyjne Pomoc w trakcie trwania zdarzenia traumatycznego w chwili 30 min. odpoczynku zespołu ratowniczego (przez 10 min. udziela informacji o stresie, jego skutkach i przyczynach) Profilaktyczne działania ok.1-4 godz. po wydarzeniu traumatycznym- odreagowywanie emocji Debriefing – dyskusja nad zdarzeniem traumatycznym organizowany w ciągu 24-72 godz. po zdarzeniu traumatycznym

Fazy debriefingu Faza wstępna – informacja do uczestników o celu spotkania, o jego poufności i dobrowolności Faza faktów - członkowie są proszeni o krótkie przedstawienie tego, co zrobili podczas akcji ratowniczej; Lider prosi uczestników o ujawnienie myśli towarzyszących ich działaniu –refleksje osobiste Faza reakcji – uczestnicy odpowiadają na pyt.” Jaka była najgorsza rzecz, jak Ci się zdarzyła podczas akcji?” –przetwarzanie informacji o zdarzeniu na poziomie emocjonalnym i poznawczym Faza ujawnienia symptomów stresu, które wystąpiły po 24 godz. od zdarzenia, kilka dni po i w trakcie trwania debriefingu Faza uczenia – uświadamianie uczestnikom, że ich symptomy będą z czasem zanikać ,dostarczanie informacji ,jak je osłabiać i kontrolować swój stres Faza końcowa - uczestnicy komentują w dowolny sposób to, co działo się podczas akcji; prowadzący mówi uczestnikom ,czego nie ujawnili, bo nie byli świadomi

Model interwencji kryzysowej Bravermana Wspólne działania kierownictwa, specjalistów od urazów psychicznych i innych osób w danej instytucji, które mają obowiązek dbania o bezpieczeństwo i zdrowie załogi Interwencja kryzysowa obejmuje: Gotowość kryzysową Konsultacje z kierownictwem Spotkania z grupami narażonymi na krytyczne zdarzenia Oceny i porady osobom zagrożonym traumatycznym zdarzeniem Ocena skutków podjętych działań zapobiegawczych i sformułowanie zaleceń na przyszłość

Techniki terapeutyczne stosowane wobec osób z zaburzeniem po stresie traumatycznym Terapia behawioralno-poznawcza – 1.Techniki wykorzystujące ekspozycję na bodźce awersyjne w celu redukcji napięcia lękowego, psychofizjologicznego i eliminacji wywołanych lękiem reakcji ucieczki i unikania 2.Techniki poznawcze – praca nad asocjacjami i zniekształconymi traumą schematami poznawczymi( ich modyfikacja)

Techniki ekspozycyjne – uaktywnienie i modyfikacja zapisanej w pamięci struktury lęku traumy 1.Bezpośrednia ekspozycja terapeutyczna (BET- direct exposure therapy) 2.Systematyczna desentysyzacja 3.Technika”zalewania”(flooding therapy) 4.Technika „przewijania” Mussa (rewind technique) 5.Technika ograniczania traumatyzacji (Traumatic Incident Reduction-TIR) 6.Technika przepracowywania poznawczego (Cognitive processing tharapy CPT) 7.Trening odporności na stres (TOS Stress inoculation training)

Główne zasady terapii Budowanie zaufania i bezpieczeństwa w relacji pacjent-terapeuta Normalizacja (uczenie, że doświadczane trudności :objawy i reakcje są typowe dla osób, które doświadczyły traumatycznej sytuacji) Edukacja (przez cały czas trwania terapii) Wzmacnianie (mobilizacja osoby do aktywnego wysiłku i odbudowy poczucia wartości własnej i sprawstwa) Współpraca (traktowanie pacjenta jako partnera, z którym pracujemy nad rozwiązywaniem istotnych dla niego problemów)

Bezpośrednia ekspozycja terapeutyczna (BET- direct exposure therapy) Główne założenie – PTSD =nieadekwatne przepracowanie zdarzenia traumatycznego Główny cel terapii – wzbudzenie zdarzenia traumatycznego (odtworzenie w wyobraźni z dużą liczbą szczegółów), przepracowanie jego wspomnień i ich asocjacji (= redukcja stresu) Procedura – wielokrotne opowiadanie o zdarzeniu traumatycznym (9-14 sesji po 90 min. 1-2razy w tygodniu) Opisywanie zdarzenia traumatycznego z użyciem czasu teraźniejszego z zachowaniem kontroli kiedy chce przerwać opis Sesje nagrywane i wykorzystywanie w pracy domowej (przesłuchiwanie raz dziennie)

Systematyczna desentysyzacja Systematyczna desentysyzacja.Technika ograniczania traumatyzacji (Traumatic Incident Reduction-TIR). Relaksacja wraz z wyobrażeniami zdarzenia traumatycznego bądź ekspozycja na bodźce przypominające zdarzenie traumatyczne (dźwięk, zapach) – odwraźliwianie in vivo Powrót do sytuacji traumy - naprzemienne stosowanie relaksacji z wyobrażeniem sytuacji zagrażającej (od najsłabszej do najsilniej przeżywanej emocjonalnie) Pojawienie się podczas ekspozycji lęku –przerywa ćwiczenie i relaksacja. Powrót do równowagi = powrót do wywołującego lęk wyobrażenia = powtarzanie do wygaszenia lęku Technika ograniczania traumatyzacji – zmniejszanie siły emocji zgromadzonego w pamięci zdarzenia traumatycznego; Odkrywanie wspólnie z pacjentem związków pomiędzy czynnikami spustowymi (bodźców błędnie skojarzonych z traumą) jako źródłem aktualnego cierpienia, a pierwotnym elementem traumy z przeszłości

Technika” zalewania” (flooding therapy) i „przewijania ”Mussa T.”zalewania” Intensywna ekspozycja na bodźce lub wyobrażenia związane z traumą w celu sprowokowania reakcji lękowej (awersyjnej) Omówienie (analizowanie i modyfikowanie) w bezpiecznej relacji terapeutycznej znaczenia poszczególnych aspektów zdarzenia ,co powoduje obniżenie stresu Technika efektywna w leczeniu PTSD, szczególnie po wypadkach komunikacyjnych Technika „przewijania” – wyobrażanie zdarzenia traumatycznego, tak jakby osoba oglądała ,emitowany w zwolnionym tempie film na ekranie kina, ze sobą jako aktorem. Film ten rozpoczyna się od momentu, w którym nic nie zwiastowało traumy i przechodzi do kolejnych scen, aż do najbardziej dramatycznych – tutaj osoba opisuje szczegółowo to, co sobie wyobraża. Prośba o powtórne obejrzenie „filmu” tak, aby kolejne sceny pojawiały się w odwróconym porządku (od końca do początku) Prośba o powtarzanie w/w procedury zawsze gdy pojawią się intruzje; Technika efektywna w leczeniu PTSD, szczególnie po wypadkach komunikacyjnych i wiktymizacji

Technika przepracowywania poznawczego (Cognitive processing tharapy CPT) Terapia ustrukturalizowana, krótkoterminowa(12 sesji) – grupowa lub indywidualna; skuteczna wobec osób z PTSD Zastosowanie przedłużonej ekspozycji w celu przepracowania patologicznych atrybucji oraz powstałych w wyniki zdarzenia traumatycznego przekonań Interwencje ukierunkowane na budowanie umiejętności radzenia sobie z traumatycznymi wspomnieniami i skutkami Spotkanie wstępne – ocena stanu psychicznego (edukacja dotycząca symptomów i mechanizmów PTSD, opis przebiegu terapii). Na zakończenie spotkania zad. pytania: ”co dla mnie znaczy, że spotkało mnie X?” – odpowiedź na piśmie – diagnoza uogólnionych przekonań na temat niebezpieczeństwa ,zaufania, poczucia kontroli, oceny własnej wartości

Kolejne sesje –odczytanie na głos wypracowania na temat zadanego pytania – dyskusja - zachęcanie do rozpoznawania przez osobę Z PTSD jej emocji i różnicowania ich z myślami (podstawą pracy jest model Ellisa) Modyfikacja znaczenia, jakie osoba przypisuje irracjonalnym przekonaniom i schematom poznawczym w PTSD – prace domowe (wypisywanie myśli i uczuć towarzyszącym elementom sytuacji traumatycznej – interpretacja i ponowny opis z perspektywy tu i teraz- wielokrotne czytanie tego opisu) Na kolejnych spotkaniach – wspólna analiza zadań domowych i analiza przekonań na temat zaufania, bezpieczeństwa, poczucia sprawstwa i kontroli Formułowanie „zdrowej perspektywy” w patrzeniu na siebie i świat

Trening odporności na stres (TOS Stress inoculation training) D Trening odporności na stres (TOS Stress inoculation training) D. Meichenbaum Pozwala uodpornić jednostkę na działanie stresu (trening w warunkach laboratoryjnych i ćwiczenia w środowisku) Trening pomagający osobom doświadczających ostrych, ograniczonych w czasie stresorów (np. występy publiczne, operacje chirurgiczne), w powtarzających się stresogennych sytuacjach (akcje militarne), w dolegliwościach somatycznych (np. nawracające bóle głowy), w chronicznym stresie Terapia krótkoterminowa (grupowa lub indywidualna) -8-10 sesji 3 fazy treningu: 1)konceptualizacja (edukacja –zrozumienie na czym polega stres i jego konsekwencje, zasady treningu), 2).wzmacnianie i budowanie nowych umiejętności radzenia sobie (strategie skoncentrowane na problemie, radzenia sobie ze skutkami stres, przeformułowanie irracjonalnych przekonań), 3).wdrażanie nowych umiejętności w życiu (wizualizacja, odgrywanie ról)

Alternatywne metody terapii zaburzenia po stresie traumatycznym 1.Terapia pola myśli Callahana 2.Metoda Trauma Recovery Institute 3.Terapia sensomotoryczna

1).Terapia pola myśli Callahana.2)Metoda Trauma Recovery Institute 1)Metoda łącząca filozofię wschodu i metodę leczniczą akupresury, akupunktury z teoriami poznawczymi (przetwarzania informacji); Negatywne przekonania i emocja - są zapisane w ciele (zaburzenia w bioenergetycznym systemie kontroli) i zwrotnie stymulują pojawienie się negatywnych emocji i negatywnych przekonań w „polu myśli” (procesy poznawcze i pamięci, wpływające na stan stresu psychologicznego); Akupresura części ciała wpływa na proces odpamiętywania szczegółów traumy i usuwania napięć lękowych 2)Procedura terapeutyczna łącząca hipnozę ,terapię przez sztukę, techniki narracyjne w celu przepracowania traumatycznych wspomnień i redukcji intruzji

Terapia sensomotoryczna Metoda wspomagająca przetwarzanie niezasymilowanych reakcji sensomotorycznych na traumę ,aby zredukować ich destrukcyjny wpływ na doświadczenia emocjonalne i poznawcze Reakcje sensomotoryczne to kody fizyczne i sensomotoryczne ,wzbudzające układ autonomiczny, prowokujące reakcje: ”walcz, uciekaj” (jeśli okaże się ona efektywna= brak zaburzeń psychicznych w wyniku PTSD ) U osób z PTSD – reakcje sensomotoryczne przejawiają się w formie intruzji, reakcji fizycznych, bólu, odrętwienia, pobudzenia Cel w terapii - uczenie osoby jak kontrolować poziom pobudzenia w chwilach w/w objawów, uczenie odzyskiwania samokontroli nad procesami sensomotorycznymi

Postępowanie terapeutyczne (J.L. Herman, W. Badura –Madej) Etapy powrotu do zdrowia po stresie traumatycznym

Strategie radzenia sobie z reakcją pourazową (W. Badura-Madej) Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, wielokrotne powtarzanie i zapewnianie osoby, że jej reakcje „są normalne na nienormalną sytuację”, że zdrowienie może trwać długo, objawy mogą powracać .Jeśli trwają > 3 miesięcy – szukać pomocy psychoterapeutycznej Nie zmuszanie do bycia aktywnym (więcej czasu na regenerację sił i odpoczynek) Zachęcanie do zajmowania się sobą i wyczulenie na sygnały płynące z ciała; Zwrócenie uwagi na ekspresję uczuć zgodnie z potrzebami Zapewnienie rozmowy z ludźmi, jak tylko będzie to osobie po stresie tr. Potrzebne. Zachęcanie do kontaktu z ośrodkami interwencji kryzysowej itp. Spędzanie czasu z innymi (nawet jeśli nie odczuwa potrzeby rozmowy z nimi; zachęcenie do szukania „bezpiecznego miejsca”, w którym spędzała by czas) Koncentracja na opiece nad sobą, nie podejmowanie żadnych ,ważnych decyzji i zmian w życiu (jeśli nie jest to konieczne)

Etapy powrotu do zdrowia (J. L. Herman) Etap I – Zapewnienie ofierze poczucia bezpieczeństwa Etap II – Wspominanie urazu i jego przepracowanie (odbycie żałoby) Etap III – Odbudowanie związków społecznych i powrót do normalnego życia

Etap I odzyskanie poczucia siły i bezpieczeństwa Obniżanie nadmiernego pobudzenia (leczenie farmakologiczne, nauka behawioralnych technik: relaksacja) Opanowanie myślowego i emocjonalnego chaosu – strategie kognitywno-behawioralne - rozpoznawanie i i nazywanie symptomów, kojarzenia myśli z emocjami i ich różnicowanie - analiza dzienniczków ich zapisu (często zadania domowe) Skupianie się na rozwijaniu bezpiecznego związku terapeutycznego – strategie interpersonalne Mobilizowanie systemów wsparcia społecznego dla ofiary traumy (rodzina, przyjaciele, grupy samopomocy), współpraca z instytucjami (służba zdrowia, wymiar sprawiedliwości, opieka społeczna)

Farmakoterapia Leczenie wspomagające – redukcja objawów w przebiegu zaburzenia : Niepokoju, lęku, bezsenności (leki przeciwdepresyjne) Nadaktwyności fizjologicznej i unikania bodźców (leki serotonergiczne) Tonicznej nadaktywności sympatycznego układu nerwowego (propranolol) Wybuchów irytacji i gniewu, in. zaburzeń nastroju (leki przeciwdepresyjne)

Etap II – cd. wzmacniania poczucia siły, rekonstrukcja traumy Odtworzenie traumatycznych wydarzeń (wspomnień) = odbudowa ciągłości życia jednostki po traumie Powinno ono zawierać :pełny opis uczuć, wrażeń cielesnych i myśli Istotne jest odtworzenie tzw. ”obrazów. które są zakodowane w umyśle” – ich integracja z pozostałymi doświadczeniami jednostki; w niektórych sytuacjach pozostawienie luk pamięciowych wydarzeń traumy jest zasadne (nie pogłębiać cierpienia) Istotne odbycie żałoby – „wyrównanie rachunków z prześladowcą” – tematyka „przebaczenia” i pracy nad poczuciem krzywdy Zastosowanie terapii grupowej, technik psychodramy

Etap III – odbudowa poczucia tożsamości i nawiązanie związków z innymi Przejęcie kontroli nad swoim życiem Samoakceptacja Czasami konfrontacja z prześladowcą Odtworzenie intymnej relacji i więzi interpersonalnych - zachowane granice i wewnętrzna kontrola Komunikat, że z urazem nie można się uporać w sposób ostateczny – powrót do równowagi nigdy nie jest całkiem zakończony (zwykle traumatyczne przeżycia wracają w trudnych – przełomowych (kryzysowych) momentach życia- uświadomić osobie naturalność tego procesu

Kryteria oceny „powrotu zdrowia po traumie” ( M. Harvey za: J. L Kryteria oceny „powrotu zdrowia po traumie” ( M. Harvey za: J.L. Herman) Panowanie nad fizjologicznymi objawami pourazowymi Posiadanie władzy nad swoją pamięcią (=w każdej chwili mogę przywołać traumatyczne wspomnienie lub je usunąć) Pamięć o wydarzeniu traumatycznym cechuje się spójną narracją - powiązaną z uczuciami Odbudowanie utraconego poczucia wartości własnej Zrekonstruowanie przez osobę ważnych związków z innymi ludźmi Odbudowa spójnego systemu wartości i przekonań obejmujących historię urazu

16 kroków w terapii po traumie seksualnej (wg. C. Madanes) Praca ze sprawcą i ofiarą Odkrycie wszystkich tajemnic o traumie w rodzinie i wobec siebie - otwarte zwracanie się wszystkich w terapii Pytanie do każdego członka terapii (rodziny) ,poczynając od sprawcy :dlaczego to, co się zdarzyło było złe. Terapeuta potwierdza słuszność wszystkich uzasadnień dodając, że jest jeszcze jedno - najważniejsze zło tego czynu- że ofiara została skrzywdzona duchowa (sfera duchowa i seksualna są ze sobą powiązane) Terapeuta potwierdza, że seksualny akt powoduje w równej mierze szkody duchowe samemu sprawcy – terapeuta wyraża uwrażliwienie na krzywdę jaką sprawca wyrządza samemu sobie Często u innych pojawia się informacja o kazirodztwie Terapeuta uświadamia wszystkim, że akt przemocy wyrządził krzywdę ofierze, sprawcy i pozostałym członkom rodziny

Terapeuta skłania winnego by klękając przed skrzywdzonym wyraził swój żal i pragnienie zadość uczynienia za swój czyn. Ofiara może wybaczyć, ale nie wolno na nią naciskać Poproszenie pozostałych członków rodziny, aby również uklękli prze ofiarą –wyrazili żal oraz pragnienie zadość uczynienia za to,że nie ochronili ofiary Rozmowa z rodzicami o ewentualnych konsekwencjach powtórzenia się tego rodzaju zdarzenia Spotkanie terapeuty sam na sam z ofiarą – okazuje współczucie i zachęca ofiarę do otwarcia się i mówienia o doznanej krzywdzie, wywołanych traumą uczuciach :lęku, bólu Terapeuta poszukuje osoby - wyłania opiekuna (najczęściej krewnych budzących autorytet i odpowiedzialność), który będzie mógł zapewnić ofierze bezpieczeństwo Zadośćuczynienie przez sprawcę dla ofiary (może być symboliczne) Omówienie zajęć, które pomogło by sprawcy powrócić do „normalnego życia” ;Odbudowa pozycji sprawcy w rodzinie; Terapeuta pomaga sprawcy wybaczyć sobie samemu (tzw. metoda dobrych uczynków)

Przemoc domowa ( rodzaje i fazy) Faza narastania napięcia Faza ostrej przemocy Faza miodowego miesiąca Rodzaje: Emocjonalna Ekonomiczna Fizyczna Gorąca (obecna „furia” i agresywne zachowania wprost) Chłodna (realizacja przez sprawcę specyficznego scenariusza zapisanego w jego umyśle ,ukierunkowanego na przekraczanie psychologicznego terytorium partnera)

Przemoc domowa jako PTSD – proces wiktymizacji ofiary Utrata tożsamości – powtarzająca się przemoc –utrata bezpieczeństwa i uporządkowania życia- alienacja społeczna =utrata własnej tożsamości i poczucia wartości Wtórne zranienia – niewłaściwe reakcje otoczenia społecznego- pomniejszanie wiary u ofiary w jej sprawstwo Przyjmowanie tożsamości ofiary (mechanizm wyuczonej bezradności, poczucie braku wpływu i sprawstwa, bierność, unikanie działań). Syndrom kobiety bitej

Bernadetta Izydorczyk Dziękuję za uwagę Bernadetta Izydorczyk