Znieczulenie zewnątrzoponowe Waldemar Machała Znieczulenie zewnątrzoponowe Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach”

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Technika znieczulenia, a rodzaj szpitala… Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=176,331; df=8; p<0,001)

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Stan fizyczny wg ASA, a technika znieczulenia… Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=38,555; df=6; p<0,001 )

Znieczulenie zewnątrzoponowe 1885 r. Corning (psy). 1901 r. Sicard i Cathelin (dostęp krzyżowy). 1921 r. Pages (ZOP z dostępu lędźwiowego). 1931-1933 r. Dogliotti (zniknięcie oporu). 1933 r. Gutierrez (wisząca kropla). 1949 r. Curbello (techn. ciągła).

Przestrzeń zewnątrzoponowa Przestrzeń zewnątrzoponowa zawarta jest pomiędzy: Dwiema blaszkami opony twardej rdzenia kręgowego: Wewnętrzną – łączącą się z pajęczynówką. Zewnętrzną – wyściełającą kanał kręgowy. Biegnie: Od otworu potylicznego wielkiego. Do zamknięcia otworu krzyżowego przez więzadło krzyżowo-guziczne. Worek opony twardej kończy się w połowie długości kanału kości krzyżowej na dolnej krawędzi S2.

Znieczulenie zewnątrzoponowe vs ogólne Parametr Czynniki LEA vs GA stres Odpowiedź neuroendokrynna ACTH, wazopresyna, hormon wzrostu, kortyzol, renina, glukagon, katecholaminy, insulina, mleczany. Stężenie w osoczu nie zmienia się, lub zmniejsza się w odpowiedzi na stres. Metabolizm glukozy Zmniejszona insulinooporność. Prawidłowy test tolerancji glukozy. Prawidłowe stężenie glukozy w surowicy. Zmniejszenie hiperglikemii w odpowiedzi na stres wywołany zabiegiem operacyjnym. Bilans azotowy Modyfikacja odpowiedzi neuroendokrynnej. Zmniejszona utrata związków azotowych. Równowaga wodno-elektrolitowa Zwiększone wydalanie sodu. Zmniejszone wydalanie potasu. Zmniejszona retencja wody . Mniejsze wahania elektrolitowe. Koagulacja/ fibrynoliza Brak hamowania fibrynolizy. Hamowanie agregacji płytek. Zmniejszenie nadkrzepliwości i skłonności do tworzenia zakrzepów.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Poprawę układowego przepływu krwi, zmniejszoną agregację płytek krwi, zahamowanie fibrynolizy. Zmniejszoną okołooperacyjną utratę krwi. Poprawę przepływu krwi przez tętnice wieńcowe. Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Krótszy czas trwania niedrożności porażennej jelit. Zmniejszone ryzyko depresji ośrodka oddechowego, lepsza wentylacja.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Zmniejszenie liczby incydentów zakrzepicy żyły głębokich. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatoru tętnicy płucnej. Zmniejszenie częstości przetoczenia krwi. Zmniejszone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego. Mniejsza częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), wczesny powrót prawidłowej funkcji jelit. Wyższa prężność tlenu we krwi tętniczej, wcześniejsza ekstubacja (jeżeli prowadzono znieczulenie zbilansowane – czyt. dalej), zmniejszenie częstości infekcji płucnych.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Rzadsze incydenty związane z dolegliwościami bólowymi: Niższa punktacja w skali oceny bólu (VAS i VRS). Krótszy czas leczenia w sali nadzoru poznieczuleniowego. Dłuższy czas dzielący ostatnią dawkę leku przeciwbólowego i dawkę następną. Mniejsza częstość analgezji „na ratunek” i mniejsza całkowita dawka leku uśmierzającego ból. Mniej czasu poświęcanego przez pielęgniarki i mniejsza zależność od pomocy pielęgniarek w sali nadzoru poznieczuleniowego.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego Mniejsza liczba objawów ubocznych po opioidowych lekach uśmierzających ból: Senność/ dysforia. Depresja ośrodka oddechowego. Nudności i wymioty. Niedrożność jelit. Wcześniejsze wypisanie do domu z oddziałów chirurgii jednego dnia. Zmniejszenie liczby nieplanowanych przyjęć pacjentów do oddziału chirurgii jednego dnia. Satysfakcja pacjentów.

Przeciwwskazania znieczulenia zewnątrzoponowego Brak zgody chorego. Zakażenie skóry w okolicy miejsca wkłucia. Wstrząs hipowolemiczny. Zaburzenia krzepnięcia. Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi. Czynne i przebyte schorzenia układu nerwowego. Przerost gruczołu krokowego. Brak współpracy ze strony chorego.

Igła zewnątrzononowa Tuohy

Pozycja do nakłucia przestrzeni ZOP

Identyfikacja przestrzeni ZOP spadek oporu

Identyfikacja przestrzeni ZOP

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie CSE łączone: podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe ciągłe

Znieczulenie CSE

Pozycja ciała w czasie rozwijania się blokady

SVR, CO, MAP

Hemodynamika

Cechy idealnego LZP Szybki początek działania. Długi czas działania. Silne działanie w małym stężeniu. Dobra penetracja tkanek. Mała toksyczność. Brak drażniącego wpływu. Dobra rozpuszczalność w wodzie i 0,9% NaCl. Stabilność w roztworze. Brak wywoływania uzależnienia.

Mechanizm działania LZP Leki znieczulenia przewodowego mają zdolność czasowej stabilizacji błony komórkowej. Blokują one szybkie prądy jonowe, przez co zostaje zachowany spoczynkowy potencjał czynnościowy. Dzięki temu, kiedy dociera do nich impuls, komórki nie ulegają depolaryzacji. Wszystkie LZP są słabymi zasadami (o wysokim pKa). Są jednak stabilizowane solami silnych kwasów (HCl), przez co są dobrze zdysocjowane w roztworze i dobrze rozpuszczalne w tłuszczach. Po zdeponowaniu LZP w tkankach (w pobliżu struktury nerwowej) jedynie 3-10% środka przechodzi w formę niezdysocjowaną (tzw. wolną zasadę rozpuszczalną w tłuszczach). Dzieje się to pod wpływem aktywnych układów buforowych tkanek (pH: 7,35-7,45) i jest zależne od pKa LZP. Jedynie wolna zasada rozpuszczalna w tłuszczach (zatem 3-10% podanego środka) przenika przez błony komórkowe do wnętrza komórek, gdzie jej część ulega wtórnej dysocjacji. I to jedynie ta wtórnie zjonizowana część wnikając do wewnętrznej części kanału sodowego błony aksonu działa, „zatykając go”. Skutkiem tego jest blokada przewodnictwa nerwowego.

Mechanizm działania LZP Środki znieczulenia przewodowego mają mniejszą efektywność w warunkach obniżonego pH (np. w przebiegu miejscowego procesu zapalnego). Powód jest prosty – obniżenie pH zmniejsza ilość aktywnej wolnej zasady. Aby środek znieczulenia przewodowego działał – konieczne jest zablokowanie aksonu na długości ok. 0,6-1 cm, co odpowiada blokadzie 2-3 przewężeń Ranviera (wcięć w osłonce mielinowej nerwu).

Podawanie leków do ZOP – pooper. Droga Badanie oparte na faktach (EBM) Cechy Dożylna Ib, IV Dawka nasycająca Wlew ciągły, także w systemie PCA (albo bolusy w stałych odstępach czasu). Konieczność monitorowania. Ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. PCA (analgezja sterowana przez pacjenta) Ia, IV Wlew ciągły. Dawki „na żądanie” (ściśle określone, z tzw. czasem bezczynności). Polecana droga dożylna, ew. podskórna. Zewnątrzoponowa. Podpajęczynówkowa. Wysoka skuteczność. Konieczność posiadania specjalnych pomp i przeszkolenia personelu (cena). Znaczące ryzyko wystąpienia depresji oddechowej (czasami opóźnione w czasie… związki hydrofilne). Konieczność stałego monitorowania czynności życiowych. Możliwość skojarzenia z LZP (ryzyko hipotensji, omdlenia, bradykardii.

Podawanie OLUB do ZOP – pooper. Zalety zewnątrzoponowego podawania opioidów: Wysoce selektywny charakter blokady nocyceptywnej. Długi czas działania blokady. Potencjalizacja działania przez skojarzenie z lekami znieczulenia przewodowego. Dystrybucja miejscowa. Mniejsza dawka zapewniająca skuteczność, w stosunku do podania systemowego (20-25%). Mniejsza częstość występowania objawów ubocznych.

Podawanie leków do ZOP – pooper. Siła (efektywność), czas działania i występowanie ew. działań niepożądanych zależą od: Powinowactwa do receptora opioidowego. Lipofilności (stopnia rozpuszczalności w tłuszczu); im wyższy tym lek szybciej przenika przez oponę twardą i kumuluje się w rdzeniu kręgowym. Hydrofilności (stopnia rozpuszczalności w wodzie); im lepiej się rozpuszcza w wodzie, tym dłużej przechodzi przez oponę twardą. Masy cząsteczkowej. Czasem wiązania z receptorami opioidowymi.

Podawanie leków do ZOP i pp. Porównanie: Początku działania. Czasu działania. opioidów podawanych do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Podawanie leków do ZOP – pooper. Opioid Nazwa handlowa Średnia dawka podawana do przestrzeni zewnątrzoponowej (mg/70 mg) Buprenorfina Buprenex 0,15-0,3 Diamorfina Heroin 5 Fentanyl Sublimaze 0,1-0,35 Hydromorphone Dilaudid 1 Methadone Polamidone Pethidine Meperidine 100-200 Morphine sulphate Morphine 2-5 Sufentanyl Sufenta 0,01-0,05

Leczenie bólu pooper. – ZOP i pp Objawy uboczne po zewnątrzoponowym podaniu opioidów (morfina – silnie hydrofilna): Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (u 11,5% pacjentów). Bradykardia (u 1,6% pacjentów). Miorelaksacja (u 7% pacjentów). Depresja oddechowa. Droga podania morfiny Początek depresji oddechowej Dożylna 2-5 min. Domięśniowa >30 min. Zewnątrzoponowa >8 godz. Podpajęczynówkowa

Leczenie bólu pooperacyjnego… ZOP i pp Objawy uboczne po zewnątrzoponowym podaniu opioidów (sufentanyl – silnie lipofilny): Świąd skóry. Nudności i wymioty. Depresja oddechowa (u 0,6% pacjentów). KAŻDY CHORY U KTÓREGO PODANO SUFENTANYL DO PRZESTRZENI ZEWNĄTRZOPONOWEJ MUSI MIEĆ MONITOWANY ODDECH!!!

ZOP – dawka próbna u dorosłych Przed każdym podaniem leku. Zawsze po ujemnej próbie aspiracji. Skład: 4 ml 2% lignokainy. 20 mcg Adrenaliny (4 krople z igły nr 5).

ZOP – LZP + opioidowy lek uśmierzający ból Połączenie opioidu z LZP pozwala: Przyspieszyć czas wystąpienia blokady. Zmniejszyć dawki podawanych leków (o ok. 25%). Zmniejszyć częstość wystąpienia blokady ruchowej. Zmniejszyć ryzyko występowania działań ubocznych (w stosunku do matki i płodu).

ZOP – LZP + opioidowy lek uśmierzający ból Sufentanyl i ropiwakaina: Podać dawkę testową. Podać dawkę jednorazową (bolusową): 15 ml 0,1% ropiwakainy. 1-2 µg/ml sufentanylu (10-20 µg). Wlew ciągły – 10 ml/godz.: 0,1% ropiwakaina. 0,2-0,3 µg/ml sufentanylu. Bolus: 1,5 ml 1% ropiwakainy. 2-4 ml Sufentanylu (5 µg/ml). 11,5 – 9,5 ml 0,9% NaCl. Wlew ciągły: 5 ml 1% ropiwakainy. 2-3 ml Sufentanylu (5 µg/ml). 43 – 42 ml 0,9% NaCl.

ZOP – LZP + opioidowy lek uśmierzający ból Sufentanyl i bupiwakaina: Podać dawkę testową. Podać dawkę jednorazową (bolusową): 10 ml 0,0625 - 0,125% bupiwakainy. 1-2 µg/ml sufentanylu (10-20 µg). Wlew ciągły: 6 – 10 ml/godz. (po ok. 30’ od podania dawki bolusowej): 0,0625 - 0,125% bupiwakaina. 0,2-0,3 µg/ml sufentanylu. Bolus: 1,25 - 2,5 ml 0,5% bupiwakainy. 2 - 4 ml Sufentanylu (5 µg/ml). 6,75 – 3,5 ml 0,9% NaCl. Wlew ciągły: 6,25 - 12,5 ml 0,5% bupiwakainy. 2 - 3 ml Sufentanylu (5 µg/ml). 42,75 – 34,5 ml 0,9% NaCl.

Dawkowanie leków do ZOP u małych dzieci Leki znieczulenia przewodowego, np. 0,5% bupiwakaina (w ml): Masa ciała (w kg) x 2 5 Uwagi: Przestrzeń zewnątrzoponowa jest b. płytko (nawet 4 mm). Blokada występuje b. szybko (już w czasie podawania). Spadki ciśnienia są praktycznie nieobserwowane.

Możliwe powikłania znieczulenia przewodowego Auroya (2002) wykazał, że: Powikłania w czasie znieczulenia przewodowego wynosiły 3,5 na 10 000 znieczuleń. Do zgonów w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego doszło w 2,7 przypadkach na 10 000 znieczuleń. W trakcie blokady splotu lędźwiowego do zgonu doszło w 80 przypadkach na 10 000 znieczuleń. Dodatkowo zespół zaobserwował różnicę w występowaniu objawów toksycznych, spowodowanych lekami podanymi do przestrzeni podpajęczynówkowej; i tak: Lignokaina powodowała ich wystąpienie w 14,4 przypadkach na 10 000 znieczuleń. Bupiwakaina powodowała ich wystąpienie w 2,2 przypadkach na 10 000 znieczuleń.

Jak podawać leki w sposób ciągły? Pompa strzykawkowa. LEPIEJ – pompa elastomerowa.

Możliwe powikłania znieczulenia przewodowego Rodzaj znieczulenia Nagłe zatrzymanie krążenia Zgon Spowodowane wszystkimi możliwymi czynnikami: Stanem fizycznym pacjenta. Rodzajem operacji. Powikłaniami śródoperacyjnymi. Znieczuleniem. Podpajęczynówkowe 1,69/ 10 000 0,76/ 10 000 Łączone: podpajęczynówkowe z zewnątrzoponowym ciągłym 1,78/ 10 000 0,68/ 10 000 Zewnątrzoponowe 1,88/ 10 000 0,58/ 10 000 Spowodowane znieczuleniem. 0,54/ 10 000 0,02/ 10 000 0,55/ 10 000 0,00/ 10 000 0,72/ 10 000 0,14/ 10 000 Możliwe powikłania: Irita (2005), częstość wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia oraz liczby zgonów, które były skutkiem nieefektywnych działań resuscytacyjnych. Rodzaj znieczulenia Nagłe zatrzymanie krążenia Zgon Spowodowane wszystkimi możliwymi czynnikami: Stanem fizycznym pacjenta. Rodzajem operacji. Powikłaniami śródoperacyjnymi. Znieczuleniem. Podpajęczynówkowe 1,69/ 10 000 0,76/ 10 000 Łączone: podpajęczynówkowe z zewnątrzoponowym ciągłym 1,78/ 10 000 0,68/ 10 000 Zewnątrzoponowe 1,88/ 10 000 0,58/ 10 000 Spowodowane znieczuleniem. 0,54/ 10 000 0,02/ 10 000 0,55/ 10 000 0,00/ 10 000 0,72/ 10 000 0,14/ 10 000

Możliwe powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego

Możliwe powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego

Postępowanie przy przedawkowaniu Natychmiast przerwać ekspozycję na lek, tzn. przestać go podawać. Jeżeli chory oddycha spontanicznie – należy go zachęcić go do względnie głębokiego oddychania. Zasadowica oddechowa zmniejsza toksyczność LZP. Podać dożylnie emulsję tłuszczową (20% Intralipid): Usuwaniu lipofilnych LZP z osocza oraz tkanek. Przeciwdziałaniu blokowania utleniania kwasów tłuszczowych w miokardium przez LZP. Leki znieczulenia przewodowego usuwane są z osocza przez „wiązanie” z lipidami podawanymi dożylnie.