CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU KOLANOWEGO - stan aktualny Jerzy Widuchowski CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU KOLANOWEGO - stan aktualny Oddział II i Regionalny Ośrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie

Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste odgrywają szczególną rolę w stawie ich budowa zapewnia im znaczną odporność na ściskanie i rozciąganie o ich strukturze decydują składniki komórkowe oraz organiczna macierz pozakomórkowa

Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste Upostaciowane składniki macierzy, w tym głównie włókna kolagenowe i proteoglikany tworzą siatkę, wewnątrz której znajduje się płyn tkankowy. Ten układ zapewnia łąkotce właściwości wiskoelastyczne i decyduje o odporności na zgniatanie

Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste pogłębienie powierzchni stawowej piszczeli i poprawienie zwartości stawu przenoszenie obciążeń i osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych rozprzestrzenianie mazi na powierzchniach stawowych rola w odruchach nerwowych – skupiska proprioceptorów w rogach tylnych

15-80% wszystkich obrażeń urazowych kolana Uszkodzenia łąkotek 15-80% wszystkich obrażeń urazowych kolana U sportowców - najczęściej przyczyną nagłego przerwania ich wysokiej aktywności fizycznej.

Anglia Bromfield William Hey Bradhurst 1885 Annadale pierwsze wiadomości o „nastawianiu” łąkotek pierwszy opisał zabieg „nastawienia” łąkotki wprowadził termin „internal derangement” dla uszkodzeń śródstawowych pierwszy zabieg - resekcja łąkotki szew łąkotki „An operation for displaced semilunar cartilage”

XX wiek Początki: Watson-Jones, Smillie: King D.: Fairbank T.: Sadliński Cz.: resekcja częściowa i totalna totalna resekcja konieczna dla regeneracji The healing of semilunar cartilages. J Bone Joint Surg Am 1936; 18: 333-342. Knee joint changes after meniscectomy. J.Bone Joint. Surg. (Br),1948,30:664-670. O złamaniach i zwichnięciach łąkotek stawu kolanowego. Lekarz Wojskowy 1946,3/4,8 - Praca doktorska Lwów.

1960-1975 wprowadzanie artroskopii (Watanabe) od 1975 roku: burzliwy rozwój artroskopii i chirurgii kolana zmiana schematów postępowania diagnostycznego i leczniczego (meniscectomia artroskopowa, elektroresekcja, stosowanie laserów, szycie łąkotki, próby przeszczepiania łąkotki itp.) wprowadzenie nowych metod obrazowania (MRI, TK, USG, itp.)

Endoskopowe oglądanie wnętrza stawu połączone z technikami operacyjnymi

Postępowanie chirurgiczne w uszkodzeniach łąkotek uzależnione było m Postępowanie chirurgiczne w uszkodzeniach łąkotek uzależnione było m. innymi od: aktualnej wiedzy na temat roli i funkcji łąkotek w stawie aktualnym poglądom na temat regeneracji po wycięciu możliwości diagnostycznych wiedzy dotyczącej procesów gojenia się tkanek rozwoju nowych technik operacyjnych

USZKODZENIA ŁĄKOTEK Rola czynników predyspozycje konstytucjonalne nabyte odchylenia z zaburzeniem mechaniki stawu czynniki urazowe zmiany zwyrodnieniowe wrodzone schorzenia stawu Decydujące: CZYNNIKI URAZOWE ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

USZKODZENIA ŁĄKOTEK pierwotne zwyrodnienia uszkodzenia urazowe wtórne zmiany zwyrodnieniowe (pourazowe) Granica między “fizjologicznym procesem starzenia się” a powstałymi chorobowymi zmianami zwyrodnieniowymi jest w wielu przypadkach bardzo trudna do określenia.

USZKODZENIA - Rodzaje Urwanie podłużne - ruptura longitudinalis Urwanie poprzeczne (radialne) - ruptura transversa Urwanie horyzontalne - ruptura horizontalis Urwanie: wielopostaciowe Uszkodzenia zwyrodnieniowe

USZKODZONA ŁĄKOTKA NIEWYDOLNOŚĆ STAWU blokuje ruchy w stawie powoduje wgniecenia i odleżyny chrząstki zaburza czynność wydzielniczą błony maziowej upośledza funkcje mięśnia czworogłowego NIEWYDOLNOŚĆ STAWU

Lepiej jest mieć łąkotkę aniżeli jej nie mieć, ale również lepiej nie mieć łąkotki niż mieć ją uszkodzoną O'Donoghue (1970)

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE cel : przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i czynnościowych w uszkodzonym stawie kolanowym

Postępowanie chirurgiczne obejmuje: ustalenie prawidłowego rozpoznania (diagnostyka) zastosowanie leczenia (operacyjnego lub zachowawczego) wczesne i późne leczenie usprawniające

SCHEMAT POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO Wywiad Badanie fizykalne Badanie radiologiczne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Ultrasonografia Badanie w znieczuleniu Artroskopia Arthrotomia zwiadowcza

"BLOK” kolana Kolano zablokowane Najczęstsze przyczyny: uszkodzenie łąkotki częściowe lub całkowite urwanie ACL znaczny wysięk uszkodzenie chrząstki stawowej osteochondritis dissecans, ciało wolne chrzęstne Inne przyczyny bloku: uszkodzenie MCL - "pseudoblok" zmiany zwyrodnieniowe - osteofity schorzenia chrząstki stawowej: chondromalcja, ubytki i zniszczenie chrząstki synovitis villonodulosa definicja: Utrata pełnego wyprostu w następstwie ostrego urazu

KRWIAK KOLANA (haemarthrosis) Przyczyny: ACL lub PCL - urwanie Uszkodzenie maziówki Uszkodzenie przytorebkowe łąkotki Zwichnięcie rzepki Złamania chrzęstno-kostne Uszkodzenie fałdu przyśrodkowego podrzepkowego Uszkodzenie ciała Hoffy Złamania plateau piszczeli Złamania nasadowe Punkcja kolana Hemofilia Stosowanie środków - antykoagulantów

DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Wywiad i badanie fizykalne - podstawowe elementy postępowania diagnostycznego ARTROSKOPIA jednoczasowo: diagnostyka i ostateczne leczenie

W przypadku definitywnie zdiagnozowanego uszkodzenia łąkotki chirurg musi podjąć decyzję: pozostawić to uszkodzenie bez leczenia (leczenie nieoperacyjne)? zastosować leczenie operacyjne? meniscectomia? naprawa (szycie) miejsca uszkodzenia? Alternatywna metoda - replacement: przeszczep proteza, substytut

LECZENIE - ZACHOWAWCZE Oderwania przyczepu torebkowego łąkotki Uszkodzenia w części zewnętrznej - przytorebkowej Urwania podłużne o krótkim przebiegu do 8mm Urwania podłużne nie pełnej grubości

USZKODZENIE ŁĄKOTKI OGRANICZONE DO CZĘŚCI CHRZĘSTNEJ nigdy się nie goi lub goi się czasowo dlatego: leczenie operacyjne meniscectomia szycie łąkotki

DEFINITYWNIE ZDIAGNOZOWANE USZKODZENIE ŁĄKOTKI (DeHAVEN) Wybór metody postępowania: objawy kliniczne wiek i poziom aktywności fizycznej typ, lokalizacja i rozmiary uszkodzenia dodatkowe uszkodzenia stabilność stawu czynniki indywidualne, socjalne i ekonomiczne

Wybór metody zależy od wielu czynników, głównie od doświadczenia chirurga oraz posiadanego instrumentarium

Meniscectomia

Meniscectomia Otwarta - Zamknięta partialis subtotalis totalis Pozostawienie fragmentu części tylnej łąkotki rola w stabilizacji stawu prioprioceptory (odruch obronny) Obowiązuje oszczędne wycinanie łąkotki Narzędzia odcinające (noże, obcinaki, obgryzacze) Shaver Elektroresekcja Energia laserowa Radiofrequency

Chirurgia łąkotek Meniscectomia

Szycie łąkotki – naprawa ( suture ) ( rapair )

Oceniając odległe wyniki (15-30 lat obserwacji) otwartej i zamkniętej meniscectomii stwierdza się: występowanie zmian zwyrodnieniowych zdecydowanie większych niż w nieoperowanym stawie (25-100%) obecność dolegliwości subiektywnych (10-65%) różnie nasiloną niewydolność kolana

Strefy uszkodzenia łąkotki Red-red tear Red-white tear White-white tear

NAPRAWA - SZYCIE (REPAIR) ŁĄKOTEK Możliwości techniczne-chirurgiczne Czy istnieje techniczna możliwość odtworzenia ciągłości łąkotki ? Możliwości biologiczne Czy to uszkodzenie posiada zdolność do samowyleczenia? (np. stymulacja do neovaskularyzacji) Możliwości przywrócenia funkcji biomechanicznej Czy wykonana naprawa przywróci funkcję mechaniczną?

NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Szycie łąkotek Rozmiary minimalne (rozerwania) powyżej 1 cm Rozmiary maksymalne nieokreślone ale inne postępowanie powyżej 4 cm Metoda otwarta Metoda artroskopowa INSIDE-OUT OUTSIDE-IN ALL-INSIDE Fiksacja - szwy materiały biowchłanialne energia laserowa energia radiofrequency Stymulacja: abrazja synovialna użycie skrzepu fibrynowego użycie fibrynowego kleju

Materiały biowchłanialne stosowane do szycia łąkotek: PDS - wchłanialne szwy meniscal arrow/Bionix/ - biowchłanialne strzałki meniscal dart/Arthrex/ - biowchłanialne, ostre końcówki wprowadzane za pomocą „wstrzelenia” clearfix meniscal screw (Innovasive Devices) - biowchłanialne śruby Biostinger (Linvatec) - biowchłanialna strzałka T-fix anchor+nonabsorbable suture/Acuflex/ - specjalna kotwiczka Mitek meniscal repair system /H-Fix/ - implant z materiału biowchłanialnego/PDS/ lub niewchłanialnego Biofix tack - specjalne biowchłanialne pinezki

NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Postępowanie pooperacyjne (Boyd 2003) unieruchomienie - 3-4 tygodnie nie obciążanie - 2 tygodnie częściowe obciążanie - 4 tygodnie pełne obciążanie - 6 tygodni wykonywanie przysiadów - po 3 miesiącach aktywność sportowa - po 12-16 tygodniach

OCENA WYNIKÓW NAPRAWY(SZYCIA) ŁĄKOTKI trudności w ocenie procesu gojenia czy łąkotka została wygojona na dłuższy czas? czy właściwości biomechaniczne wygojonej łąkotki są zbliżone do zdrowej ? czy wygojona łąkotka przenosi obciążenia i czy zapobiega rozwojowi zmian zwyrodnieniowych?

Strefy uszkodzenia łąkotki i zdolności do gojenia Red-red tear - dobre Red-white tear - złe White-white tear - żadne

REPLACEMENT – wymiana lub zastąpienie uszkodzonej i usuniętej łąkotki

REPLACEMENT (WYMIANA, ZASTĄPIENIE) Przeszczep (allograft) – transplantacja łąkotki Proteza (scaffold) - na bazie kolagenu Substytut (autograft)

Transplantacja (transplantation) łąkotek Typy allograftu łąkotki: świeże (fresh) zachowane komórki i architektura łąkotki trudności w otrzymaniu świeże - mrożone (fresh-frozen) mogą być dłużej przechowywane liofilizowane (lyophilized) cryopreserved podobne właściwości jak liofilizowane

Transplantacja (transplantation) łąkotek Felix, Paulos (The knee; 2003) Wskazania: wiek poniżej 40 r.ż. ból i obrzęk (leczenie zachowawcze - bez efektu) minimalne zmiany zwyrodnieniowe stabilne kolano prawidłowa oś kolana

PROTEZY ( scaffolds ) - rusztowania Na bazie kolagenu - Synthetic Matrix (collagen meniscus implant ) Inne materiały Komórki biorcy - wnikają do protezy syntetycznej macierzy, modelowanie z upodobnieniem do łąkotki Możliwość implantacji czynników wzrostu do syntetycznej macierzy ułatwiają migrację, proliferacje i różnicowanie się komórek w przeszczepie Stosowanie syntetycznej macierzy pozostaje nadal na etapie badań doświadczalnych

REPLACEMENT - substytut (autograft) mięsień czworogłowy więzadło rzepki ścięgno Achillesa ciało tłuszczowe

Wskazania do transplantacji łąkotek lub „meniscal replacement” stan po całkowitej meniscektomii z wczesną chorobą zwyrodnieniową (celem zatrzymania procesu degeneracji) równoczesny zabieg z ACL (aby zapewnić dodatkową stabilizację i ochronę ACL) równoczesna osteotomia (aby zwiększyć efekt high tibial osteotomy) zabieg „profilaktyczny” (u młodego pacjenta z nie podlegającym naprawie uszkodzeniem łąkotki lub usunięciem discoid meniscus)

Przeciwskazania do transplantacji łąkotek lub „meniscal replacment” duże zmianami zwyrodnieniowe uszkodzenia IV stopnia chrząstki niestabilność zaburzenia osi (malalignment) ogniska infekcji w stawie kolanowym

REPLACEMENT Brak jest obecnie wiarygodnych doniesień oceniających odległy korzystny wpływ przeszczepów na zmniejszenie ryzyka powstania zmian zwyrodnieniowych w stawie, jakie powstają po meniscectomi.

Podsumowanie

Łąkotki W ostatnich 50 latach stosunek do patologii i leczenia uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego uległ radykalnej zmianie Łąkotki Struktury nieistotne, bez wpływu na funkcję Integralne, istotne elementy stawu kolanowego

Peters G., Wirth C.J. The Knee 10 (2003) 19-31 1 500 000 zabiegów artroskopowych stawu kolanowego rocznie   ponad 50% - zabiegi na łąkotce

Współczesne podejście do leczenia uszkodzeń łąkotek to zrozumienie: budowy strukturalnej biologii łąkotek funkcji zasad reperacji lub leczenia naprawczego

ZACHOWANIE ŁĄKOTKI – meniscus preservation pozostawienie stabilnych uszkodzeń częściowa meniscectomia lub minimalna naprawa (szycie)

PODSUMOWANIE LECZENIA Postępowanie chirurgiczne Leczenie uszkodzeń łąkotek aktualnie - dyskusyjne problemy Zastąpienie meniscectomii totalnej częściową Zwrócenie uwagi na możliwości naprawy łąkotki Replacement : zastąpienie łąkotek: przeszczepy allogenne protezy substytuty szycie łąkotek w strefie „white-white" replacement

Kohn 1993 , Felix, Paulos 2003 Zdaniem wielu autorów, pomimo istnienia już znacznej liczby potwierdzonych dobrych wyników wgajania się przeszczepów, protez i substytutów łąkotki, nadal brak jest wiarygodnych doniesień udowadniających korzystny wpływ tych zabiegów na zmniejszenie ryzyka powstania i rozległość zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym, które, jak wiadomo, występują po meniscectomii.

Problem: jak postępować w przypadku sportowca lub pacjenta z dużą zawodową aktywnością fizyczną z izolowanym podłużnym uszkodzeniem łąkotki? Szybki powrót do aktywności sportowej lub zawodowej, czy stosunkowo dłuższe leczenie ale z perspektywą utrzymania lepszych warunków mechanicznych stawu i jego potencjalne zabezpieczenie przed przedwczesnym rozwojem choroby zwyrodnieniowej?

Znaczące miejsce i rola w postępowaniu chirurgicznym Chirurgia łąkotek ARTROSKOPIA Znaczące miejsce i rola w postępowaniu chirurgicznym

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ