Przewlekłe choroby wątroby Dietetyka II r. Piotr Milkiewicz Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych WUM Ilustracje: archiwum własne i wyszukiwarka Google

przewlekłe zapalenia marskość wątroby powikłania marskości choroba stłuszczeniowa wątroby

Symptomatologia chorób wątroby Choroby wątroby mogą przebiegać przez wiele lat nie dając praktycznie żadnych objawów, które pacjent wiązałby z tym narządem

Czy zmiany w marskiej wątrobie są odwracalne?

Marskość wątroby: etiologia Leki MTX Mukowiscydoza Z. Budd-Chiari Autoimmunologiczna Kryptogenna Alkohol WZW PBC, PSC Wtórna M.Ż Zaburzenia metaboliczne NAFLD zespół metaboliczny hemochromatoza choroba Wilsona

Wirusowe zapalenia wątroby WZW A Choroba „brudnych” rąk Ostry przebieg (żółtaczka, wzrost enzymów wątrobowych) najczęściej samowyleczenie, nie przechodzi w proces przewlekły Istnieje skuteczna szczepionka WZW B Ok. 20-30% przechodzi w proces przewlekły Zakażenie drogą krwi, HbS (+) HBV DNA (+) Bardzo trudno wyeliminować wirusa Leki skutecznie hamują replikację WZW C Ok. 80% przechodzi w proces przewlekły Zakażenie drogą krwi, Anty-HCV (+) HCV RNA (+) Nowoczesne leczenie prowadzi do eliminacji wirusa u 95(+)% pacj. Brak szczepionki

Marskość wątroby: objawy kliniczne (badanie przedmiotowe) Objawy ogólne: niedożywienie, zaniki mięśni Skóra: zażółcenie, zadarapania, wybroczyny, pajączki skórne, żółtaki (xantelasma) Dłonie: palce pałeczk.(clubbing), białe paznokcie (leuconychia), rumień dłoniowy (palmar erythrema), przykurcz Duputriena

Marskość wątroby: objawy kliniczne (badanie przedmiotowe) Jama brzuszna: poszerzenie żył ściany brzusznej, wodobrzusze, splenomegalia Inne objawy: atrofia jąder, zanik owłosienia, ginekomastia, obrzęki kończyn dolnych, foetor hepaticus

BMI - 17.2 BMI - 12

Marskość wątroby; skala Child-Pugh 1 2 3 Bilirubina <2 2-3.5 >3.6 Albumina >35 34-28 <27 PT 4s 5-6 >7s Ascites brak umiark nasilony Encefalopatia 0 1-2 3-4 A – 5-6 pkt B – 7-9 pkt C - >10 pkt

A B C Krwotok z żylaków HCC Zakrzepica ż. wrotnej

Marskość wątroby: powikłania Wodobrzusze Zespół wątrobowo-nerkowy Żylaki przełyku i żołądka Encefalopatia Rak pierwotny *1-4 – nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne: co to jest?

Wodobrzusze Objaw: Znacznie pogarsza rokowanie dekompensacji czynności wątroby zakrzepicy żyły wrotnej Znacznie pogarsza rokowanie 2 letnia śmiertelność u pacjentów z opornym na leczenie wodobrzuszem 50%

Żylaki przełyku i żołądka

Marskość wątroby: żylaki przełyku i żołądka U 30% pacjentów z marskością wątroby wystąpi krwawienie z żylaków 50% pacjentów z tej grupy nie przeżyje pierwszego epizodu krwawienia

Powikłania marskości Żylaki przełyku a) pierwotna profilaktyka krwawienia (beta-blokery) b) wtórna profilaktyka krwawienia („banding”-opaskowanie)

Encefalopatia wątrobowa „Szalony z powodu flegmy pozostaje cichy, lecz szalony z powodu żółci (żółtaczki) jest krzykliwy, złośliwy i nie zachowuje ciszy.” Hipokrates

Encefalopatia wątrobowa Zespół zaburzeń czynności OUN o podłożu metaboliczno - neurofizjologicznym będący rezultatem upośledzonej czynności detoksyfikacyjnej wątroby.

Minimalna Encefalopatia Słabo poznana Zaburzenia dotyczą: Percepcji/uwagi Wydłużenia reakcji na bodziec Zaburzeń koordynacji wzrokowo-ruchowej Pamięci krótkotrwałej Nieprawidłowości w wykonywaniu czynności precyzyjnych ? nauki Steward & Smith Nature Clin Practice 2007

Powikłania marskości: rak wątroby

Marskość wątroby Ryzyko raka wątroby jest w marskości 340 x większe niż w ogólnej populacji Marskość w przebiegu hepatitis C: ryzyko raka 30 x większe niż w marskości o innej etiologii

Transplantacja wątroby: definitywna metoda leczenia niewydolności wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) DEFINICJA: Spectrum zaburzeń struktury i funkcji wątroby związanych z jej stłuszczeniem u osób spożywających mniej niż 20 g czystego alkoholu dziennie

prawidłowa proste stłuszcz NASH marskość

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Epidemiologia Najczęstsza przewlekła choroba wątroby w krajach rozwiniętych 20% mieszkańców Europy Zachodniej, (NASH -2-3%) 15% mieszkańców Azji Pacjenci z BMI > 35: NAFLD - 91%, NASH – 37% Dzieci: 3% populacji ogólnej, 53% u otyłych DM II: do 70% pacjentów

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Objawy kliniczne: Bardzo często bezobjawowo Rozpoznanie przypadkowe (USG, bad krwi) Objawy niespecyficzne (dyskomfort w prawym podżebrzu, zmęczenie, osłabienie)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Badanie przedmiotowe: Otyłość brzuszna Hepatomegalia Acanthosis nigricans (rogowacenie ciemne) Jeżeli marskość to typowe objawy

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Często jest częscią zespołu metabolicznego: Kryteria (3 z 5): Otyłość brzuszna Hyperglikemia na czczo Nadciśnienie tętnicze Hypercholesterolemia Hypertrójglicerydemia

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Przebieg naturalny: Proste stłuszczenie NASH Marskość 15-40% 15% (50%)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Badania obrazowe: USG Tomografia komputerowa

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie: strategia Leczenie powikłań marskości wątroby Farmakoterapia wątroby Leczenie komponentów zespołu metabolicznego Modyfikacja stylu życia

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Dieta: Zmniejszenie o 600 Kcal/dziennego zapotrzebowania Redukcja masy ciała ok. 0.5-1kg/tydzień Unikanie tłuszczów wielonasyconych, cukrów prostych

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Dieta: Dieta śródziemnomorska: zmniejszenie stłuszczenia zwiększenie insulinowrażliwości Wielonienasycone kw. tłuszczowe (PUFA) – potencjalnie korzystne działanie ! Udział dietetyka: utrata 5.6kg vs 0.6kg/rok (J.Hepatol 2013)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie: Zmiana stylu życia Wzrost aktywności fizycznej Zwiększenie insulinowrażliwości (niezależnie od redukcji masy ciała) Wysiłek wdrażany stopniowo

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie elementów zespołu metabolicznego Nadciśnienie tętnicze Hyperlipidemia Hyperglikemia

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Chirurgia bariatryczna. Rosnąca rola „restrictive procedures” (chirurgiczne, endoskopowe)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Chirurgia bariatryczna. Cel: uczucie wczesnej sytości po posiłku Poprawa parametrów metabolicznych (insulinowrażliwość, profile lipidowe,) ! Poprawa rokowania! Histologia: redukcja stłuszczenia, zapalenia i zwłóknienia NICE (UK) – u pacjentów z BMI > 40 Nie rekomendowana u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym/zdekompensowaną marskością W doświadczonych ośrodkach u pacjentów z marskością Child A

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. U pacjentów którzy rozwinęli marskość wątroby i jej powikłania należy rozważyć przeszczepienie wątroby.

NAFLD: podsumowanie NAFLD jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby krajów rozwiniętych Najczęstszą postacią jest proste stłuszczenie wątroby Podstawą terapii jest zmiana stylu życia: regularny wysiłek fizyczny i modyfikacje dietetyczne Najczęstszą przyczyną zgonu u pacjentów z NAFLD są powikłania sercowo-naczyniowe