Narzędzia badawcze wykorzystywane w diagnostyce nietrzymania moczu dr med. Klaudia Stangel-Wójcikiewicz prof. dr hab. Antoni Basta Klinika Ginekologii i Onkologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków 19.09.2015

NTM- kto? gdzie? czyli... Towarzystwa naukowe ICS Internatinal Continence Society IUGA International Urogynecology Association EAU European Association of Urology ICI International Consultation on Incontinence NICE National Institute of Clinical Excelence AUA American Urology Association PTG sekcja Uroginekologiczna PTU Polskie Towarzystwo Urologiczne NTM to objaw polegający na niekontrolowanym wycieku moczu, niezależenie od jego przyczyny dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

To właśnie NTM Wysiłkowe NTM- to objaw, polegający na mimowolnym wycieku moczu podczas wysiłku, kichania lub kaszlu Naglące NTM - to objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu, któremu towarzyszy lub poprzedza go uczucie nagłego parcia na mocz Mieszane NTM- to objaw, polegający na mimowolnym wycieku moczu z towarzyszącym uczuciem nagłego parcia podczas wysiłku, kichania lub kaszlu Pęcherz nadreaktywny- występowanie parcia naglącego, częstomoczu dziennego i/lub nocnego z lub bez NTM źródło: www.ics.org dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

NTM potwierdzone dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

NTM czynniki ryzyka a częstość występowania Świat 25-45% Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children--current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence.AUBuckley BS, Lapitan MC, Epidemiology Committee of the Fourth International Consultation on Incontinence, Paris, 2008SOUrology. 2010;76(2):265. Polska 200 kobiet, wiek 33-85, związek z zabiegami operacyjnymi 55% hysterektomia brzuszna, 5% drogą brzuszną, 20% zabiegi w zakresie przydatków, 15% operacje plastyczne ścian pochwy, 5% cięcie cesarskie Jędrzejczyk S, Lau K, Rutkowska B, Rżanek A, Bobeff A, Wieczorek M. Nietrzymanie moczu po operacjach ginekologiczno-położniczych w świetle badań urodynamicznych. Ginekol Pol 2010; 81:370-373. 2008-2010, 260 kobiet, wiek 27-82 z NTM Największe znaczenie w wystąpieniu NTM wiek – pomenopauzalny 2x wzrost występowania WNM BMI (body mass index)- wysokie (powyżej 30kg/m2) – nasilenie gubienia moczu zabiegi operacyjne- usunięcie macicy drogą brzuszną bez przydatków 20%, z przydatkami ok. 50% Chmaj-Wierzchowska K, Pięta B, Kotecka M, Michalak M, Sajdak S, Opala T. Three most important etiological factos of occurence of stress urinary incontinence in nulliparous pre- and postmenopausal Polish women. Ann of Agricult and Enviroment Med. 2012, 19, 3, 581-585.. dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Po jakim czasie od pierwszych objawów NTM kobiety szukają specjalistycznej pomocy? „Bariery w podejmowaniu leczenia przez kobiety z nietrzymaniem moczu” Wójtowicz U, Płaszewska-Żywko L, Stangel-Wójcikiewicz K, Basta A grudzień 2011 do maj 2012 80 kobiet 47-79 lat “Uroconti” 61 kobiet 26-81 lat Pracowni Urodynamicznej Kl Ginekologii i Onkologii SU Kraków WNM zgłaszały się do lekarza średnio po 4 latach naglącym nietrzymaniem moczu (NNM) po 3 latach od wystąpienia pierwszych objawów mieszaną postacią nietrzymania moczu (MNM) po 6 latach nietrzymaniem moczu z przepełnienia po 10 latach lęk, wstyd, stan normalny związany z wiekiem, sytuacja przejściowa decyzja o leczeniu samodzielnie większość (89,4%) ankietowanych kobiet łagodziła objawy NTM bez pomocy lekarza Ginekol Pol2014 Następnie kierowane są do dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Poradnia Urodynamikii Klinikii Ginekologii i Onkologi UJ CM, ul Poradnia Urodynamikii Klinikii Ginekologii i Onkologi UJ CM, ul. Kopernika 23, Kraków tel: 12 424 85 10 Ile porad udzielono w Poradni Urodynamikii do 09.2015 roku? 1011 Wykonano badań urodynamicznych w do 09.2015 roku? ok. 850 Zabiegi elektrostymulacji 394 zabiegi Ile wykonano procedur zabiegowych z powodu NTM w do 09.2015 roku 200 procedur dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Kto kieruje do Poradni Urodynamikii? Lekarz ginekolog Rozpoznanie: nietrzymanie moczu, po nieskutecznym leczeniu operacyjnym, dyspareunia, Lekarz urolog Rozpoznanie: pęcherz nadreaktywny, nietrzymanie moczu Lekarz rodzinny Rozpoznanie: nietrzymanie moczu Bezpośrednio z oddziału klinicznego Rozpoznanie zasadnicze z towarzyszącym nietrzymaniem moczu dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Diagnostyka NTM w Poradni Urodynamikii Wywiad i ocena dzienniczka mikcji Ankiety i kwestionariusze walidowane Badanie ginekologiczno- urologiczne Badanie ultrasonograficzne Badanie urodynamiczne dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Wywiad i ocena dzienniczka mikcji (DM) DM wypełniany osobiście przez pacjenta prze min 3 dni (w tym jeden dzień wolny od pracy) Na podstawie DM można wyznaczyć: rytm dobowy mikcji, średnią pojemność czynnościową dzienną i nocną incydenty: NTM, parcia naglące, oraz określić okoliczności w jakich występują. dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Dzienniczek mikcji- wybiórczo czy zawsze? Dzienniczek mikcji powinien zawierać: ilość mikcji dziennie częstotliwość epizodów niekontrolowanego oddawania moczu ilość bezwiednie oddawanego moczu ilość epizodów nocnego oddawania moczu Zwłaszcza w powikłanym NTM Częstomocz dzienny i/lub nocny OAB Gormley A. AUA Guideline Presentation Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder in Adults. AUA News 2012; Vol 17, No 5, p17. dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Ankiety i kwestionariusze walidowane dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Ankiety i kwestionariusze walidowane dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ginekologiczno-urologiczne Badanie we wziernikach- dwułyżkowe długie/głębokie Wypełniony pęcherz moczowy- próba kaszlowa (również w pozycji stojącej) Opróżniony pęcherz moczowy- ocena stopnia POP-Q (pelvic organ prolapse) Ocena stan estrogenizacji śluzówki pochwy Obecność przetok Wytyczne Zespołu Ekspertów odnośnie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kobiet nietrzymaniem moczu i pęcherzem nadreaktywnym Ginekol Pol. 2010, 81, 789-793 dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ultrasonograficzne dna miednicy –nowy standard w diagnostyce uroginekologicznej USG dna miednicy Odpowiednie ułożenie pacjentki Ułożenie głowicy Pozwala na ocenę: anatomii oraz czynności Obrazowanie cewki moczowej (pomiar długości, ocena zwieracza) Ocena pęcherza moczowego Dźwigacza odbytu Ocena kompartmentu środkowego – w zakresie USG-TV Kompartment przedni- ocena ruchomości cewki moczowej (parcie, kaszel) wydolności dźwigacza wycieku moczu tzw. objaw „lejka” ocena obniżenia narządu rodnego wraz z biofeedbackiem Kompartment tylny- ocena wydolności dźwigacza odbytu różnicowanie recto- i enterocoele Shek KL, Dietz HP. Pelvic floor ultrasonography: an update. Minerva Ginecol. 2013 Feb;65(1):1-20. Review. dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

pomiar objętości pęcherza moczowego spoczynek próba Valsalv’y Badanie ultrasonograficzne-nowy standrad w diagnostyce uroginekologicznej pomiar objętości pęcherza moczowego spoczynek próba Valsalv’y

Badanie ultrasonograficzne-nowy standrad w diagnostyce uroginekologicznej Guz pęcherza moczowego Obrazowanie wielopłaszczyznowe Rekonstrukcja trójwymiarowa

Badanie ultrasonograficzne-nowy standrad w diagnostyce uroginekologicznej materiał uszczelniający modelowanie światła cewki moczowej cewkę moczową Rekonstrukcja trójwymiarowa metodą SonoAVC

Przerzut raka piersi do ścian pęcherza jako objawowe OAB CT Ultrasonografia p/v Cystometria mikcyjna dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ultrasonograficzne-nowy standrad w diagnostyce uroginekologicznej Położenie taśmy podcewkowej dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ultrasonograficzne- potwierdzenie skuteczności 102 pacjentki z WNM, przedoperacyjne badanie USG przedsionkowe Zabieg TVT , nacięcie śluzówki w 1/3 długości cewki moczowej wyznaczone ultrasonograficznie J. KOCISZEWSKI, O. RAUTENBERG, A. KUSZKA, J. EBERHARD, R. HILGERS and V. VIERECK Can we place tension-free vaginal tape where it should be? The one-third rule Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 210–214 dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ultrasonograficzne- potwierdzenie skuteczności Odległość taśmy TVT od hypoechogennej w-wy cewki moczowej (U) zawierającej śluzówkę, w-wę podśluzókową oraz mięśniówkę (longitudinal smooth muscle (LSM) complex) , odległość taśma–LSM (A). (a) przez kroczowy obraz; (b) schemat. Relacja między warstwami mięśniówki poprzecznie prążkowanej zwieracza cewki moczowej (czerwona krótka linia zdj a B, pęcherz moczowy; BN, szyja pęcherza moczowego; L, procent długości cewki moczowej w stosunku do taśmy S, spojenie łonowe J. KOCISZEWSKI et al. Can we place tension-free vaginal tape where it should be? The one-third rule Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 210–214 B BN S TVT A 0% L 50% 100% dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ultrasonograficzne- potwierdzenie skuteczności Po 6 m-c ocena położenia taśmy TVT w badaniu USG 93.1% wyleczone, 6.9% poprawy położenie TVT w 50–70% długości cewki moczowej wśród 88.2% badanych kobiety , u których TVT położone było w 50–70% długości cewki moczowej, w 3-5mm odległości od LSM miały większe prawdopodobieństwo wyleczenia bez powikłań (P < 0.001) J. KOCISZEWSKI, O. RAUTENBERG, A. KUSZKA, J. EBERHARD, R. HILGERS and V. VIERECK Can we place tension-free vaginal tape where it should be? The one-third rule Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 210–214 dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie ultrasonograficzne- co zyskujemy? skuteczność leczenia operacyjnego sięgającej 70-85% (operacje slingowe) odsetek powikłań ok. 45% Koszty ekonomiczno-społeczne leczenia powikłań (erozja, OAB, przetrwałe SUI) Ocena położenia taśmy w przekroju strzałkowym w stosunku do szyi pęcherza moczowego, odległość od LSM complex (smooth muscle layers) W przekroju poprzecznym- symetria położenia im bliżej światła cewki moczowej tym ryzyko OAB i retencji moczu Im bliżej szyi pęcherza moczowego tym ryzyko przetrwałego SUI Optymalne położenie w stosunku do światła cewki moczowej między 2-5mm prof. Ewy Barcz Zakopane 10.01.2014 dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- czyli co? Kompleksowa ocena czynności dolnego odcinka ukł moczowego Uroflowmetria Cystometria Profilometria cewkowa dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- jak przygotować pacjentkę? Badanie ogólne moczu- nie zalecane badanie bakteriologiczne próbki moczu Wykluczenie infekcji dróg moczowych Wcześniejsza diagnostyka krwawienia z dróg rodnych lub dr moczowych Nie w trakcie miesiączki Nie w trakcie aktywnej infekcji dróg rodnych Badanie w kierunku HCV, HBV Badanie nie jest bolesne dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- czyli co? Uroflowmetria- pomiar szybkości przepływu moczu podczas mikcji Pomiar objętości oddanego moczu Maksymalna i średnia szybkość przepływu moczu Czas trwania mikcji Po zakończeniu mikcji- ocena objętości zalegającego moczu dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- czyli co? Cystometria- symultaniczna rejestracja ciśnienia śródpęcherzowego oraz śródbrzusznego FS/FD pierwsze czucie około 150ml NS/ND normalna potrzeba oddania moczu ok. 280ml SD silna potrzeba oddania moczu ok. 340ml MBC maksymalna pojemność pęcherza moczowego 350-500ml VLPP >90cmH2O typ II WNM <60 cmH2O typ III WNM 60<VLPP>90- kombinacja II i III dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- czyli co? Profilometria cewkowa- pomiar ciśnień wzdłuż cewki moczowej Informacja na temat funkcji zwieracza cewki moczowej z oceną MUCP (Maximum Urethral Closure Pressure) dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- czyli co Badanie urodynamiczne- czyli co? Terminologia NTM a objawy w badaniu urodynamicznym Terminologia NTM WNM Nadmierna ruchomość szyi pęcherza moczowego Niewydolność zwieracza cewki moczowej (intrinsic sphincter deficiency, ISD) Naglące nietrzymanie moczu Obj w bad urodynamicznym Wypływanie moczu podczas podwyższenia ćiśnienia śróbrzusznego (próba Valsalvy lub próba kaszlowa) przy braku skurczu wypieracza Wysokie wartości VLPP lub MUCP (brak górnej granicy normy, konieczna korelacja z badaniem klinicznym) Niskie wartości VLPP (<60cmH2O) lub MUCP (<29cmH2O) Nietrzymanie moczu spowodowane skurczem wypieracza pęcherza moczowego (Pves>15cmH2O), któremu może towarzyszyć uczucie parcia na mocz Skorupski P,Miotła P. Diagnostyka nietrzymania moczu u kobiet- krytyczne spojrzenie na rolę badania urodynamicznego. Postęp w uroginekologii Lublin 2010 dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne Badanie urodynamiczne przedoperacyjne często zmienia diagnozę kliniczną ale rzadko wpływa na zmianę postępowania operacyjnego i planu opieki wśród kobiet z WNM.  The Journal of Urology (2013:189:204-209) Porównanie USG a badaniem urodynamiczmym 209 pacjentek z WNM Obniżenie szyi pęcherza moczowego oraz MUP (maximal urethral pressure) są jedynymi niezależnymi czynnikami USI (urodynamic stress incontinence) Rozpoznanie cystourethrocele z „lejkowaniem” zwiększa prawdopodobieństwo postawienia diagnozy USI o 2.5 (95 % confidence interval 1.17-5.4, p = 0.018). Wnioski: przez kroczowe USG pozwala na rozpoznanie zmian anatomicznych związanych z USI, aczkolwiek badanie USG jest niewystarczające by wykryć USI i nie może zastąpić badania urodynamicznego Dietz HP, Nazemian K, Shek KL, Martin A. Can urodynamic stress incontinence be diagnosed by ultrasound? Int Urogynecol J. 2013 Aug;24(8):1399-403. dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Badanie urodynamiczne- kiedy? T A K Powikłane nietrzymanie moczu po leczeniu operacyjnym Parcia naglące Zalegnie moczu powyżej 200ml lub 50% pojemności pęcherza moczowego NTM po radioterapii NTM związane z bólem w obrębie miednicy Leczenie zachowawcze Dyspareunia Wypadanie narządu rodnego ? Krwiomocz Nawrotowe infekcje dróg moczowych Podejrzenie przetoki dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

NTM i co dalej? WYTYCZNE Leczenie nie jest obowiązkowe Decyzja należy do pacjentki Poprawa jakości życia W zależności od objawów WYTYCZNE ICS Internatinal Continence Society IUGA International Urogynecology Association EAU European Association of Urology ICI International Consultation on Incontinence NICE National Institute of Clinical Excelence AUA American Urology Association PTG sekcja Uroginekologiczna PTU Polskie Towarzystwo Urologiczne dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl

Dziękuje za uwagę dr K.Stangel-Wójcikiewicz ksw@cm-uj.krakow.pl