STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO 1

Epidemiologia guzów jąder w Polsce stanowią 1,6% nowotworów złośliwych u mężczyzn zachorowalność wyraźnie wzrasta 1980 r. - 328 1990 r. – 416 2000 r. – 640 2005 r. – 860 2010 r. – 1094 ! 2

Większość zachorowań na nowotwory złośliwe  jądra występuje między 20 a 39 rokiem życia (70% zachorowań)

Czynniki ryzyka w raku jądra Epidemiologiczne : Niezstąpione jądro ( wnętrostwo powoduje wzrost ryzyka 20 do 40x ) Zespół Klinefeltera ( wrodzona wada genetyczna ) Obciążenie rodzinne ( 6 x wzrost ryzyka ) Guz w pozostałym drugim jądrze (20 x wzrost ryzyka) Niepłodność 5

Czynniki ryzyka w raku jądra cd. Patologiczne ( dla I zaawansowania ) Rodzaj histologicznego utkania guza Wielkość nowotworu Obecność naciekania naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych w tkankach otaczających 6

Czynniki ryzyka w raku jądra cd. Kliniczne ( w chorobie przerzutowej ) Pierwotna lokalizacja nowotworu Podwyższenie poziomu markerów Obecność przerzutów narządowych do innych narządów niż płuca ( seminoma ) 7

Uczucie ciężkości w mosznie Tępy ból w dole brzucha i/lub pachwinie Objawy kliniczne NIEBOLESNE powiększenie się jądra ( tylko 10% przypadków tu testis towarzyszy ból ) Uczucie ciężkości w mosznie Tępy ból w dole brzucha i/lub pachwinie Ginekomastia i/lub tkliwość sutków Bóle lędźwiowe, trudności w oddychaniu, krwioplucie, utrata wagi, nudności i obrzęki kończyn dolnych mogą być objawami zaawansowanej choroby . 8

W przypadku stwierdzenia obecności zmiany w worku mosznowym – konieczna jest pilna konsultacja urologiczna

guz jądra prawego 10

duży guz jądra lewego

Badanie przedmiotowe * DELIKATNYM (!) badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy, nieelastyczny guz * Najądrze daje się dość łatwo oddzielić * UWAGA! Może towarzyszyć hydrocoele ( USG, ew. transluminacja moszny ) * Dokładne badanie palpacyjne ( węzły chłonne, guz w p-ni zaotrzewnowej (?) * Chłoniak ( rzadziej przerzuty ) mogą dawać OBUSTRONNE zmiany 12

Badanie przedmiotowe * badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy guz w worku mosznowym 13

Badania obrazowe * podstawowym badaniem jest wykonanie usg jąder – rozpoznanie guza jądra *Tomografia komputerowa – ocena przerzutów do węzłów chłonnych zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż aorty 14

Przerzut nasieniaka do węzła zaotrzewnowego (strzałka) 15

guz jądra prawego w obrazie rezonansu magnetycznego oznaczony strzałkami; T - jądro prawidłowe 16

Powiększenie jądra nie zawsze oznacza guz nowotworowy kilka innych chorób również powoduje powiększenie jądra ważna jest więc dokładna diagnostyka urologiczna

Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak moszny * Gruźlica jądra 18

Markery nowotworowe - alfa-fetoproteina (AFP) * Powstaje m.in. w woreczku żółtkowym płodu * W nasieniakach poziom prawidłowy; w NSGCT podwyższony w 50-70% guzów * Okres połowicznego rozpadu – 5-7 dni * Podwyższony poziom po orchidektomii – przetrwała choroba ( residuum, przerzuty ) * U około 1/3 pacjentów AFP pozostaje w normie mimo zaawansowanej choroby 19

Markery nowotworowe - podjednostka ß gonadotropiny kosmówkowej (ß-hCG) * Podwyższony poziom ß-hCG w r.j. z obecnością komórek syncytiotrofoblastu : - chorioncarcinoma - 100% - embryonal ca - do 80% - teratoma - ok. 25% - seminoma - 5-10% * Okres połowicznego rozpadu – 24 – 36 h; powrót do normy w 5-7 dni po doszczętnej orchidektomii 20

Markery nowotworowe - dehydrogenaza mleczanowa (LDH) * Mniej specyficzna dla r.j. niż AFP czy ß-hCG * Podwyższony poziom : - nasieniaki – 80% - nienasieniaki - 60% * Zawartość LDH ( izoformy LDH1 ) w surowicy koreluje z ilością kopii chromosomu 12p – chromosomowego markeru r.j. 21

Badania obrazowe * Transluminacja moszny ( historyczne ) * USG!!! * Zdjęcie klatki piersiowej ( w przypadku zmian węzłowych powinno się wykonać TK KP ) * Tomografia komputerowa - ograniczenia – trudności diagnostyczne ( tk. tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej, niepowiększone węzły chłonne – niediagnostyczne - wyniki fałszywie negatywne ( do 20% ) 22

Badania obrazowe c.d. * Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI): - ograniczenie napromieniania Rtg gonad - nie wykazuje istotnej przewagi nad TK * Pozytronowa tomografia emisyjna (PET): - może odróżniać zwłóknienia od żywych tkanek guza ( wg Richie & Stevensa ) - wysoki koszt i nikła dostępność badania 23

Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra (UWAGA! 5-10% guzów jądra może współistnieć z wodniakiem – przy podejrzeniu npl NIE WOLNO aspirować treści) * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak * Gruźlica jądra 24

Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU Do postawienia prawidłowego rozpoznania NJ może wystarczyć badanie fizykalne USG worka mosznowego konieczne dla rozwiania jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych Badanie preparatu operacyjnego konieczne dla potwierdzenia rozpoznania i określenia lokalnego zasięgu choroby. 25

Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU cd. 4. Określenie poziomu markerów osoczowych przed i po orchidektomii 5. Należy ocenić stan zaotrzewnowych, śródpiersiowych i nadobojczykowych węzłów chłonnych, jak również narządów wewnętrznych, pod kątem ew. przerzutów 26

Klasyfikacja TNM (1997 ) r.j. pT – guz pierwotny : * pTx – brak informacji o guzie ( np. przed orchidektomią ) * pT0 – brak utkania guza w preparacie * pTis – ca in situ, intratubular germ cell neoplasia * pT1 – guz ograniczony do jądra i najądrza, bez naciekania naczyń; może dochodzić do tunica albuginea 27

Klasyfikacja TNM c.d. * pT2 – guz ograniczony do jądra i najądrza, cechy naciekania naczyń, może naciekać tunica vaginalis * pT3 – guz nacieka powrózek nasienny; opcjonalnie cechy naciekania naczyń * pT4 – guz nacieka mosznę bez lub z cechami naciekania naczyń 28

Klasyfikacja TNM c.d. pN – regionalne węzły chłonne : * pNx – brak informacji o węzłach * pN0 – brak przerzutów w węzłach * pN1 – przerzut w węźle do 2 cm lub do 5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm * pN2 – węzły od 2 do 5 cm lub więcej niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm lub przejście guza poza torebkę węzła * pN3 – węzły większe niż 5 cm 29

Klasyfikacja TNM c.d. Markery osoczowe ( S ) : AFP, ß-HCG, LDH * Sx – markery niedostępne lub nie oznaczone * So – poziom znaczników w granicach normy 30

Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Dobre rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP < 1.000 ng/ml i HCG < 1.000 ng/ml i LDH < 1.5 x N - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów 31

Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Pośrednie rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP 1.000 – 10.000 ng/ml lub HCG 1.000-10.000 ng/ml lub LDH 1.5xN - 10xN - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów 32

Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Niekorzystne rokowanie ( spełnione przynajmniej JEDNO kryterium ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w śródpiersiu - guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej i przynajmniej jeden z poniższych warunków: * przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach * AFP > 10.000 ng/ml lub HCG > 10.000 ng/ml lub LDH > 10xN 33

Orchidectomia pachwinowa – linia cięcia

Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne DOSTĘP: TYLKO PRZEZ KANAŁ PACHWINOWY !!!

Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WCZESNE ZAKLEMOWANIE POWRÓZKA NASIENNEGO

Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WYTOCZENIE JĄDRA

Radykalna orchidektomia z dostępu pachwinowego 38

Guzy jąder

Leczenie – Seminoma I° ( EAU ) 1. Od 15 –20% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Profilaktyczna radioterapia („dog-leg” , 24 – 30 Gy ) redukuje nawroty do 1-3% 3. Aktywny nadzór ( WW ) 4. Chemioterapia (?) 40

Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) 1. Do 30% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez naciekania naczyń ) RPLND Aktywny nadzór ( koszty !!! ) Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP 41

Retroperitoneal Lymph Node Dissection ( RPLND ) * Roberts JB: Excision of lumbar lymphatic nodes and spermatic vein in malignant diseases of the testicle:A Contribution from the Surgical Laboratory of the Philadelphia Polyclinic. Ann Surg. 1902; 36: 539-49 * Rukstalis DB, Chodak GW. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in a patient with stage 1 testicular carcinoma. J Urol. 1992; 148: 1907-1910 . 42

43

Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) 1. Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-pT4, naciekanie naczyń ) Obustronne RPLND – przy pN+, z nerve-sparing po stronie przeciwnej Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy BEP). Brak długotrwałych obserwacji odnośnie ew. zaotrzewnowej wznowy 44

Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) Seminoma : Do stopnia zaawansowania N3M1 : Początkowo radioterapia Ew. chemioterapia jako salvage procedure Powyżej N3M1 : Chemioterapia z ew. następową radioterapią jako salvage; procedury chirurgiczne ekstremalnie trudne technicznie 45

Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) c.d. NSGCT 1. Guz IIº o niewielkiej objętości : pierwotna chemioterapia lub RPLND + aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii Guz IIIº o dobrej prognozie : 3 kursy BEP Guz IIIº o średniej lub złej prognozie : 4 kursy BEP Wycięcie mas po chemioterapii po normalizacji poziomu markerów osoczowych 46

Nadzór – seminoma Iº - po orchidektomii i radioterapii Procedura 1 rok 2 rok 3 rok 4-5 rok Badanie fizykalne 4x 3x 2/rok Rtg klatki Markery osoczowe CT brzucha 1x w miarę potrzeby USG brzucha 47

Nadzór – seminoma I° po orchidektomii – aktywna obserwacja i/lub chemioterapia Procedura ROK 1 2 3 4-5 6-10 Badanie 6X 4X 3X 2/ROK 1/ROK Fizykalne Rtg klatki 6X 4X 3X 2/ROK 1/ROK Markery 6X 4X 3X 2/ROK 1/ROK Osoczowe CT brzucha 4X 4X 2X 1/ROK według potrzeby USG brzucha X X 2X 1/ROK według 48

Nadzór – non-seminoma Iº - aktywna obserwacja Procedura 1 rok 2 rok 3-5 rok 6-10 rok Badanie fizykalne 6x ( co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy ) 4x ( 6x ) 2/rok 1/rok Rtg klatki 6x ( co miesiąc przez pierwsze Markery osoczowe CT brzucha 3x (4x) 2x (3x) w miarę potrzeby 49

Nadzór – non-seminoma I° - po RLPND lub chemioterapii Procedura 1 rok 2 rok 3-5 rok 5-10 rok Badanie fizykalne 6x 3x 2/rok 1/rok Rtg klatki Markery osoczowe CT brzucha 2x 1x w miarę potrzeby USG brzucha 50

Wyniki terapii raka jądra Stosunkowo wysoka wyleczalność zależy od: Dokładnego określenia stopnia zaawansowania w momencie diagnozy. Wczesnego leczenia, opartego na kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii oraz chirurgii. Ścisłego reżimu obserwacyjnego po orchidektomii. 51

Dziękuję za uwagę