PERSPEKTYWY ROZBUDOWY CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ METODY BADAŃ UKŁADU HLA mgr Agnieszka Rzeszotarska Zakład Transfuzjologii Klinicznej Kierownik Zakładu: doc.dr hab.n.med. Jolanta Korsak Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa

Pionierzy transplantacji szpiku Pionierzy transplantacji szpiku pierwszy przeszczep szpiku kostnego w 1956 roku 1990 rok – Nagroda Nobla w dziedzinie medycyny pionierskie prace w dziedzinie transplantologii za badania nad przeszczepem szpiku kostnego jako metodą leczenia białaczki Moje spotkanie z Państwem chciałabym rozpocząć od przełomowego wydarzenia w historii medycyny jakim było pierwsze przeszczepienie szpiku kostnego. Dokonał go amerykański lekarz Edward Donnall Thomas w 1956r. w NY. Był to przeszczep od dawcy spokrewnionego i dzięki temu zabiegowi oraz naświetlaniom białaczka ustąpiła całkowicie. Za co w 1990 r. dr Thomas wspólnie z transplantologiem Josephem Murrayem który wykonał pierwszy udany przeszczep nerki (od brata bliźniaka) otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za pionierskie prace w dziedzinie transplantologii.

Pionierzy transplantacji szpiku 1968 Dr Robert Gatti przeszczepił po raz pierwszy szpik ze wskazań nienowotworowych 1984 Pierwszy przeszczep od dawcy spokrewnionego w Polsce Prof. Wiesław Jędrzejczak 1996 Pierwszy przeszczep od dawcy niespokrewnionego w Polsce Prof. Jerzy Hołowiecki 1998 Przeszczep krwi pępowinowej Prof. Andrzej Lange i prof. Wiesław Jędrzejczak W ich ślady poszli kolejni naukowcy min dr Robert Gatti który przeszczepił po raz pierwszy szpik ze wskazań nienowotworowych , biorcą był 4 letni chłopiec z wrodzonym zespołem upośledzonej odporności. Pierwszego udanego allogenicznego przeszczepienia szpiku w Polsce dokonali prof. Cezary Szczylik i Wiesław Wiktor Jędrzejczak z Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej (obecnie Wojskowy Instytut Medyczny) w 1983 roku. W następnym roku ten sam zespół lekarzy przeprowadził pierwsze w Polsce przeszczepienie szpiku autologiczne

Przeszczepienie komórek macierzystych układu krwiotwórczego Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego Białaczki Chłoniaki Ziarnica złośliwa Ciężkie postaci anemii aplastycznej Choroby wywołane genetycznie uwarunkowanym defektm prowadzące do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej Inne nowotwory np. nowotwory sutka Obecnie ogólnie przyjętą nazwa dla tego rodzaju zabiegów jest przeszczepienie komórek macierzystych układu krwiotwórczego, ponieważ szpik nie jest jedynym ich źródłem, jak wiemy może być nim również krew obwodowa po odpowiedniej mobilizacji oraz krew pępowinowa. Przeszczepienia KKM dokonuje się w wielu sytuacjach klinicznych. Przede wszystkim w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego gdzie wskazaniem są różnego rodzaju białaczki, chłoniaki, ziarnica złośliwa, ciężkie postaci anemii aplastycznej . Kolejną grupą wskazań są choroby wywołane genetycznie uwarunkowanymi defektami prowadzącymi do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej – głównie u dzieci. Transplantacja przeprowadzana jest także w innych rodzajach nowotworów niż te układu krwiotwórczego np. w nowotworach sutka.

Zachorowalność Ogółem na świecie w Polsce 6-9 osób na 100 tysięcy Około 3 500 rocznie Na świecie każdego roku na różnego rodzaju nowotwory krwi szacuje się , że zaczyna chorować od 6 do 9 osób na każde 100 000. W Polsce jest to około 3500. Dla części z tych chorych jedyną nadzieją jest przeszczep szpiku . Jednak warunkiem niezbędnym do tego aby szpik został przyjęty przez organizm biorcy jest zgodność antygenowa pomiędzy dawcą i biorcą w zakresie antygenów leukocytarnych.

Główny Układ Zgodności Tkankowej -ang Główny Układ Zgodności Tkankowej -ang. Major Histocompatibility Complex - MHC Układ HLA - ang. Human Leukocyte Antigens zgodność pomiędzy dawcą i biorcą -niezbędny warunek do przyjęcia przeszczepu Nazywanych u człowieka antygenami HLA i należącymi do Głównego kompleksu zgodności tkankowej.

Liczba poznanych antygenów i alleli HLA (wg Anthony Nolan Research Institute Database, styczeń 2010) HLA klasa I loci A,B,C- 4383 HLA klasa II loci DRB, DQB- 1291 Jednak jak wszyscy dobrze wiemy układ ten cechuje się ogromnym polimorfizmem, wprost niespotykanym w przyrodzie. Posiada ogromną liczbę genów i alleli w każdym locus. Co wiąże się z trudnością znalezienia odpowiedniej pary dawca-biorca. A do przeszczpu jest wymagana wręcz idealna zgodność pary dawca-biorca. Na slajdzie widzicie Państwo aktualną liczbę rozpoznanych specyficzności antygenowych oraz alleli w poszczególnych loci. Przedstawiłam Państwu tylko liczebności tych loci które u nas w Polsce brane są po uwagę natomiast jest jeszcze szereg innych antygenów tego układu które również wykazują cechy polimorfizmu. Prof. Steven GE Marsh, BSc PhD ARCS Chair, WHO Nomenclature Committee for Factors of the HLA System Graph showing numbers of alleles named by year from 1968 to October 2010. (A higher resolution version is available from here)

Pierwszy rejestr potencjalnych dawców szpiku Powstał w 1986 r. w USA Obecnie rejestr NMDP jest największym rejestrem dawców szpiku na świecie Dysponuje danymi ponad 6,5 mln dawców (w tym około 0,3 mln jednostek krwi pępowinowej W związku z tym aby zwiększyć szansę osób chorych na znalezienie odpowiedniego dawcy narodził się pomysł tworzenia rejestrów w formie komputerowej bazy danych w której znajdują się wyniki badań antygenów HLA osób deklarujących zgodę na oddanie szpiku. Pierwszy rejestr powstał w Stanach Zjednoczonych w 1986 r. z inicjatywy krewnych i znajomych osób chorych którym wykonano badania zgodności tkankowej. Obecnie rejestr NMDP jest największym rejestrem dawców szpiku na świecie z siedzibą w Mineapolis zrzesza w tej chwili dane okolo 7 mln dawców

Ogólnoświatowy rejestr dawców szpiku kostnego – BMDW 1988 r. z inicjatywy Immunology Working Party działającej w ramach Europaen Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Pierwsza edycja bazy była opublikowana na stronach internetowych w lutym 1989 r. i zawierała dane 155 tys. dawców z 8 rejestrów Jest również Ogólnoświatowy rejestr potencjalnych dawców szpiku BMDW powstał w 1988 r, z inicjatywy Immunology Working Party działającej w ramach Europaen Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), Pierwsza edycja bazy była opublikowana na stronach internetowych w lutym 1989 r. i zawierała dane 155 tys. dawców z 8 rejestrów. Obecnie BMDW zrzesza dane 64 rejestry potencjalnych dawców szpiku z 44 krajów oraz 44 banki krwi pępowinowej z 26 krajów. Aktualnie baza BMDW udostępnia ośrodkom dobierającym pary dawca –biorca dane łącznie ponad 14 mln potencjalnych dawców szpiku i okol 0,5 mln jednostek krwi pępowinowej. Z bazy korzysta ok. 750 użytkowników z 470 organizacji posiadających autoryzację BMDW. Centralny serwer bazy znajduje się w Leiden w Holandi. Potencjalni kandydaci na dawców szpiku mają wykonane badania antygenów HLA, Badanie te są kosztowne i wykonywane w różnym zakresie przez różne laboratoria. Jest to uzależnione między min od zamożności laboratoriów ale również od stopnia dostępności metod badawczych. Minimalny zakres badań pozwalający ocenić ewentualną zgodność to ABDR low res.

Polscy dawcy zgłoszeni do BMDW Rejestr Łączna liczba dawców zgłoszonych do BMDW Liczba dawców zbadanych w ABDR PL 6127 5884 PL3- ALF MDR  7926 3613 PL6- DKMS  42451 41917  PL4-FUJ 11513 3110  PL5-POLTRANSPLANT 28947 28923  PL2 7821 583 RAZEM:  104785 84030 Jeśli chodzi o sytuację na rynku polskim to obecnie mamy 6 rejestrów które są zrzeszone w BMDW gdzie udostępniają dane swoich dawców i mogą korzystać z dawców zagranicznych i są to (CRNDSiKP utworzony w lis 2000r, na zlecenie MZ przy Poltransplancie w Warszawie w którym może być zarejestrowany każdy Poten. Dawca szpiku mieszkający w Polsce 2 rejestry działające przy placówkach naukowo- medycznych Krajowy Bank Dawców Szpiku przy Dolnośląskim Centrum Transplant. Komórk. we Wrocławiu Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej przy IHiTw Warszawie 3 rejestry prywatne: Fundacja Przeciw Leukemii przy NZOZ MEDiGEN Fundacja Urszuli Jaworskiej DKMS Polska Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej (CRNDSiKP 2 rejestry działające przy placówkach naukowo- medycznych Krajowy Bank Dawców Szpiku przy Dolnośląskim Centrum Transplant. Komórk. we Wrocławiu Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej przy IHiTw Warszawie 3 rejestry prywatne: Fundacja Przeciw Leukemii przy NZOZ MEDiGEN Fundacja Urszuli Jaworskiej DKMS Polska

Za pośrednictwem wyszukiwarki internetowej wszyscy ci są dawcy dostępni i widoczni dla wszystkich ośrodków zajmujących się doborem par dawca-biorca na całym świecie. 1 dawca =1 rejestr

Liczba dawców w CRNDSiKP W LATACH 2001-2009 Proszę zobaczyć w jaki sposób następował wzrost liczby zarejestrowanych dawców szpiku w CRDSiKP na przestrzeni lat, od chwili powołania rejestru do życia do końca 2009r, ponieważ to są ostatnie pełne rocznikowo dane opublikowane w Biuletynie informacyjnym Poltransplantu zarejestrowanych dawców było ok. 25 tys. W chwili obecnej jest około 29 tys. Źródło: Biuletyn informacyjny Poltransplant. Marzec 2010r

Dawcy zrekrutowani w CRNDSiKP w latach 2001-2009 Ten wykres przedstawia liczbę dawców rekrutowanych w poszczególnych latach, można na min zaobserwować widoczny wzrost rekrutowanych dawców szpiku , który zapewne można połączyć z rozwojem nowych technologii badawczych ale także a może przede wszystkim z dostępnością tych technologii w laboratorium, również ze zwiększeniem przepustowości aparatów co pozwala na wykonanie większej liczby badań w określonym czasie ale także pozwoliło zmniejszyć cenę jednego oznaczenia. Należ tu wspomnieć również o zwiększeniu środków finansowych dostępnych na rynku a przeznaczonych na ten cel czyli rozbudowę rejestru. W 2009 roku po raz pierwszy zostały podpisane umowy na ten celu z dwiema instytucjami zlecającymi z Poltransplantem i z MZ w ramach narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej Polgraft. W bieżącym roku miała miejsce podobna sytuacja. Ekstrapolując środki finansowe przyznane poszczególnym Ośrodkom przy założeniu stałości zaproponowanej przez MZ ceny oznaczenia jednego dawcy można założyć ,że liczba dawców w rejestrze może wzrosnać o około 20 tys dawców 2010 POLTRANSPLANT 2 000 POLGRAFT 18 000 Źródło: Biuletyn informacyjny Poltransplant. Marzec 2010r

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Białystok 2 Placówki rekrutujące i badające potencjalnych dawców dla CRDSiKP w 2010 roku Lp. Nazwa podmiotu 1 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Białystok 2 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Katowice 3 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Lublin 4 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Poznań 5 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Kielce 6 Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk 7 Uniwersytecki Szpital Dziecięcy Kraków 8 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, 3 Łódź 9 CSK UM Łódź 10 Pomorska Akademia Medyczna, Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immul., Szczecin 11 Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa 12 Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny, ul. Banacha 1aWarszawa 13 MEDIGEN Warszawa Tu widzicie Państwo placówki rekrutujące i badające potencjalnych dawców szpiku w 2010 roku,

Stan transplantacji szpiku na świecie 17 tysięcy alotransplantacji 30 tysięcy autotransplantacji rok Ostatnio rośnie głównie liczba alotransplantacji Chciałabym teraz na chwilkę przejść do stanu transplantacji szpiku na świecie żeby powrócić do możliwości wykorzystania tych zrekrutowanych dawców pod kątem naszych pacjentów. Dzięki postęp owi zarówno w hematologii, jak i innych w dziedzinach medycyny ważnych dla przeszczepień (m.in. w serologii, immunologii, farmakologii) przeprowadza się coraz więcej udanych transplantacji.

Przeszczepienia w Polsce W okresie ostatnich 20 lat liczba różnych form transplantacji szpiku wzrosła z 6-ciu zabiegów w 1989 2006 roku (w tym 179 aloprzeszczepień od rodzeństwa i 138 od dawców niespokrewnionych,537 autoprzeszczepów) 2009 roku (w tym 170 aloprzeszczepień od rodzeństwa i 193 od dawców niespokrewnionych). Również w Polsce liczba przeprowadzanych różnych form transplantacji bardzo wzrosła od 6 zabiegów w 1989 r, do 800-900 wykonywanych rocznie , natomiast liczba aloprzeszczepień kształtuje się następująco:

Źródło: Biuletyn informacyjny Poltransplant. Marzec 2010r

Podsumowanie W ostatnich kilku latach nastąpił widoczny wzrost liczby rekrutowanych dawców szpiku – na koniec 2010 r. = około 120 000 potencjalnych dawców szpiku . Większość zbadana w ABDR. 0,30% populacji

Dziękuję za uwagę