Choroby odkleszczowe - etiologia, epidemiologia, profilaktyka - Anna Góralewska Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie 10.02.2011 r.

Choroby odkleszczowe Istotny problem z punktu widzenia epidemiologii i zdrowia publicznego; Kleszcze są wektorami 130 odmian wirusów, 200 gatunków piroplazm, kilku gatunków filarii, grzybów, 20 gatunków riketsji, 20 gatunków krętków i innych bakterii. Stąd istnienie wielu chorób odkleszczowych np: kleszczowe zapalenie mózgu (kzm), borelioza, tularemia, ludzka anaplazmoza granulocytarna, babeszjoza (piroplazmoza).

Kleszczowe Zapalenie Mózgu etiologia, epidemiologia, profilaktyka –

Etiologia KZM KZM powodują dwa podtypy wirusów należących do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus: Podtyp zachodni przenoszony przez kleszcze Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus powoduje wczesnoletnie zapalenie mózgu zwane też środkowoeuropejskim, które występuje w północnej, środkowej i zachodniej Europie, Podtyp wschodni przenoszony przez Ixodes persulcatus powoduje rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie mózgu, które występuje w europejskiej i azjatyckiej części Rosji.

Ixodes ricinus (wektor) Wirus RNA z rodziny Flavoviridae (czynnik etiologiczny)

Epidemiologia KZM KZM może być wynikiem: ukłucia przez kleszcza; spożycia niepasteryzowanego mleka od krów, kóz i owiec: ok.1% zakażeń, u dzieci ryzyko 2,5 krotnie większe niż u dorosłych, głównie kraje wschodnio- i środkowoeuropejskie (Łotwa, Litwa, Estonia, Czechy, Słowacja, Polska, Austria), notowane ogniska w Polsce (mleko krowie): woj. olsztyńskie -1974 r., woj. kieleckie -1995 r., woj. wrocławskie -1996 r.; inhalacji odchodów kleszczy np. podczas spania na sianie (b. rzadko)

Epidemiologia KZM Kleszcze pasożytują na żywicielu w każdym aktywnym stadium cyklu życiowego (larwy, nimfy i postacie dorosłe) od kilku do kilkunastu dni; Wydzielane przez kleszcze substancje, będące składnikami ich śliny, mają różne właściwości: przeciwkrzepliwe, przeciwbólowe prozapalne i antyzapalne, toksyczne, immunogenne, immunomodulujące; Zdolność kleszczy do modulacji układu odpornościowego żywiciela zwiększa jego podatność na infekcje patogenami przenoszonymi przez kleszcze.

Epidemiologia KZM Obszary endemiczne w Europie: Austria (największa liczba zachorowań przed wprowadzeniem szczepień) Łotwa – 30/100 000/rok Rosja – 20,5/100 000/rok Estonia - 16,5/100 000/rok Słowenia - 14/100 000/rok Litwa - 11,2/100 000/rok Czechy Polska Chorwacja Niemcy Węgry zanotowano też zachorowania we Włoszech i Turcji

Epidemiologia KZM Liczba przypadków i zapadalność na KZM w Polsce w latach 2001-2010

Epidemiologia KZM Liczba przypadków i zapadalność na KZM w woj Epidemiologia KZM Liczba przypadków i zapadalność na KZM w woj. mazowieckim w latach 2005-2010

Epidemiologia KZM Sezonowy rozkład zachorowań na KZM w Polsce w latach 2005-2010

Epidemiologia KZM podlaskie warmińsko-mazurskie opolskie W Polsce ogniska endemiczne w województwach: podlaskie warmińsko-mazurskie opolskie zachodnio-pomorskie lubelskie pomorskie

Epidemiologia KZM Wg analizy przeprowadzonej przez Zakład Epidemiologii PZH odnośnie 50 przypadków KZM zgłoszonych na terenie woj. mazowieckiego w latach 1999-2003: - 36 (72%) przypadki lokalne, 14 (28%) przypadki zawleczone (z innych woj.); - większość przypadków lokalnych w powiatach: sokołowskim (7), przasnyskim (7), ostrołęckim (6), siedleckim (5), ostrowskim (5); - zachorowania lokalne w 77,8% wśród ludności wiejskiej. Wnioski: północno-wschodnią część województwa mazowieckiego należy traktować jako część regionu endemicznego.

Epidemiologia KZM Ekspansji kleszczy sprzyjają: ocieplenie i wzrost wilgotności klimatu - najbardziej spektakularne jest zwiększenie zasięgu i wzrost zapadalności na kzm w krajach nadbałtyckich i Europie Środkowej przemieszczanie się ludności: - podróże w strefy endemiczne - wyjazdy weekendowe (las, działka) - osiedlanie się poza miastami

Epidemiologia KZM EDEN – europejski projekt naukowy, którego celem była identyfikacja, ocena i katalogowanie europejskich warunków panujących w ekosystemie i środowisku, powiązanych z globalnymi zmianami, mogącymi wpływać na przestrzenną i czasową dystrybucję i dynamikę czynników chorobotwórczych dla człowieka. W ramach tego projektu została wykonana praca „Statystyczna analiza wpływu czynników meteorologicznych na zapadalność na KZM w Białymstoku” autorstwa pracowników: Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz Wydziału Zastosowań Informatyki i Matematyki SGGW w Warszawie

KZM - dotychczasowe wyniki i wnioski z badań Wpływ temperatury : Duży wpływ na procesy rozwojowe kleszczy; skala i dynamika rozwoju kleszczy zależą głównie od wahań sezonowych, a nie od średniorocznych różnic temperatur, np.: Ciepłe wiosny ( wysokie temperatury w okresie marzec-maj) sprzyjają wcześniejszemu rozwojowi kleszczy i przekładają się na szybsze rozpoczęcie żerowania w danym sezonie, Wysokie temperatury w okresie marzec-wrzesień wpływają na intensywniejszy rozwój interstadialny, Temperatury w okresie grudzień-luty nie mają dużego wpływu na życie kleszczy, ale wpływają na liczebność ich żywicieli - globalne ocieplenie wpływa na zmiany środowiska naturalnego (w strukturze roślinności zwłaszcza lasów, w liczebności i różnorodności żywicieli).

KZM - dotychczasowe wyniki i wnioski z badań Wpływ wilgotności powietrza: Ważny czynnik w procesach życiowych kleszczy, ponieważ wodę niezbędną do życia pobierają z atmosfery; Wilgotność wpływa głównie na aktywność kleszczy: Wzrost wilgotności powietrza powoduje wzrost aktywności zwłaszcza nimf kleszczy, Niski poziom opadów powoduje spowolnienie aktywności kleszczy, Nadmierny wzrost wilgotności (wysoki poziom opadów i ich gwałtowność) w okresie kwiecień-czerwiec obniża aktywność żerowania kleszczy i zwiększa ryzyko ich śmierci z wyczerpania i niedoboru pożywienia.

Objawy kliniczne Przebieg dwufazowy: Objawy grypopodobne, Objawy ze strony OUN (10-30% zakażonych): Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (60%) Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (30%), Zapalenie mózgu, rdzenia i opon mózgowo-rdzeniowych (10%).

Powikłania Neurologiczne: Psychiczne: Zgon: Porażenia i niedowłady nerwów czaszkowych i obwodowych (35-59%), Zaniki mięśni pasa barkowego; Uszkodzenie móżdżku; Psychiczne: Zaburzenia świadomości, koncentracji i snu; Depresja. Zgon: ok. 2% - środkowoeuropejskie, ok. 30% - rosyjskie wiosenno-letnie.

Profilaktyka Odpowiednie ubranie i repelenty – zmniejszają, ale nie eliminują ukłucia przez kleszcza; Szczepienia – najpewniejszy sposób zabezpieczenia: Skuteczność oceniana na 95-99%; Sporadyczne zachorowania mimo szczepienia zdarzają się u osób powyżej 50 r. ż., co wskazuje na konieczność dalszych badań i ew. modyfikacji schematu szczepień u osób w tym wieku.

PSO 2011 – Cz. II. Szczepienia zalecane Szczepienie p/KZM: Przebywającym na terenach o nasilonym występowaniu choroby, w szczególności osobom: zatrudnionym przy eksploatacji lasu, stacjonującemu wojsku, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej, rolnikom, młodzieży odbywającej praktyki, turystom i uczestnikom obozów i kolonii;

PSO 2011 – Cz. II. Szczepienia zalecane Szczepienie p/KZM: Zarejestrowane i dostępne szczepionki: FSME-IMMUN Junior 0,25 ml - dla dzieci powyżej 1 r. ż. i młodzieży do końca 16 r. ż., FSME- IMMUN 0,5 ml - dla młodzieży powyżej 16 r. ż. i dorosłych, - schemat szczepienia: 0, 1-3 m-ce (po I dawce), 5-12 m-cy (po II dawce), I dawka przypominająca 3 lata po III dawce; kolejne dawki przypominające co 3-5 lat (po 60 r.ż. co 3 lata); jeśli podstawowe szczepienie jest rozpoczęte w m-cach letnich zaleca się podanie 2 dawki po 2 tygodniach;

PSO 2011 – Cz. II. Szczepienia zalecane Szczepienie p/KZM: Zarejestrowane i dostępne szczepionki: ENCEPUR CHILDREN 0,25 ml - dla dzieci powyżej 1 r. ż. i młodzieży do końca 12 r. ż., ENCEPUR Adults 0,5 ml - dla osób, które ukończyły 12 r. ż., schemat szczepienia: 0, 1-3 m-ce, 9-12 m-cy, dawki przypominające co 3-5 lat (po 60 r. ż. co 3 lata); zarejestrowany schemat przyspieszony; 0, 7, 21 dni, 12-18 m-cy.

etiologia, epidemiologia i profilaktyka – Borelioza etiologia, epidemiologia i profilaktyka –

Borelioza Synonimy: borelioza z Lyme, choroba z Lyme Zoonoza spowodowana przez krętki Borrelia burgdorferi, należące do rodziny Spirochaetaceae Krętki są przenoszone na ludzi przez zakażone kleszcze: w Europie – Ixodes ricinus, w Ameryce - Ixodes scapularis

Borelioza - etiologia - B. burgdorferi – zidentyfikowane w 1981 r. przez Williego Burgdorfera w preparatach uchyłków jelit kleszczy; Spiralne bakterie Gram-ujemne, z peryplazmatycznymi wiciami umożliwiającymi im ruch; Posiadają jeden liniowy chromosom i pozachromosomalne DNA w formie kolistych i liniowych plazmidów, które są odpowiedzialne za kodowanie białek powierzchniowych błony zewnętrznej (OspA, OspB, OspC); Częste zmiany w materiale genetycznym plazmidów prowadzą do mutacji w obrębie białek powierzchniowych bakterii, które są głównym celem odpowiedzi immunologicznej przy zakażeniu lub szczepieniu, a to: - utrudnia diagnostykę choroby, - utrudnia wyprodukowanie skutecznej szczepionki.

Borelioza - etiologia - Borrelia burgdorferi w mikroskopie z 400-krotnym powiększeniem (zdjęcie ze str.:www.pzh.gov.pl)

Borelioza - etiologia - Borelioza występuje w ponad 50 krajach świata, głównie w strefie klimatu umiarkowanego; główny czynnik etiologiczny w Ameryce: Borrelia burgdorferi, główny czynnik etiologiczny w Europie: Borrelia afzelii, Borrelia garinii. Wykazano istotne różnice w budowie molekularnej szczepów B. burgdorferi izolowanych w Europie i Ameryce – jest to główna przyczyna większej różnorodności objawów i większych trudności diagnostycznych w przypadku boreliozy w Europie, np. częstszego występowania neuroboreliozy.

Borelioza - epidemiologia - Naturalnym rezerwuarem B. burgdorferi są drobne gryzonie z rodzin nornikowatych i myszowatych; Występują poza tym u ponad 300 gatunków ssaków, ptaków i gadów; Istotną rolę w przenoszeniu choroby odgrywają zwierzęta: - wolno żyjące, np. jelenie, sarny, wilki, - domowe, np. psy, konie, owce, krowy.

Borelioza -epidemiologia - Krętki mnożą się w jelicie cienkim kleszcza, przenikają do krwi, a następnie do gruczołów ślinowych; Człowiek ulega zakażeniu Borrelia burgdorferi podczas: - pokłucia przez kleszcza, - przez wtarcie znajdującego się na skórze kału kleszcza w zranione miejsce, - przez rozgniecenie kleszcza i wtarcie jego treści w zranioną skórę. Po namnożeniu w miejscu zakażenia, krwiopochodny rozsiew krętków do CUN, serca i stawów, rozważana jest możliwość wstępującego zakażenia wzdłuż nerwów obwodowych z pierwotnego ogniska zakażenia.

Borelioza - epidemiologia - Ryzyko przeniesienia B. burgdorferi przez kleszcza na człowieka zależy od kilku czynników: Terenu, na którym doszło do ukąszenia - istnieją duże różnice w częstości występowania boreliozy na różnych obszarach geograficznych, Stadium rozwojowego owada: - postacie dorosłe zakażone w 20-30%, - nimfy w 10-20%, - larwy w 1-10% Czasu przebywania kleszcza w skórze - ryzyko przeniesienia B. burgdorferi istotnie rośnie, gdy nimfa kleszcza przebywa w skórze ca najmniej 36 godz., a postać dorosła 48 godz.

Epidemiologia boreliozy Liczba przypadków i zapadalność na boreliozę w Polsce w latach 2005-2010

Epidemiologia boreliozy Liczba przypadków i zapadalność na boreliozę w woj. mazowieckim w latach 2005-2010

Borelioza - epidemiologia - Zasięg terytorialny boreliozy obejmuje obszar całej Polski: badania rozpowszechnienia zakażonych krętkami kleszczy przeprowadzone na terenie 10 województw w latach 1993-2001 wykazały, że wynosi ono od 6 do 15% i to zarówno w terenach wiejskich, jak i parkach miejskich, w 1998 r. z terenu losowo dobranych województw przeciwciała swoiste dla B. burgdorferi stwierdzono u 11-13% krwiodawców, badania przesiewowe mieszkańców województw podlaskiego i warmińsko-mazurskiego przeprowadzone w latach 1993-1995 wykazały obecność przeciwciał u 23,7% badanych, a u mieszkańców Białowieskiego Parku Narodowego – 49,7%.

Borelioza - epidemiologia - Znaczny odsetek zakażeń przebiega bezobjawowo: zakażenie (serokonwersja) występuje u 10% osób ukłutych przez zakażonego krętkami kleszcza; prawdopodobieństwo pojawienia się objawów klinicznych u tych osób wynosi 2-4%; w populacji polskich leśników swoiste przeciwciała występują u 38-49%, większość badanych nie miała objawów klinicznych (zakażenie bezobjawowe).

Borelioza - obraz kliniczny - Stadium I – zakażenie wczesne zlokalizowane - rumień wędrujący - ziarniniak chłonny Stadium II – zakażenie wczesne rozsiane (po tygodniach lub miesiącach od ukłucia) - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - zapalenie korzonków nerwowych - zapalenie nerwów czaszkowych, zwłaszcza VII - zapalenie stawów i mięśnia sercowego Stadium III - zakażenie późne rozsiane (ponad rok od ukłucia) - przewlekłe zapalenie stawów, postępujące zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zanikowe zapalenie skóry

Borelioza - profilaktyka - Brak skutecznej szczepionki; Nie stosować fizyko-chemicznych metod usuwania kleszczy (np. wyciskanie, smarowanie tłustymi substancjami itp..); Nie stosować niesprawdzonych repelentów; Nie stosuje się profilaktycznej antybiotykoterapii po ukłuciu przez kleszcza; Wskazana jest ok. 30-dniowa obserwacja okolicy ukłucia pod kątem wystąpienia rumienia wędrującego oraz rozważenie możliwości boreliozy w przypadku wystąpienia objawów późniejszych ze strony stawów, skóry lub CUN.

Borelioza - profilaktyka - Odpowiednie ubranie: długie spodnie, długie rękawy, czapka, skarpety, wyższe buty; Stosowanie repelentów – zawierających 30% DEET (w Polsce np. OF Max), z powtórzeniem aplikacji co kilka godzin, zgodnie z instrukcją; Kontrola skóry zaraz po powrocie z terenu „kleszczowego”: - dokładne oglądnięcie całego ciała, zwłaszcza w miejscach dobrze ukrwionych (ciepłych i wilgotnych), - prawidłowe usunięcie przyczepionych kleszczy (przy pomocy pęsety, chwytając jak najbliżej powierzchni skóry i pociągając zdecydowanym ruchem w górę prostopadle do skóry), - zdezynfekowanie miejsca ukłutego.

Nie wolno kleszczem kręcić, wyciskać ani smarować masłem, tłuszczem, benzyną - kleszcz dławiąc się będzie wypluwał ślinę zawierającą bakterie powodujące choroby (owady.info)