OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA – WSTRZĄS

Definicja Stan niewystarczającego przepływu krwi przez narządy wewnętrzne i w konsek-wencji zaburzenia w utlenowaniu tkanek Sytuacja, kiedy krążenie nie zabezpiecza potrzeb metabolicznych organizmu

Zasady rozpoznawania i postępowania Pacjent we wstrząsie może demonstrować bardzo subtelne objawy Odkrycie przyczyny wstrząsu jest mniej istotne od natychmiastowego podjęcia leczenia Celem leczenia jest przywrócenie przepływu tkankowego i skorygowanie zaburzeń metabo-licznych Częsta, regularnie powtarzana, ocena odpowiedzi na leczenie jest bardzo ważna

Rodzaje wstrząsu Hipowolemiczny: krwotoczny (najczęstszy u ofiar urazów!) oparzenia, wymioty, biegunki, sekwestracja wody w III przestrzeni (zap. otrzewnej) Sercowopochodny: zawał, zaburzenia rytmu, stłuczenie serca, tamponada osierdzia, odma prężna, zator tętnicy płucnej, Naczyniopochodny: anafilaktyczny, septyczny, neurogenny

Mechanizmy kompensacyjne: Zwiększony rzut serca: tachykardia Zwiększone pobieranie tlenu: tachypnoë Uwalnianie aktywnych mediatorów: nudności obwodowa wazokonstrykcja Uwaga: nawet „skompensowany” wstrząs jest wciąż groźny! Szczególnie dzieci narażone są na niespodziewane, nagłe, katastrofalne pogorszenie!

ZASADA: U pacjenta po urazie ZAWSZE należy rozpocząć od leczenia wstrząsu krwo-tocznego!

Objawy wstrząsu Zaburzenia świadomości Zimna, blada (szara), wilgotna skóra Tachykardia (powyżej 100/min.) Hipotensja: SAP < 80 mmHg MAP < 60 mmHg Tachypnoë Oliguria

Wstrząs krwotoczny Krwotok: to nagła utrata pełnej krwi, może być na zewnątrz powłok ciała, może być do jam ciała Normalna objętość krwi (szacunkowa) - dorośli: 7% idealnej masy ciała (ok. 5 l dla dorosłego o masie 70 kg) - dzieci: 8% idealnej masy ciała (80 ml/kg)

Wstrząs krwotoczny, 4 klasy 1 klasa krwotoku: utrata do 15% objętości krwi 2 klasa krwotoku: utrata 15-30% objętości krwi 3 klasa krwotoku: utrata 30-40% objętości krwi 4 klasa krwotoku: utrata powyżej 40% obj. krwi

Porównanie 4 klas krwotoku klasa utrata (ml) utrata % OUN, stan świadomości SAP DAP oddech (/min) Tętno diureza (ml/h) 1 < 750 < 15 lęk N 14 – 20 < 100 > 30 2 750 -1500 15 – 30 strach  20 – 30 100 – 120 3 1500 - 2000 30 – 40 przerażenie, otępienie  120 – 140 5 – 20 4 > 2000 > 40 podsypianie, nieprzytomny   > 140 < 5

Badanie i ocena stanu pacjenta Drożność dróg oddechowych Oddychanie natleniać wentylować Krążenie zatrzymać krwotok przetaczać płyny krwiozastępcze rozpoznać i usunąć przyczyny (tamponada, odma)

Szybka resuscytacja płynami Pobrać krew na oznaczenie grupy i próbę krzyżową Założyć kaniulę żylną min. 18 G (2 – 3 dostępy), najlepiej do żył kończyn górnych Rozpocząć przetaczanie z maksymalną prędkością (najlepiej z użyciem aparatów ciśnieniowych!) Z wyboru: jeśli krystaloid, to PWE (można rozważyć 0,9% NaCl gdy pacjent ma hiperkaliemię lub gdy później ta kaniula posłuży do przetaczania krwi) Dopóki nie uzupełni się choć 70% szacowanej utraty krwi, nie stosować amin katecholowych!

Alternatywne dostępy żylne Żyły obwodowe kończyn dolnych (nie złamanych!) Żyły ośrodkowe (możliwość powikłań, czas uzyskania) Żyły udowe (dostęp łatwy i bezpieczny). Ryzykowny przy urazach jamy brzusznej Igła śródkostna – przydatna i skuteczna u dzieci, można próbować u dorosłych Wenesekcja chirurgiczna

Wskazania do przetoczenia krwi „0” Rh (-) Niedostępna krew skrzyżowana Niewyczuwalny puls przy przyjęciu Duża ilość jednocześnie przyjmowanych pacjentów wymagających przetoczenia krwi Nagłe pogorszenie się stanu pacjenta związane z niespodziewaną utratą dużej objętości krwi

Co przetoczyć? Krystaloidy: Duża wydajność przetaczania (lepkość = H2O) Niski koszt Żadnych reakcji poprzetoczeniowych Osmotycznie obojętne Zawierają jony chloru, sodu, potasu Rozcieńczają białka osocza (obrzęki) Mało skuteczne dla reperfuzji (po 1 godz. 80% przetoczonej objętości przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej)

Co przetoczyć? Koloidy: Nieznacznie mniejsza wydajność przetaczania Wysoka cena Reakcje poprzetoczeniowe (ok. 1% przetoczeń) Osmotycznie czynne (współczynnik ok. 1,4) Właściwości „coatingu” (zmniejszają lepkość krwi) Wysoce skuteczne w reperfuzji mikrokrążenia (okres połowicznej eliminacji = 6 – 12 godzin) Po wynaczynieniu mogą powodować obrzęki

Wstrząsy „niekrwotoczne” Hipowolemiczny: po biegunkach, wymiotach, wynik sekwestracji wody w III przestrzeni – przetaczać PWE lub 0,9% NaCl (dyskutowane), nie wymaga krwi Anafilaktyczny: ostra reakcja nadwrażliwości (typ I), najczęściej po lekach, środkach kontrastujących, jadach owadów, preparatach krwi. Przetaczać koloidy i krystaloidy, 20 – 50 ml/kg w 1 godzinie leczenia, adrenalina 0,1- 0,3 mg i.v., sterydy, H1-blokery

Wstrząsy „niekrwotoczne” Septyczny: Sepsa bakteryjna lub grzybicza + nadmierna odpowiedź zapalna organizmu (SIRS) Może być późnym powikłaniem, odsuniętym w czasie Pacjent z gorączką (faza I) lub wychłodzony (faza II) Leczenie objawowe głównie płynami, często niezbędne aminy katecholowe Głównym zadaniem leczących jest odnalezienie przyczyny sepsy i celowana antybiotykoterapia oraz ewentualne chirurgiczne usunięcie ogniska zakażenia

Wstrząsy „niekrwotoczne” Sercowopochodny: Spowodowany dysfunkcją serca jako pompy Najczęstszy powód – zawał mięśnia serca Uraz serca – w wyniku urazu klatki piersiowej (stłuczenie, oderwanie zastawek, rana przenikająca) Ostre zaburzenia rytmu (stymulacja, antyarytmiki) Objawy niewydolności lewokomorowej (szybko) Odma prężna (może doprowadzić do PEA!) Tamponada osierdzia (perikardiocenteza!) Zator tętnicy płucnej (tromboliza, embolektomia)

Wstrząsy „niekrwotoczne” Neurogenny: Po urazie rdzenia, utrata funkcji nn współczulnych: silna wazodilatacja, hipotonia często bradykardia nasilająca hipotonię wstępne leczenie plynami, α – agoniści po wykluczeniu hipowolemii Wstrząs rdzeniowy: całkowita utrata wszystkich funkcji rdzenia kręgowego poniżej poziomu urazu (wiotkość mięśni, arefleksja, hipotonia, bradykardia)

Nadzór nad pacjentem Reakcja na leczenie może być oceniana na podstawie: Stanu świadomości, kontaktu z pacjentem Obserwacji tętna, RR, oddychania, SaO2 Pomiaru diurezy (minimum 30 ml/godz. u dorosłych) Pomiaru OCŻ Wyników badań laboratoryjnych (metabolizm) Wypełnienia łożyska kapilarnego, koloru i ciepłoty skóry

Pomiar OCŻ u pacjenta we wstrząsie OCŻ obrazuje zdolność prawej komory do przyjęcia znacznych objętości płynów Centralny dostęp żylny NIE JEST konieczny u większości pacjentów po urazach Pomiar OCŻ powinien być wdrożony u pacjentów z niewydolnością serca po stłuczeniu serca z wszczepionym stymulatorem serca we wstrząsie neurogennym z podejrzeniem tamponady osierdzia

Interpretacja pomiaru OCŻ Niskie (< 6 mmHg) hipowolemia Wysokie (> 15 mmHg) hiperwolemia (nadmierne przetaczanie) niewydolność prawej komory serca tamponada osierdzia choroby płuc (przewlekłe zaostrzone) odma prężna niewłaściwe umiejscowienie cewnika żylnego używanie wlewów α - agonistów

Interpretacja zmian wartości OCŻ podczas resuscytacji płynami wartość początkowa zmiana znaczenie reakcja niskie bez zmiany hipowolemia nadal przetaczać płyny rośnie resuscytacja skuteczna zmniejszyć szybkość przetaczania niskie lub średnie spada trwa utrata płynów zwiększyć szybkość przetaczania wysokie hiperwolemia lub inne przyczyny zmniejszyć szybkość

Parametry laboratoryjne Hematokryt - może być prawidłowy, jeżeli tracona jest pełna krew - jeżeli początkowo jest niski, zagrożenie poważne Stężenie mocznika - może być podwyższone w hipowolemii, przy krwawieniu do przewodu pokarmowego, gdy po urazie dochodzi do powstania rozległych krwiaków. U dzieci przesunięcia stężeń SĄ niewielkie, nawet przy znacz-nym odwodnieniu Stężenie glukozy - wysoki wzrost nawet tylko w rezultacie stresu

Parametry laboratoryjne Ilość leukocytów - nie ma znaczenia diagnostycznego ani prognostycznego Stężenie jonów wapnia - może być obniżone, gdy przetaczano krew konserwowaną - zazwyczaj nie wymaga uzupełniania Stężenie jonów potasu - może być podwyższone po masywnych transfuzjach (dużo tych jonów pochodzi ze zniszczonych erytrocytów krwi konserwowanej)

Przyczyny koagulopatii Hipotermia (zazwyczaj temp. ciała < 35,5º C) - często spotykana we wstrząsie Masywne przetoczenia krwi konserwowanej - „rozcieńczenie” płytek i czynników osoczowych - wymagają przetoczenia 1 jedn. mrożonego osocza na 6-8 jednostek krwi konserwowanej - wymagają 6-8 jedn. płytek na 8-12 jednostek krwi Sepsa Niewydolność wątroby Efekt działania leków lub trucizn

Brak poprawy: dlaczego? Nierozpoznana i trwająca utrata płynów Niewydolność oddychania Tamponada osierdzia Zawał mięśnia sercowego Cukrzycowa kwasica ketonowa Przełom nadnerczowy Wstrząs neurogenny Hipotermia Efekt działania leków lub trucizn

Niejawna utrata krwi uraz (złamanie) utrata krwi (ml) zamknięte uda 500 - 3500 zamknięte podudzia 500 – 1500 otwarte podudzia 1000 – 2500 zamknięte ramienia kręgosłupa zamknięte miednicy 1000 – 3500 otwarte miednicy > 2500

ZAPAMIĘTAJ! WSTRZĄS LECZ NATYCHMIAST ! WSTĘPNIE OSZACUJ UTRATĘ KRWI OKREŚL RODZAJ WSTRZĄSU STALE OCENIAJ ZMIANY STANU PACJENTA ZAWSZE WSPÓŁPRACUJ Z CHIRURGIEM, WSTRZĄS BEZ POPRAWY ZAZWYCZAJ WYMAGA ZABIEGU