Szpiczak plazmocytowy i inne gammapatie monoklonalne Lidia Usnarska-Zubkiewicz

Definicja Szpiczak plazmocytowy (synonim: szpiczak mnogi, multiple myeloma, MM) należy do gammapatii monoklonalnych, jest chorobą spowodowaną klonalnym rozrostem limfocytów B i plazmocytów, wytwarzających monoklonalną immunoglobulinę (mIg), określaną jako białko monoklonalne (białko M).

Rozwój gammapatii monoklonalnych MGUS Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance. MGUS), u części chorych poprzedza MM Szpiczak asymtomatyczny jest to forma pośrednia pomiędzy MGUS a objawowym szpiczakiem plazmocytowym Szpiczak plazmocytowy, objawowy

Kryteria diagnostyczne szpiczaka mnogiego 1. Obecność klonalnych plazmocytów w szpiku >10%, lub guz szpiczakowy w biopsji kości lub zewnątrzszpikowy oraz jedno lub więcej zdarzeń zależnych od szpiczaka ( cechy SLiM CRAB) 2. Zdarzenia zależne od szpiczaka: cechy CRAB a. Uszkodzenie organów zależne od proliferacji plazmocytów: C: Hiperkalcemia: Ca w surowicy >0.25mmol/l (>1mg/dl) powyżej prawidłowej wartości, lub > 2.75mmol/l (11mg/dl) R Niewydolność nerek: klirens kreatyniny <40ml/min lub kreatynina w surowicy> 177umol/l (>2mg/dl) A: Anemia: Hb>2mg% poniżej dolnej granicy, lub Hb < 10mg% B: Uszkodzenie kości; jedno lub więcej ognisk osteolitycznych w rtg, CT, lub PET-CT b. Jeden lub więcej następujących biomarkerów rozrostu: (cechy SLiM) S: Odsetek klonalnych plazmocytów >60% Li: stosunek kappa/lambda ≥ 100 M: > 1 ogniska osteolizy w badaniu MRI

Szpiczak plazmocytowy: Kliniczna manifestacja choroby jest wynikiem:  Rozrostu złośliwych plazmocytów w szpiku kostnym Obecności białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu. W określonym przypadku szpiczaka stwierdza się ilościową przewagę jednej spośród 5 klas łańcucha ciężkiego Ig np. IgG, IgA, oraz jeden ilościowo dominujący typ łańcucha lekkiego kappa lub lambda Działania sieci cytokin wydzielanych przez patologiczne plazmocyty i podścielisko szpiku. Wynikiem działania określonych cytokin są ogniska osteolizy i bóle kostne.

Plazmocyty w szpiku Wymagana do diagnozy MM liczba plazmocytów >10% 3%-5% chorych na MM ma <10% plc U tych chorych należy powtórzyć szpik lub wykonać biopsję guza plazmocytowego   Jeśli liczba plc < 10% , nie można rozpoznać MM nawet jeśli są obecne cechy CRAB Chorzy na amyloidozę AL., zespół POEMS, glomerulonephritis w przebiegu monoklonalnej gammapatii mogą prezentować objawy CRAB-like (a nacieczenie szpiku przez plc jest małe, < 10%) Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003; 78: 21–33.

Plazmocyty

Zmiany cytogenetyczne Zalecenia International Myeloma Working Group Panel minimalny: t(4;14)(p16;q32) t(14;16)(q32;q23) del 17p13 Panel rozszerzony: t(11;14)(q13;q32) del13 ploidia

Częstość występowania poszczególnych typów białka monoklonalnego: IgG: 50-60% IgA: 20-25% IgD: 2% IgE: < 1% Choroba łańcuchów lekkich: 20% Szpiczak niewydzielający: 1%

Białko monoklonalne

Ogniska osteolityczne

Najczęściej występujące objawy szpiczaka mnogiego   Objaw Odsetek chorych 1. Zmiany osteolityczne 79% 2. Anemia, Hb<12g/dl 73% 3. Bóle kostne 66% 4. Zmęczenie/osłabienie 32% 5. Niewydolność nerek 19% 6. Hiperkalcemia 13% 7. Utrata masy ciała >9 kg 12%

Międzynarodowa klasyfikacja prognostyczna ISS I stadium: albumina >3,5g/dl + β-2-m< 3,5mg/l II stadium: pośrednie pomiędzy I i III III stadium:   β-2-m > 5,5mg/l

Szpiczak asymptomatyczny (bezobjawowy) Obydwa kryteria muszą być spełnione: Białko monoklonalne w surowicy ( IgG lub IgA) ≥30g/l, lub białko monoklonalne w moczu ≥ 500mg/24 godz. i/lub klonalne plazmocyty w szpiku 10-60% Brak uszkodzenia narządów lub tkanek zależnych od szpiczaka, nieobecna amyloidoza. Jest stanem pośrednim pomiędzy MGUS a MM Ryzyko progresji do MM w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania wynosi 10% rocznie

Szpiczak odosobniony wskaźnik progresji 10%/3 lata, szpiczak mnogi Guz z klonalnych plazmocytów w biopsji z pojedynczego ogniska w kości lub tkankach miękkich Prawidłowy szpik, bez klonalnych plazmocytów Prawidłowe badanie kości, w tym prawidłowy MR ( lub TK) kręgosłupa i miednicy (z wyjątkiem ogniska pierwotnego). Nieobecność zależnych od szpiczaka objawów uszkodzenia organów takich jak: hiperkalcemia, niewydolność nerek, anemia, ogniska osteolizy (CRAB) lub amyloidozy, która może być atrybutem choroby rozrostowej plazmocytów.

Leczenie szpiczaka plazmocytowego Protokoły wielolekowe w oparciu o bortezomib, dexamethason, melfalan, talidomid, lenalidomid. Procedura megachemioterapii z następowym przeszczepem komorek krwiotwórczych (auto-PBSCT)