CHOROBY ZAKAŹNE A CIĄŻA

Choroby zakaźne w ciąży Większość bakterii jest za duża, aby przekroczyć barierę łożyskową, ale znacznie mniejsze wirusy (ospy wietrznej, odry, różyczki, grypy) łatwo przez nią przenikają. Ryzyko wystąpienia zakażeń wirusowych w ciąży: 6-8%. Ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych w ciąży poniżej 1%

Choroby zakaźne w ciąży Do zakażenia płodu może dochodzić : podczas ciąży (zakażenia wewnątrzmaciczne), w okresie okołoporodowym, w okresie po urodzeniu dziecka.

Zakażenia wewnątrzmaciczne Do zakażenia wewnątrzmacicznego dochodzi kilkoma drogami: - drogą przezłożyskową, - drogą wstępującą (obecność flory patologicznej w drogach rodnych, płód zaraża się przez aspirację i połykanie zainfekowanych wód płodowych), - przez ciągłość z ognisk zapalnych w przymaciczu, - podczas inwazyjnych procedur np.amniocenteza

KOBIETA DZIECKO CIĄŻA Zakażenie dziecka: Oddziaływanie na ciążę: choroba płodu  obumarcie  poronienie / poród przedwczesny choroba płodu  wady rozwojowe zakażenie płodu  ostra choroba u noworodka zakażenie płodu  noworodek bez objawów  następstwa odległe zakażenie płodu przebyte bez następstw Oddziaływanie na ciążę: poronienie  obumarcie płodu poród przedwczesny  wcześniactwo

CHOROBY I ZAKAŻENIA STANOWIĄCE RYZYKO DLA PŁODU T Toxoplasmosis O Others (ospa wietrzna,odra, świnka, grypa,  Coxsackie B, listerioza, chlamydioza, kiła, HBV, HCV, HIV) R Rubella C Cytomegalovirus H Herpes virus (HSV 1, HSV 2)

Badania zalecane w ciąży wg załącznika do rozp. ministra zdrowia z 04 Badania zalecane w ciąży wg załącznika do rozp. ministra zdrowia z 04.10.2012 r. Do 10 tygodnia: HIV, HCV, VDRL, toksoplazmoza IgM i IgG, różyczka 21-26 tydzień: toksoplazmoza u kobiet z ujemnym wynikiem do 10 tygodnia 33-37 tydzień: HBV, HCV, HIV, VDRL, Posiew z przedsionka pochwy i okolic odbytu w kierunku paciorkowców beta-hemolizujących.

Toksoplazma gondi Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma gondii jest powszechne. Ok.60% populacji w wieku 20-40 lat ma p/ciała. Pierwotniak pozostaje w komórkach różnych narządów tworząc cysty tkankowe do końca życia. Sprawny układ immunologiczny-  infekcja w stanie utajonym. Zachwianie równowagi - uczynnienie zakażenia nawet wiele lat po zakażeniu.

Liczba osób z wykrytymi przeciwciałami OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ PRZECIW TOXOPLASMA GONDII U OSÓB W RÓŻNYCH GRUPACH WIEKU Grupa wieku (lata) Liczebność grupy Liczba osób z wykrytymi przeciwciałami % - 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 - 18 31 21 24 35 5 11 16 14 19 29 27,8 35,5 51,6 66,7 79,2 82,9 Razem 140 94 58,8

Stężenie przeciwciał klasy IgM i IgG w przebiegu świeżo nabytego zakażenia toksoplazmowego (test ELISA) Miesiące od początku zakażenia IgM IgG

Toksoplazmoza nabyta Zakażenie toksoplazma gondii najczęściej zakażenie jest bezobjawowe. Objawowe zakażenie toksoplazma gondii dotyczy 10-20% przypadków: - powiększenie węzłów chłonnych (lymphadenopathia toxoplasmatica) - stany podgorączkowe, pobolewania kostno-stawowe i mięśniowe - zapalenie siatkówki i naczyniówki (chorioretinitis) (b.rzadko, zwykle reaktywacja) ®

Toksoplazmoza w ciąży Rocznie w Polsce występuje około 150-200 przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z tego 20 o ciężkim przebiegu. Ryzyko zarażenia płodu ciężarnych z pierwotną toksoplazmozą, nieleczonych  wynosi ok. 40% i wzrasta wraz z trwaniem ciąży: - I trymestr 25%, - ostatni tydzień ciąży 90%.

Toksoplazmoza w ciąży Ryzyko transmisji dopłodowej wzrasta w zależności od czasu trwania ciąży: I trymestr – 25% II trymestr – 50% III trymestr - 65%

Toksoplazmoza w ciąży Odsetek płodów ze stwierdzonymi objawami toxoplasmozy wrodzonej maleje wraz z wiekiem ciążowym: I trymesrt – 75% II trymestr – 55% III trymestr < 50% Pomiędzy 10-20 tygodniem ciąży zarażenie u ciężarnej związane jest z największymi powikłaniami płodowymi.

Prognoza w zależności od czasu zakażenia matki (wg G. DESMONTS) I trymestr II trymestr III trymestr Dzieci nie zakażone = 61% 100% 83% 75% 35% Infekcja subkliniczna = 26% Wady wrodzone = 13% ciężkie = 7% łagodne = 6% Prognoza w zależności od czasu zakażenia matki (wg G. DESMONTS)

TOKSOPLAZMOZA WRODZONA - OBRAZ KLINICZNY Obraz kliniczny wrodzonej toxoplasmozy jest bardzo zróżnicowany. Najczęściej występują: hypotrofia małogłowia małopłytkowość hepato- i splenomegalia

TOKSOPLAZMOZA WRODZONA - OBRAZ KLINICZNY W rzadkich przypadkach występuje triada SABINA-PINKERTONA: wodogłowie lub małogłowie, zapalenie siatkówki, zwapnienia śródmózgowe oraz opóźnienie rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka.

Diagnostyka TOKSOPLAZMOZY NABYTEJ p/ciała p/toxo klasy IgM znaczący wzrost (4-krotny) miana p-ciał IgG i IgM w surowicy, pobranej dwukrotnie w odstępnie 3-4 tygodni, niska awidność p-cial IgG wycinek (biopsja) węzła chłonnego - wykluczenie chorób rozrostowych badanie dna oka

Diagnostyka zakażenia Toksoplazma gondii Klasy przeciwciał w kierunku toksoplazmozy: p-ciała IgM pojawiają się już w ciągu 10 dni po zakażeniu i pozostają w podwyższonym mianie przez okres 6 miesięcy, nawet w 7-12 lat po zarażeniu. p-ciała IgG pojawiają się w ciągu 2 tygodni po zakażeniu i pozostają przez całe życie.

PROFILAKTYKA TOKSOPLAZMOZY WRODZONEJ PRZED CIĄŻĄ - obecność p/ciał gwarantuje bezpieczeństwo W CZASIE CIĄŻY Test na obecność p/ciał p/toksoplazmowych * brak (podatność na zarażenie) - dwukrotna kontrola - unikanie surowego mięsa i kontaktu z kotami * tylko IgG (zarażenie dawno nabyte) - nie ma zagrożenia * IgM (świeże zarażenie) - Rovamycyna 3x3 mln j do 16-18 tyg. ciąży

Postępowanie w ciąży Podejrzenie świeżego zarażenia - Rowamycyna 3x3 mln j do 16-18 tyg. ciąży 16-18 tydzień: amniopunkcja – PCR płynu owodniowego: Wykluczenie zarażenia – można odstawić rowamycynę Potwierdzenie zarażenia – Sulfadiazyna+Pyrimetamina+kwas folinowy przez co namniej 4 tyg lub do końca ciąży Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):554-66. doi: 10.1086/590149. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Montoya JG(1), Remington JS.

LECZENIE TOKSOPLAZMOZY NABYTEJ 1. Daraprim (pyrimetamina) 100 - 50 mg/dobę Sulfadiazyna 4 x 1,0g Kw.folinowy (Antrex) 15mg/dobę Po wykryciu zarażenia płodu na podstawie wyniku badania płynu owodniowego metodą PCR Postać węzłowa nie wymaga leczenia. Leczy się osoby immunoniekompetentne i postać oczną oraz zakażenie pierwotne u ciężarnych.

RM toxo mózgu

ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA TOKSOPLAZMOWEGO U NOWORODKA miano p/ciał p/toxo IgG wyższe niż u matki obecność przeciwciał IgM u noworodka miano p/ciał p/toxo narastające w czasie kolejnych miesięcy obserwacji Leczenie trwa minimum 6 miesięcy

Różyczka wrodzona Zespół różyczki wrodzonej obserwuje się u noworodków zakażonych przed 12 tygodniem życia płodowego.

Różyczka wrodzona Ryzyko zakażenia płodu zależy od wieku ciążowego w momencie infekcji u matki.

Różyczka wrodzona Wirus różyczki uszkadza płód przede wszystkim w I trymestrze ciąży, tj. w fazie organogenezy, czyli zawiązywania się różnych narządów.

Ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku zakażenia różyczkowego u matki Wiek płodu Ryzyko wad 0 - 8 tygodni 40 – 60 % 9 - 12 tygodni 30 – 35 % 13 - 16 tygodni 10 % 17 - 20 tygodni wyjątkowo po 20 tyg. 0

Różyczka wrodzona - zaćma, jaskra, małoocze, zmętnienie rogówki Zmiany oczne - zaćma, jaskra, małoocze, zmętnienie rogówki Niedosłuch (rzadko głuchota) Wady serca - drożny przewód tętniczy,zwężenie t.płucnej Zmiany w oun - mikrocefalia, niedorozwój umysłowy Czynne uogólnione zakażenie - zap.watroby, żółtaczka, splenomegalia, małopłytkowość, limfocytowe zap.opon, zap.m.sercowego, zap. płuc (zgon 1:5)

ZAKAŹNOŚĆ RÓŻYCZKI Zakaźność Zakażenie Objawy -21 -14 -7 7 14

P/ciała p/różyczkowe IgG Wzrost przeciwciał IgM Dni po wystąpieniu objawów

Profilaktyka różyczki wrodzonej Kontakt ciężarnej z chorym na różyczkę Kobieta przebyła przed ciążą zakażenie różyczkowe (90%) (obecne tylko p/ciała klasy IgG) Nie wymaga żadnego postępowania profilaktycznego Kobieta nie przebyła przed ciążą zakażenia różyczkowego (10%) (nieobecne p/ciała p/różyczkowe) Podać 25 – 30 ml gamma globuliny im jak najszybciej, max. do 6 dnia od kontaktu z chorym na różyczkę. Uwaga: wykrycie p/ciał klasy IgM oznacza świeże zakażenie – profilaktyka jest spóźniona Profilaktyka na skalę społeczną (1985r) – szczepienia dziewczynek w wieku 2 i 13 lat

HSV w ciąży Częstość objawowej opryszczki narządów płciowych w populacji ciężarnych wynosi 2-5%, natomiast bezobjawowej 0,2-7,4%. Większość zakażeń u ciężarnych jest wynikiem nawrotów infekcji.

Zakażenie wirusem HSV Dotyczy noworodka, który miał kontakt - ze zmianami opryszczkowymi na narządach płciowych matki podczas porodu (HSV 2) - z osobą z opryszczką wargową (HSV 1) Obraz kliniczny: - posocznica herpeswirusowa po 5 - 10 dniach (rozsiane wykwity pęcherzykowe z martwicą, martwicze zapalenie wątroby z żółtaczką, skaza małopłytkowa, zap. płuc, mózgu → zgon) - opryszczkowe zapalenie mózgu po 10 - 20 dniach zgon w 50% przypadków Profilaktyka - cięcie cesarskie – acyklovir (zakażenie pierwotne 200mg 5xdz przez 7-10 dni) – profilaktyka zakażeń HSV (u kobiet z nawracającą opryszczką, po 36 tyg. ciążyacyclovir 400mg 2xdz)

Ospa wietrzna W zasadzie zagrożenie dla noworodka Wrodzona wiatrówka – b rzadko spotykana (ryzyko przejścia zakażenia na płód <3%) powikłanie ospy od 3 hbd do 28 hbd - blizny skórne -zmiany w narządzie wzroku (zap. siatkówki, zanik n. II) - hipoplazja kończyn - nieprawidłowości gałki ocznej - upośledzenie oun Kontakt z ospą wietrzną seronegatywnej kobiety w ciąży: Varitect Brak odporności wobec VZV możliwie najszybsze podanie VZIG Skuteczność immunoglobuliny jeśli zostanie podana do 10 dni od kontaktu z osobą zakażoną ciągłego narażenie - do 10 dni od pojawienia się wysypki u tej osoby VZIG po istotnym kontakcie z VZV zalecane na każdym etapie ciąży oraz po porodzie- jeśli poród w ciągu 10 dni od kontaktu 

Uzasadnieniem zastosowania VZIG Możliwość zapobieżenia rozwojowi zakażenia VZV Złagodzenie przebiegu choroby u kobiet nieuodpornionych Zmniejszenie ryzyka rozwoju FVS

Ciężarna, u której wystąpiła ospa wietrzna Zwiększonego ryzyka powikłań związanych z zakażeniem VZV u dorosłych: zapalenie płuc wątroby mózgu zgonu

Ospa wietrzna w ciąży Ospa wietrzna u ciężarnej (wystąpienie ospy wietrznej u matki w okresie 5 dni przed porodem lub do 3 dni po porodzie związane jest z zakażeniem wewnątrzmacicznym i pojawieniem się rozsianej postaci choroby u 50% noworodków ze śmiertelnością 30%): - Acyklovir (u kobiety) - Varitect i Acyclovir (u noworodka)

Jak należy postępować z ciężarną, u której wystąpiła ospa wietrzna? 20.+0 hbd  chorym na ospę wietrzną zgłaszającym się do lekarza w ciągu 24 godzin od wystąpienia wysypki  acyklowir doustnie Stosowanie acyklowiru należy również rozważyć przed 20.+0 tygodniem ciąży [*] Acyklowiru nie zarejestrowano do stosowania u kobiet w ciąży; ryzyko i korzyści wynikające z leczenia tym lekiem należy omówić z ciężarną.  Wszystkim ciężarnym chorym na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu należy podać acyklowir dożylnie

Ospa wietrzna w ciąży W przypadku zachorowania na ospę wietrzną przez ciężarną należy podać Acyclovir (Zovirax, Heviran) w dawce: 800 mg p.o. 5xdz lub 10 mg/kg mc i.v. co 8 godz. przez 5 dni.

Ospa wietrzna w ciąży Kobiety, które nie chorowały na ospę wietrzną powinny przed zajściem w ciążę, w okresie rozrodczym dokonać szczepień.

Cytomegalia wrodzona CMV przechodzi przez łożysko tylko w przypadku zakażenia pierwotnego w czasie ciąży- ryzyko transmisji infekcji wynosi 40 % Drogi szerzenia się zakażenia CMV w ciąży: - wertykalna - największe ryzyko zakażenia występuje w 1 trymestrze. - w czasie karmienia piersią (CMV w mleku występuje nawet do pół roku po porodzie). - przechodzenia przez kanał rodny (CMV obecny w komórkach nabłonka szyjki macicy)

Cytomegalia wrodzona Zakażenie wewnątrzmaciczne CMV może spowodować poronienie samoistne. U około 10 % noworodków zakażonych CMV występują objawy choroby uogólnionej: małogłowie lub wodogłowie, żółtaczka, hepatosplenomegalia, zapalenie naczyniówki lub siatkówki, encefalopatia, niedowład spastyczny, rzadziej zapaleniem płuc, skaza krwotoczna, uszkodzenie słuchu, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa. CMV jest drugą co do częstości występowania ( po zespole Downa) przyczyną upośledzenia umysłowego u dzieci.

Cytomegalia wrodzona Brak swoistego leczenia zakażenia u płodu. Objawowe u ciężarnych + szeroka profilaktyka (swoista globulina hiperimmunizowana anty-CMV).

ZAKAŻENIE HBV Ostre wzw w ciąży - nie powoduje wad rozwojowych - może wystąpić poród przedwczesny Okołoporodowe zakażenie noworodka (częściej u kobiet HBeAg+) - przez drogi rodne - karmienie piersią - rzadko zakażenie przezłożyskowe Następstwa: - nosicielstwo HBV (90%) - hepatitis minima → marskość (rzadko) Profilaktyka – szczepienie wszystkich noworodków (np. Engerix B 10 ug 0,1,2,12) - anty-HBs 200j u dzieci kobiet replikujących HBV do 24 godzin po porodzie - nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią jeśli noworodek otrzymał szczepionkę i immunoglobuliną anty-HBs.

Zakażenie HCV Transmisja wertykalne dotyczy 3-5% noworodków urodzonych przez matki replikujące HCV. U 50% noworodków powoduje bezobjawowy przebieg z okresową replikacją bez wykładników uszkodzenia wątroby, u 20% noworodków zakażonych perinatalnie dochodzi do całkowitej eliminacji zakażenia HCV, a u 30% rozwija się przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Zakażenie HCV nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Nie ma profilaktyki swoistej transmisji wertykalnej zakażenia HCV.

Transmisja pionowa zakażenia HIV Transmisja wirusa - przez łożysko (5-10%) - w czasie porodu (65-75%) – największe ryzyko pod koniec ciąży - przy karmieniu piersią (10-40%) – odsetek wzrasta wraz z wydłużaniem karmienia >6 miesięcy Nie ma embriopatii, dzieci rodzą się klinicznie zdrowe.

Transmisja pionowa zakażenia HIV Częstość zakażeń noworodków zależy od wysokości wiremii HIV u matki -wiremia > 100 000 kopii/ml - 41% -wiremia 1 000 - 10 000 kopii/ml - 17% -wiremia < 50 kopii/ml - 0-<0,5%

Transmisja wertykalna zakażenia HIV Czynniki ryzyka : wirusowe wielkość wiremii (brak cART u matki) matczyne przyjmowanie narkotyków karmienie piersią

Transmisja wertykalna zakażenia HIV Czynniki ryzyka położnicze przedwczesne pęknięcie błon płodowych ekspozycja płodu na krew i wydzieliny matki krwisty płyn owodniowy odsysany z dróg oddechowych poród przedwczesny < 37 tygodnia ciąży lub poród powyżej 40 tygodnia ciąży odpłynięcie wód płodowych > 4 godz. o ile kobieta ma wiremię HIV powyżej 50 kopii/ml poród kleszczowy nacięcie krocza poród pochwowy przy wiremii > 1000 kopii/ml Chorioamnionitis ekspozycja dziecka podczas cięcia cesarskiego (skaleczenie)

Transmisja wertykalna zakażenia HIV – zmniejszanie ryzyka Cel leczenia ciężarnej - Osiągnięcie niewykrywalnej wiremii HIV co najmniej w trzecim trymestrze ciąży, a szczególnie w okresie porodu. Kobieta na terapii ARV, zachodząca w ciążę – kontynuacja leczenia, o ile nie przyjmuje leków p/wskazanych w ciąży Kobieta, dotychczas nie leczona ARV – wysoce rekomendowane rozpoczęcie leczenia tak szybko, jak to tylko możliwe Jeśli leczenie włączane późno t.j. po 28 tygodniu ciąży (późne wykrycie zakażenia) – rozważyć INSTI celem uzyskania szybkiego spadku wiremii

Transmisja wertykalna zakażenia HIV – zmniejszanie ryzyka Leki stosowane w ciąży – takie, jak dla nie ciężarnych, ale: Ograniczone doświadczenie z: TAF, DTG, EVG, kobicystatem Przeciwwskazane w ciąży: didanozyna, stawudyna, podawanie trzech NRTI na raz Jeśli HIV RNA>50 c/ml w 34-36 tyg ciąży Zydowudyna dożylnie Planowe cięcie cesarskie w dniu ukończenia 38 tyg. ciąży

Transmisja pionowa zakażenia HIV – zmniejszanie ryzyka Leczenie antyretrowirusowe - w czasie porodu AZT iv we wlewie: bolus 2 mg/kg, a potem 1 mg/kg/godz do przecięcia pępowiny - noworodek AZT 2 mg/kg 4xdz doustnie przez 4 tyg. (albo ZDV/3TCV/NVP przy wiremii wykrywalnej u matki) Cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza płodowego (przy wykrywalej wiremii HIV w surowicy) Zakaz karmienia piersią

Transmisja pionowa zakażenia HIV – zmniejszanie ryzyka umycie noworodka natychmiast po porodzie odśluzowanie zaaspirowanej treści z górnych dróg oddechowych, , karmienie sztuczne; w 1. dobie ż. szczepienie p/wzw B, Przeciwwskazane szczepienie BCG leki ARV w ciągu 4-48 godzin po porodzie

Transmisja pionowa zakażenia HIV – zmniejszanie ryzyka – leki ARV u noworodka Niskie ryzyko transmisji wertykalnej HIV – ZDV przez 4 tyg Kobieta skutecznie leczona antyretrowirusowo w ciąży (w III trymestrze VL HIV< 50 kopii/ml) i w czasie porodu nie wystąpiły żadne dodatkowe czynniki ryzyka. Noworodek matki leczonej antyretrowirusowo w czasie ciąży, ale z oznaczalną, niską wiremią na krótko przed terminem porodu (VL HIV > 50 kopii/ml i < 1000 kopii), urodzony planowym cięciem cesarskim (ukończone 38 tyg. życia płodowego) Podwyższone ryzyko transmisji wertykalnej HIV– ZDV przez 4 tyg + NVP 3 dawki Noworodek matki leczonej antyretrowirusowo w czasie ciąży, ale z oznaczalną, niską wiremią na krótko przed terminem porodu (VL HIV > 50 kopii/ml i < 1000 kopii), urodzony siłami natury lub przedwcześnie. Wysokie ryzyko transmisji wertykalnej HIV– ZDV przez 4 tyg + 3TC przez 4 tyg + NVP przez 2 tyg Gdy matka ma wiremię > 1000 kopii/ml

TRANSMISJA PIONOWA ZAKAŻENIA HIV ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA U DZIECKA Utrzymywanie się przeciwciał anty – HIV ponad 15 – 18 miesięcy Wykrycie wirusa (antygen p-24, HIV RNA, hodowla) Kliniczny obraz AIDS (w pierwszym roku życia u 20% dzieci zakażonych)

Zakażenie parwowirusem B 19 Zakażenie parwowirusem B19 (rumień zakaźny) w ciąży prowadzi do poronienia, nieimmunologicznego obrzęku płodu i wrodzonej ciężkiej niedokrwistości. Ryzyko przez łożyskowej transmisji wirusa jest największe w II trymestrze (ok. 30%) .

Grypa w ciąży W wczesnej ciąży może dojść do uszkodzenia płodu: wady centralnego układu nerwowego rozszczep wargi i podniebienia wrodzone wady serca.

Grypa w ciąży W ciąży zaawansowanej, ze względu na zmianę odporności ustroju kobiety ciężarnej, jak i trudności w oddychaniu, spowodowane uniesieniem przepony przez powiększoną macicę, istnieje ryzyko wystąpienia zapalenia płuc u matki w przebiegu grypy. Inne powikłania grypy u matki: zapalenie mięśnia sercowego, powikłania neurologiczne.

Grypa w ciąży Leczenie jest zalecane we wszystkich trymestrach ciąży (standardowo 5 dni): Oseltamivir 2x75mg przez 5 dni Zanamvir 2 inhalacje po 5 mg 2 ×/dobę przez 5 dni (20 mg/dobę). Leczenie może być wydłużone przy ciężkim przebiegu grypy (hospitalizacja), można również podwoić dawkę oseltamiviru.

Grypa w ciąży Szczepienia ochronne powinno się wykonać przed planowanym zajściem w ciążę. Zaleca się stosowanie trójważnej inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (TIV) we wszystkich 3 trymestrach ciąży. Nie jest zalecana żywa atenuowana szczepionka przeciwko grypie (LAIV). Szczepienia chronią matkę, ale zmniejszają też częstość infekcji dróg oddechowych u noworodków do 6 miesiąca życia w sezonie grypowym.

Listerioza w ciąży Zakażenie wertykalne Listeria monocytogenes: 1) zakażenie przezłożyskowe (wrodzona listerioza)- związana z bakteriemią u matki która może u matki przebiegać jako ostra choroba gorączkowa lub być bezobjawowa) poronienie, poród przedwczesny, ch. wielonarządowa z tworzeniem ziarniniaków w narządach miąższowych, zap. płuc śródmiąższowe, zap. op. m-rdz, posocznica śmiertelność 45-60%. 2) zakażenie okołoporodowe związane z kolonizacją dróg rodnych matki zap. opon m-rdz. i posocznica u noworodka

Listerioza w ciąży Zapobiegaie: eliminacja z pokarmu serów mogących zawierać dużą ilość L. monocytogenes (sery dojrzewające: brie i cammembert oraz pasztety) Diagnostyka: posiewy krwi, badania serologiczne mają niską wartość diagnostyczną Leczenie: ampicylina 8-12 g/dobę (czas leczenia zależny od postaci klinicznej).

Kiła Kiła jest chorobą przenoszoną drogą płciową, czynnikiem etiologicznym jest krętek blady – Treponema pallidum (bakteria G(-)). Rozróżnia się kiłę wrodzoną wczesną, jeśli objawy wystąpią do 2 roku życia i późną, gdy ujawnią się po 2 roku życia.

Kiła w ciąży Badania przesiewowe w kierunku kiły powinny być wykonane u wszystkich kobiet podczas pierwszej wizyty prenatalnej w pierwszym trymestrze ciąży. Badania powinno się powtarzać w trzecim trymestrze w przypadku zwiększonego indywidualnego lub populacyjnego ryzyka zachorowania.

Kiła w ciąży Do zakażenia płodu może dojść w czasie ciąży oraz przy porodzie. Zakażenie może nastąpić już we wczesnej ciąży (6-10 tydzień), jednak najczęściej do zakażenia dochodzi po 20 tygodniu ciąży drogą przez łożyskową.

Kiła w ciąży Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z zaawansowaniem ciąży oraz jest największe w okresie nasilenia posocznicy krętkowej w kile wczesnej. Ryzyko zakażenia płodu przez matkę, u której występuje kiła pierwszego okresu, wynosi 70–100%, kiła bezobjawowa wczesna – 40%, a kiła utajona późna – 10%.

Następstwa kiły w ciąży poród przedwczesny, dystrofię wewnątrzmaciczną, uogólniony obrzęk płodu, poronienie, nawet wewnątrzmaciczne obumarcie płodu zespół wad wrodzonych

Kiła wrodzona wczesna (u dzieci do 2 roku życia) siodełkowaty nos sapka, osutka skórna  zmiany skórno-śluzówkowych, które przyjmują postać zmian pęcherzy lub pęcherzyków, wybroczyn, zmian grudkowo-łuskowych lub kłykcin zmiany zapalne w obrębie kości lub chrząstki zwłaszcza w okolicy przynasad kości długich, hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych, wypukłe kości czołowe ,, czoło olimpijskie” słabo wykształcone kości szczękowe

Kiła wrodzona późna (po 2 roku życia) Kiła wrodzona późna przebiega najczęściej bezobjawowo, objawy pojawiają się najczęściej pomiędzy 8 a 14 rokiem życia i występują u ok 20% dzieci.

Kiła wrodzona późna (u dzieci powyżej 2 roku życia) uwydatnienie kości czołowych (czoło olimpijskie), zęby Hutchinsona,- szeroko rozstawione, zagłębione górne siekacze i trzonowce z licznymi, słabo wykształconymi guzkami (w kształcie owoców morwy) lub zęby Fourniera (z zanikiem części wierzchołkowej zęba) blizny Parrota w okolicy ust i odbytu (pęknięcia wokół ust) zaburzenia słuchu (zmiany kostne) Gotyckie podniebienie nawracające wysięki stawowe, które w przypadku zajęcia stawów kolanowych noszą nazwę stawów Cluttona zapalenia siatkówki i naczyniówki oka, śródmiąższowe zapalenie rogówki zaburzenia rozwoju psychoruchowego, porażenia, padaczka, wodogłowie Objaw Higoumenakisa jednostronne guzowate zgrubienie obojczyka w części przyśrodkowej śródmiąższowe zapalenie rogówki + głuchota kiłowa + zmiany w uzębieniu (zęby Hutchinsona i Fourniera = triada Hutchinsona)

Kiła- diagnostyka 1) Odczyny klasyczne niekrętkowe (po 5-6 tyg. od zakażenia, wykrywają przeciwciała przeciw antygenom lipidowym bakterii) Odczyny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) i RPR szybki test reaginowy w osoczu (rapid plasma reagin test) Miano VDRL czterokrotnie większe u noworodka niż u matki wskazuje na czynną infekcję u dziecka. Testy niespecyficzne mogą być fałszywie dodatnie w przebiegu chorób autoimmunologicznych oraz przy infekcjach o innej etiologii. 2) Odczyny krętkowe specyficzne (po 3 tyg. od zakażenia, przeciwciała przeciw antygenom białkowym i węglowodanowymT. pallidum) FTA-ABS (odczyn immunoflorescencji krętków) TPHA (odczyn biernej hemaglutynacji krętków)

Diagnostyka kiły Metody diagnostyki bezpośredniej-badanie w ciemnym polu widzenia Odczyny serologiczne -niekrętkowe (VDRL/RPR pozytywizacja po 6 tyg od zakażenia) -krętkowe (TPHA, FTA-abs-pozytywizacja w pierwszym, drugim tygodni tygodniu trwania owrzodzenia pierwotnego ) Odczyny krętkowe 19S IgM-FTA-abs (WB) PCR Szybkie testy przyłóżkowe z zastosowaniem antygenów krętkowych

Leczenie kiły w ciąży Nie ma alternatywy dla penicyliny w leczeniu kiły u kobiet w ciąży Kobiety w ciąży powinny otrzymać leczenie I rzutu zgodnie z okresem kiły, w przypadku uczulenia na penicylinę należy zastosować odczulanie a następnie leczenie penicyliną.

Leczeniu kiły wczesnej u kobiet ciąży (trwającej krócej niż 1 rok) według zaleceń IUSTI penicylinę benzatynową w dawce 2,4 mln j. domięśniowo (po 1,2 mln j. w każdy pośladek) w dawce jednorazowej, chociaż część specjalistów uważa, że leczenie należy powtórzyć po tygodniu ze względu na skrócenie półokresu trwania leku, zwłaszcza w ostatnim trymestrze ciąży (1 i 8 dzień) penicylinę prokainową w dawce 0,6 lub 1,2 mln j. domięśniowo na dobę przez 10–14 dni (jeśli jest niedoostępna Penicylina benzatynowa).

Leczeniu kiły późnej u kobiet ciąży (nabyta > 1 roku lub o nieznanym czasie trwania) według zaleceń IUSTI penicylinę benzatynową w dawce 2,4 mln j. i.m. – jedna iniekcja po 2,4 mln j. lub 2 iniekcje po 1,2 mln j. w każdy pośladek – dzień 1. 8. i 15. penicylina prokainowa w dawce 600 000 j./dobę i.m. przez 17–21 dni, gdy niedostępna jest pencylina benzatynowa.

Leczenie kiły wrodzonej według zaleceń IUSTI Leczenie z wyboru: penicyliny benzylowej w dawce 150 tys. j./kg m.c. dożylnie na dobę (6 dawkach co 4 godziny lub w 2–3 dawkach co 8–12 godzin) przez 10–14 dni lub penicyliny benzatynowej w dawce 50 tys. j./kg m.c. domięśniowo jednorazowo w przypadku prawidłowych wyników badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Leczenie alternatywne: penicylina prokainowa w dawce 50 tys. j./kg m.c. domięśniowo na dobę przez 10–14 dni (gdy penicylina benzatynowa jest niedostępna)

Kiła w ciąży-skreening Zaleca się wykonanie serologicznych badań przesiewowych u ciężarnych w I oraz III trymestrze ciąży.

Borelioza w ciąży Zakażenie kobiety ciężarnej Borrelia burgdorferi niezależnie od okresu ciąży, jeżeli jest prawidłowo leczone, nie stwarza zagrożenia zakażeniem wrodzonym. Leczenie z wyboru: amoksycyklina (2-3 tyg.)

Choroby zakaźne w ciąży