Mechanizmy powstawania bólu Małgorzata Malec - Milewska Mechanizmy powstawania bólu Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP RYNIA 15.04.2011

International Association for the Study of Pain, 1979 jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, Ból albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Proces nocycepcji PERCEPCJA MODULACJA PRZEWODZENIE TRANSDUKCJA KORA DRG KORA MÓZGOWA Proces nocycepcji WDR WZGORZE PERCEPCJA MODULACJA PRZEWODZENIE TRANSDUKCJA Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

BÓL KLINICZNY RECEPTOROWY „normalny" ( somatyczny, trzewny ) FIZJOLOGICZNY KLINICZNY NIE-RECEPTOROWY NEUROPATYCZNY PSYCHOGENNY Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Ból ostry funkcja terapia ostrzegawczo- obronna uśmierzenie bólu Ostry ból, występujący w czasie urazu lub choroby, inicjuje odpowiedź układu nerwowego ( zmiany w krążeniu oraz oddychaniu ), która pomaga utrzymać ustrojowi homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego , a celem jest przystosowanie organizmu do działań o charakterze „ walki lub ucieczki ". Jednakże utrzymywanie się tych zmian przez dłuższy okres czasu (brak uśmierzenia bólu), jest przyczyną występowania wielu powikłań. wg. Wordliczek J.

Mózg BÓL KLINICZNY ZAPALENIE ZAPALENIE NEUROGENNE USZKODZENIE TKANEK ZAPALENIE AKTYWACJA ZAKOŃCZEŃ WSPÓŁCZULNYCH ZAPALENIE NEUROGENNE SENSYTYZACJA OBWODOWA HT- nocyceptory “ LT nocyceptory “ SENSYTYZACJA OŚRODKOWA neuronów OUN Mózg aktywacja motorycznych neuronów generowanie zachowań i odczuć bólowych Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

I V Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007 kora mózgowa II III IV VI VII IX Róg przedni I II III IV V VI VII VIII IX Ad C kora mózgowa wzgórze Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

genów ekspresja Nocycepcja w OUN SP EAA SP EAA SP SP EAA SP EAA SP EAA Inhibitory aktywacji cytokin antagoniści receptora NMDA NOS COX Blokery VOCC Aktywatory Endogennego Układu A-N MgSO4 układu NA agoniści receptorów opioidowych kanałów Na+ ekspresja genów TNF IL-1 DRG SP EAA SP EAA SP EAA NO SP EAA SP EAA SP EAA PG EAA EAA Na+ PG SP NO EAA SP Ca++ Ca++ Mg++ Ca++ NO Mg++ NMDA PLC Ca PKC DAG IP3 RE PG depolaryzacja mGluR NO NK AMPA PG AA PLA2 COX PG NO NOS NO PG Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007 droga rdzeniowo-wzgórzowa

Ośrodkowa sensytyzacja A d C DRG EAA SP mGluR NK AMPA NMDA mGluR NK AMPA NMDA ekspresja genów Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Uraz Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007 ZMIANY NEURO- ENDOKRYNNE ISCHEMIA MIĘŚNIA SERCA BÓL “WIEŃCOWY” LĘK Uraz ZMIANY NEURO- ENDOKRYNNE POBUDZENIE UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEURO- PLASTYCZNE w O.U.N. ZMIANY NEUROHUMORALNE BEHAWIORALNE OBWODOWA HIPERALGEZJA UŁATWIENIE TRANSMISJI INFORMACJI NOCYCEPTYWNEJ ROZWÓJ NADWRAŻLIWOŚCI OBWODOWEJ ( w ranie ) ODRUCHOWY WZROST NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO “obrona mięśniowa” UNIERUCHOMIENIE BEZSENNOŚĆ BEZRADNOŚĆ DEPRESJA ZASTÓJ w KRĄŻENIU ŻYLNYM ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH UPOŚLEDZENIE WENTYLACJI PŁUC NIEDODMA NIEDOTLENIENIE ZAPALENIE ZALEGANIE WYDZIELINY w DROGACH ODDECHOWYCH Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Ból przewlekły Nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej Ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie Wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne Leczenie bólu Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007 11

BÓL PRZEWLEKŁY: RODZAJE BÓLU kryterium miejsca powstawania RECEPTOROWY: NIERECEPTOROWY: Choroba zwyrodnieniowa Osteoporoza Ból naczyniowy Bóle głowy Bóle trzewne Neuropatyczny Psychogenny Ból nowotworowy Fibromialgia ? Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Rodzaje bólu Receptorowy Zapalny Neuropatyczny Neurogenny Deaferentacja CRPS - ZWBM Devor Textbook of Pain 1999 Dellemijn P. Pain 1999

Ból neurogenny z komponentem receptorowym i zapalnym ucisk korzenia (protruzja krążka międzykręgowego) półpasiec Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Ból neuropatyczny z deaferentacji polineuropatia cukrzycowa neuralgia popółpaścowa awulsja splotu ramiennego przetrwały ból pooperacyjny ból fantomowy ból ośrodkowy Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Ból przewlekły receptorowy Choroba zwyrodnieniowa Osteoporoza Ból naczyniowy Bóle głowy Bóle trzewne Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Ból receptorowy Ból uraz Modulacja wstępująca Modulacja zstępująca Róg tylny Drogi rdzeniowo-wzgórzowe Zwój rdzeniowy uraz Nerw obwodowy Obwodowe nocyceptory Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003

Unerwienie stawu Torebka stawowa Ścięgna Więzadła Błona maziowa Okostna Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Unerwienie stawów Włókna: B (10%) A, A (20%) C (70%) 80 % zakończeń włókien C to „śpiące” receptory Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

mediatory stanu zapalnego uszkodzenie tkanek odczyn zapalny mediatory stanu zapalnego - obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów - sumowanie przestrzenne i czasowe bodźców - aktywacja „śpiących” receptorów - pączkowanie nowych włókien Właściwości nocyceptorów wracają do normy po wygojeniu tkanek !! Kolzenburg M. IASP Nicea 2000 BÓL PRZEWLEKŁY - RECEPTOROWY ZAPALNY

Ból receptorowy - choroba zwyrodnieniowa stawów. Osteoartroza (OA) Polega na postępującej utracie chrząstki stawowej, której towarzyszy niedostateczna odbudowa chrząstki, przebudowa podchrzęstnej warstwy kości oraz tworzenie się osteofitów. Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Choroba zwyrodnieniowa stawów Ponad 60% osób > 35 roku życia skarży się na okresowe dolegliwości stawowe 10% osób > 55 roku życia cierpi na OA kolan -1/4 - ciężkie upośledzenie, odsetek większy niż w jakimkolwiek innym zespole chorobowym U 75% osób > 70 roku życia występują radiologiczne objawy OA Choroba zwyrodnieniowa stawów - epidemiologia Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

odruchowa dystrofia współczulna Ból neuropatyczny - ból zainicjowany lub spowodowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego Ból neurogenny: tylko w zasięgu uszkodzonego nerwu zaburzenia czucia mogą nie występować charakter przejściowy Ból neuropatyczny utrwalony z deaferentacj: charakter trwały dolegliwości poza zasięgiem uszkodzonego nerwu ból w obszarze hypoestezji Wieloobjawowe miejscowe zespoły bólowe: odruchowa dystrofia współczulna kauzalgia Ból ośrodkowy: Rdzeniowy Wzgórzowy Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Przyczyny kliniczne bólu neuropatycznego Obwodowe przyczyny Uraz np. zabieg chir., ucisk nerwu, amputacja Zaburzenia metaboliczne np. cukrzyca, mocznica, ch. nowotworowa Zakażenia np. Herpes zoster (półpasiec), HIV Toksycze - np. chemoterapeutyki, alkohol Zaburzenia naczyniowe np. toczeń rumieniowaty, zap. guzkowate tętnic Niedobory odżywiania np. awitaminozy: niaciny, tiaminy, pyridoksyny Bezpośredni wpływ nowotworu np. przerzuty, naciekanie Ośrodkowe przyczyny Udar mózgu Uszkodzenie rdzenia kręgowego SM Guzy OUN Neuropathic pain is initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the peripheral or central nervous system. Patients with neuropathic pain have chronic pain, which is typically considered to be pain that persists beyond the normal time of healing or for more than 3-6 months.This slide lists some of the most commonly encountered peripheral and central causes of neuropathic pain. The key points on this slide are as follows: Any type of peripheral nerve or root injury may lead to neuropathic pain: traumas, entrapments (like carpal tunnel syndrome), postsurgical iatrogenic nerve lesions, amputations, radiculopathies, etc. Metabolic disturbances may also cause neuropathies associated with neuropathic pain, most notably diabetes mellitus but also uremia and hypothyroidism. Infections such as HIV may also result in peripheral nerve damage. Toxins implicated in peripheral nerve injury include chemotherapeutic agents, lead, organophosphorates and alcohol. Glue sniffing has also been associated with neuropathic pain from peripheral neuropathy. Vascular disorders (polyarteritis nodosa, lupus erythematosus), nutritional deficiencies (niacin, thiamine, pyridoxine), and direct effects of cancer due to metastases and infiltration may also cause peripheral neuropathies leading to neuropathic pain. Central neuropathic pain may be present in about 8% of stroke patients, and in about 28% of patients with multiple sclerosis. Spinal cord lesions and tumors are also known, common causes of central neuropathic pain. References Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999 Galer BS, Dworkin RH (Eds). A clinical guide to neuropathic pain. Minneaplois, MN: McGraw-Hill Healthcare Information. 2000 Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353:1959-1964.. Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964

plastyczność neuronalna czynnik uszkadzający bóle poprzedzające czynniki psychiczne, stres miejsce uszkodzenia skłonność genetyczna wiek Dobrogowski J, Wordliczek J. Leczenie bólu, 2007

Ból neuropatyczny C Efapsy Ból samoistny B A alodynia, neuron AUN DRG Efapsy alodynia, ból zależny od ukł. współczulnego wg. Dobrogowski J, Wordliczek J

Ból neuropatyczny Złożony mechanizm powstawania Patologiczne Osłabienie zstępujących mech. kontroli: GABA NA, 5-HT3 Cholinerg. Opioidy CCK -B Wzgórze Kora Patologiczne unerwienie współczulne DRG NGF NGF RT NGF NGF efapsy Kanały Ca VSCCs Kanały Na TTX -R NGF Sensytyzacja Facilitacja Aktywność samoistna Neuron nieuszkodzony NGF NGF wg. Dobrogowski J, Wordliczek J

... prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym z podstawowych praw człowieka, konieczne jest zatem uświadomienie społeczeństwu, że ma prawo oczekiwać od personelu medycznego wypełnienia tego prawa... Pacjenci i ich rodziny powinni być poinformowani, że ból może być skutecznie i bezpiecznie leczony. (poziom I, wg. EBM)

BÓL jako „PIĄTY PARAMETR ŻYCIOWY” W 1995 roku, Amerykańskie Tow. Bólu uznało ból za piąty parametr życiowo-ważny „Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak inne parametry życiowe, byłoby dużo większe prawdopodobieństwo, iż byłby on prawidłowo leczony. Należy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr życiowy” Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Bólu 11.11. 1995 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 brak bólu ból nie „do zniesienia” 29

Bóle psychogenne Bóle krocza? Fibromialgia Przyczyny bólu przewlekłego podatność i oporność na wszelkie formy leczenia w tym leczenia opioidami Choroba zwyrodnieniowa stawów Bóle krzyża Choroby reumatyczne Bóle naczyniowe Bóle trzewne (np. PZT) Ból neuropatyczny Fibromialgia Bóle krocza? Bóle psychogenne wg. J. Wordliczek 30

J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2007 FARMAKOTERAPIA: ustalenie skutecznej kombinacji leków: testy farmakologiczne Wielokierunkowe leczenie bólu przewlekłego W wybranych przypadkach BLOKADY i NEUROLIZY ZABIEGI NEUROCHIRURGICZNE Dekompresja Neurodestrukcja Neurostymulacja REHABILITACJA dążenie do uzyskania samowystarczalności poprawa jakości życia TENS, EAK mobilizacja zstępujących mechanizmów kontroli bólu TERAPIA PSYCHOLOGICZNA modulowanie „pamięci bólowej”” J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2007

Pamiętaj !!! …o „odmienności” leczenia różnych zespołów bólu przewlekłego…