OBJAWY I PATOGENEZA ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ,w piśmiennictwie określane również jako zwyrodnienie starcze plamki lub AMD ( age-related macular degeneration ) prowadzące w stadiach zaawansowanych do całkowitego zaniku widzenia centralnego, a więc do praktycznej ślepoty, stanowi problem społeczny w krajach o wysokich standardach bytowych i wzrastającej przeciętnej długości życia. Jest to najważniejsza przyczyna ślepoty u osób po 65 r.ż. Choroba opisywana jest już od ponad stu lat. W 1937r. dokonano histopatologicznej oceny zmian w siatkówce i stworzono pierwszą klasyfikację AMD (35). W 1961r. do oceny zmian zachodzących w AMD po raz pierwszy zastosowano angiografię fluoresceinową. Barbara Polaczek-Krupa Instytut Jaskry i Chorób Oka w Warszawie, 2003

Epidemiologia AMD Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba centralnej części siatkówki, pojawiająca się najczęściej po 50 r.ż. Charakteryzuje się występowaniem na dnie oka następujących zmian: druz twardych i miękkich przegrupowania barwnika obszarów zaniku warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki nowotwórstwa naczyń podsiatkówkowych

Historia AMD Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba centralnej części siatkówki, pojawiająca się najczęściej po 50 r.ż. Charakteryzuje się występowaniem na dnie oka następujących zmian: druz twardych i miękkich przegrupowania barwnika obszarów zaniku warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki nowotwórstwa naczyń podsiatkówkowych

Objawy Okres wczesny Okres późny niewielki spadek ostrości wzroku metamorfopsje zaburzenia adaptacji do ciemności obniżenie wrażliwości na kontrast Okres późny duży spadek ostrości wzroku utrata wrażliwości na kontrast mroczek centralny zaburzenia widzenia barwnego zaburzenia adaptacji do ciemności Podział ten uwzględnia wpływ zmian na dnie oka na ostrość wzroku pacjenta.

Definicja Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba centralnej części siatkówki, pojawiająca się najczęściej po 50 r.ż. Charakteryzuje się występowaniem na dnie oka następujących zmian: druz twardych i miękkich przegrupowania barwnika obszarów zaniku warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki nowotwórstwa naczyń podsiatkówkowych

Klasyfikacja Postać sucha Postać wysiękowa druzy twarde i miękkie ogniska hipopigmentacji lub przegrupowania barwnika zanik geograficzny choriokapilarów i nabłonka barwnikowego siatkówki brak wysięku i uniesienia siatkówki Postać wysiękowa odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki surowicze włóknisto-naczyniowe neowaskularyzacja podsiatkówkowa klasyczna ukryta podsiatkówkowa blizna tarczowata Ze względu na to, że postacie "sucha" i "wilgotna" są różnymi manifestacjami AMD i mogą mieć inne przyczyny, zostały one oddzielnie sklasyfikowane (5). W niektórych przypadkach postać "wilgotna" może rozwijać się w obrębie obszaru zajętego przez postać "suchą".I tak np.w obszarze zajętym przez druzy miękkie może rozwinąć się odwarstwienie RPE i neowaskularyzacja, w w obrębie odwarstwienia surowiczego może powstać zanik geograficzny.

Objawy choroby – postać sucha druzy zaburzenia na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówki zanik geograficzny nabłonka barwnikowego siatkówki

Druzy Żółtawe, pozakomórkowe złogi, leżące między błoną podstawną nabłonka barwnikowego siatkówki a błoną Brucha. Wyróżniamy: druzy twarde druzy miękkie druzy mieszane druzy uwapnione Druzy twarde są najwcześniejszym klinicznym objawem AMD, są zwykle okrągłe, płaskie lub lekko wypukłe, mają wyraźne brzegi. Uważa się, że obecność samych druz twardych nie może być podstawą rozpoznania wczesnej fazy AMD, bo u osób pow. 60 r.ż występują prawie w 100%, a ich obecność nie powoduje zaburzeń widzenia – są naturalnym procesem starzenia. Druzy miękkie – żółtoszare, większe od druz twardych, mogą mieć wyraźne granice lub rozmyte – gęstość druz zmniejsza się wtedy ku obwodowi, mogą się ze sobą zlewać. Histopatologicznie stanowią one ograniczone odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki – tzw. druzowate odwarstwienie RPE. Druzy mieszane łączą cechy druz twardych i miękkich, np. małe, uniesione, o nieostrych granicach, lub jednoczesne występowanie druz twardych i miękkich. Druzy blaszki podstawnej występują u osób młodych, są liczne, okrągłe, jednakowej wielkości, delikatnie uniesione. Druzy uwapnione – każdy rodzaj druzów może być uwapniony.

Zaburzenia na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówki OBSZARY HIPERPIGMENTACJI HIPOPIGMENTACJI uwolniony barwnik z komórek nabłonka barwnikowego siatkówki zanik komórek nabłonka barwnikowego siatkówki Częstość występowania zmian wzrasta z wiekiem: 43-54 r.ż  5% pow. 75 r.ż.  42%

Zanik geograficzny nabłonka barwnikowego siatkówki Powoli postępujący zanik naczyń włosowatych naczyniówki oraz nabłonka barwnikowego siatkówki. duży obszar (Ø 175μm) o wyraźnych granicach z widocznymi dużymi naczyniami naczyniówki obustronne występowanie 48-64 Powstaje zwykle w oczach z surowiczym odwarstwieniem nabłonka barwnikowego lub ze zlewającymi się druzami miękkimi. Obszar o średnicy 175 μm = ⅛ pow. tarczy

Objawy choroby – postać wysiękowa odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki neowaskularyzacja podsiatkówkowa tarczowata blizna podsiatkówkowa

Odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki Jest to uniesienie nabłonka barwnikowego siatkówki w stosunku do leżącej pod nim błony Brucha. Wyróżnia się odwarstwienie: surowicze włóknisto-naczyniowe przedarcie nbs Odwarstwienie surowicze - przestrzeń między RPE a błoną Brucha wypełniona jest przez płyn surowiczy. Jest to okrągły, żółtawy obszar o wyraźnych granicach, kopulasto uniesiony. Może być pokryty większym obszarem odwarstwienia siatkówki zmysłowej. Progresja może nastąpić w kierunku: - 60-70% przypadków: włóknisto-naczyniowe odwarstwienie RPE - zanik geograficzny - rzadko ustąpienie bez śladu - rzadko przedarcie RPE. Odwarstwienie włóknisto-naczyniowe – przestrzeń odwarstwienia wypełniona jest przez tkankę włóknistą i naczyniową. Brzegi odwarstwienia są nieregularne, powierzchnia nierównomierna. Nowopowstałe naczynia pochodzą z układu naczyń rzęskowych i wchodzą przez pęknięcie w błonie Brucha do przestrzeni pod RPE – neowaskularyzacja podsiatkówkowa. Ściany naczyń nie są szczelne i są źródłem podsiatkówkowego przecieku. Przedarcie RPE – samoistne lub jako powikłanie po fotokoagulacji laserowej. Jest to rozdarcie wzdłuż jednego brzegu odwarstwienia – zrolowanie i podwinięcie RPE – następuje odsłonięcie naczyniówki i twardówki.

Neowaskularyzacja podsiatkówkowa Przenikanie naczyń naczyniówki przez otwór w błonie Brucha i ich wzrost w przestrzeni pod nabłonkiem barwnikowym siatkówki lub siatkówką zmysłową. Skutki przeciekania naczyń: płaskie odwarstwienie siatkówki zmysłowej torbielowaty obrzęk plamki wylew podsiatkówkowy, przedsiatkówkowy lub do ciała szklistego, podsiatkówkowe wysięki lipidowe Szarożółta zmiana o niewyraźnych granicach. Nowopowstałym naczyniom towarzyszy tkanka łączna – powstają błony włóknisto-naczyniowe.

Tarczowata blizna podsiatkówkowa Końcowy etap rozwoju ogniska neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Organizacja tkanki włóknistej obejmująca zewnętrzną siatkówkę zmysłową, nabłonek barwnikowy siatkówki, błonę Brucha, naczynia włosowate naczyniówki.

Klasyfikacja zmian w AMD Klasyfikacja zmian w AMD została stworzona przez Międzynarodowy Zespół do Badań nad Epidemiologią ARM. Publikacja: Bird A.C. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 1995, 39: 367-374.

Ocena lokalizacji i wielkości zmian w plamce Średnice kół: Środkowe 1000 μm Pośrednie 3000 μm Zewnętrzne 6000 μm Środkowy podobszar znajduje się wewnątrz środkowego koła. Pośredni podobszar między kołem środkowym a pośrednim. Zewnętrzny podobszar między kołem środkowym a zewnętrznym. Oraz obszar leżący poza zewnętrznym kołem. Siatka dzieli obszary na: Górny Dolny Nosowy Skroniowy. C0 (1/24 średnicy tarczy) różnicuje małe druzy od większych C1 i C2 (1/12 i 1/8) służą do określania wielkości obszaru o wzmożonej lub osłabionej pigmentacji C2 określa najmniejszy obszar zaniku geograficznego C3 i C4 (1/6 i 1/3) służą do oceny wielkości obszaru zajętego przez zanik geograficzny lub neowaskularną postać AMD. C0 63 μm C1 125μm C2 175 μm C3 250μm C4 500 μm

Klasyfikacja objawów AMD Klasyfikacja druzów Wygląd Ilość Wielkość Lokalizacja Wielkość obszaru zajętego Zmiany barwnikowe siatkówki Hiperpigmentacja Hipopigmentacja Lokalizacja zmian Zanik geograficzny Obecność Lokalizacja Wielkość obszaru zajętego Neowaskularyzacja Cechy charakterystyczne

Stopień zaawansowania ARM 0 * brak objawów choroby * małe druzy (C0) * brak nieprawidłowości barwnikowych 1 * ≥ 5 małych druzów w centrum (1.500 μm) * ≥ 10 małych druzów poza centrum (1.500-3.000 μm) 2 * ≥ 20 małych druzów w centrum (1.500 μm) * 1 średni druz (C0 – C1) 3 * średnie lub niewyraźne druzy (C0 – C1) * 1 duży druz (≥ C1) * miejscowa hiperpigmentacja 4 * postać zaawansowana – błona neowaskularna lub zanik geograficzny obejmujący centrum plamki Stadia 0 i 1 nie są zaliczane do AMD.

Miejscowe czynniki ryzyka rozwoju AMD Rozległe obszary małych twardych druzów (ryzyko rozwoju druzów miękkich i nieprawidłowości RPE) Duże miękkie druzy z towarzyszącymi zmianami barwnikowymi Lokalne proliferacje RPE (ukryta neowaskularyzacja) Przedłużony czas latencji w ERG plamkowym (niedotlenienie w warstwie zewnętrznej siatkówki)

Czynniki ryzyka rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem podlegające modyfikacji nie podlegające modyfikacji nadciśnienie tętnicze wiek miażdżyca płeć palenie tytoniu rasa czynniki genetyczne nieprawidłowości składu osocza krwi otyłość kolor tęczówek Czynniki ryzyka podlegające modyfikacji: nadciśnienie tętnicze – w niektórych badaniach stwierdzono częstsze występowanie postaci wysiękowej u osób z NT miażdżyca – stwierdzono częstsze występowanie postaci późnej, ale nie wszyscy to potwierdzają palenie tytoniu – jedyny uznany przez większość ośrodków czynnik zwiększonej chorobowości na AMD u osób palących obecnie lub w przeszłości. Pacjenci palący chorują 6 razy częściej niż pacjenci niepalący. nieprawidłowości składu osocza krwi – zaburzenia lipidów, podwyższony całkowity poziom cholesterolu, podwyższone stężenie fibrynogenów mogą sprzyjać rozwojowi AMD; nie wszystkie ośrodki jednak to potwierdzają otyłość – niektóre badania epidemiologiczne donoszą o zwiększonej chorobowości na wczesną postać AMD spożycie alkoholu – większość badań epidemiologicznych nie potwierdza zależności, lecz alkohol z racji ujemnego wpływu na mechanizmy antyoksydacyjne uznawany jest za potencjalny czynnik predysponujący do wystąpienia AMD światło widzialne – wykazano zależność u mężczyzn między ekspozycją na światło słoneczne a ryzykiem wystąpienia AMD oraz potwierdzono ochronne działanie okularów słonecznych czynniki socjoekonomiczne – w niektórych badaniach stwierdzono zależność między chorobowością na AMD a poziomem wykształcenia, dochodem, rodzajem wykonywanej pracy; większość badań jednak tego nie potwierdzają Czynniki ryzyka nie podlegające modyfikacji: wiek – choruje 76,5% pacjentów pow. 65 r.ż.-czyli 3 na 4 osoby płeć – kobiety pow. 75 r.ż. chorują 2 razy częściej na postać wczesną i 7 razy częściej na postać późną rasa – chorobowość na postać późną: rasa czarna: 0,4-0,6% (ochronne działanie melaniny)- ma to również odniesienie do koloru tęczówek – mniej melaniny w tęczówce- częstsze występowanie AMD u osób z jasnymi tęczówkami 9mniej melaniny w siatkówce). rasa biała: 0,5-1,9% - choruje ona 2-3 razy częściej niż rasa czarna rasa żółta: 0,87% czynniki genetyczne – stwierdza się wzrost ryzyka u członków rodziny chorego, dziedziczenie jest wielogenowe. Możliwe jest wspólne pochodzenie genetyczne AMD i RD – gen RPGR, istnieją również teorie n/t śmierci receptorów i komórek RPE w mechanizmie apoptozy kolor tęczówek (różne wyniki badań) – częstsze występowanie AMD stwierdza się u osób z jasnymi tęczówkami (mniejsza ilość melaniny w siatkówce) wada refrakcji (różne wyniki badań) – niektórzy uważają nadwzroczność jako czynnik ryzyka, inne ośrodki tego nie potwierdzają zaćma – wykazana zależność między obecnością zaćmy jądrowej a AMD, nie wszystkie ośrodki to potwierdzają. Przy zaćmie jądrowej-rzadziej występuje AMD (ochronne działanie), przy zaćmie korowej- częściej występuje AMD. światło widzialne spożycie alkoholu wada refrakcji zaćma czynniki socjoekonomiczne

Chorobowość chorobowość – liczba epizodów choroby w danej populacji w określonym czasie – wzrasta z wiekiem w % Wskażniki chorobowości oparte na badaniach przeprowadzonych w różnych ośrodkach na dużych populacjach różnią się między sobą. Wskazują one jednakże wyraźnie na wzrastanie częstości chorobowości wraz z wiekiem, jak również postać późna występuje coraz częściej poczynając od 75-84 roku życia.

Zachorowalność zachorowalność – liczba świeżych epizodów choroby w danej populacji w określonym przedziale czasowym - wzrasta z wiekiem w % Istnieją nieliczne jedynie badania epidemiologiczne obejmujące ocenę zachorowalności. W badaniach tych określano 5-letni wskaźnik zachorowalności- ma on tendencję wzrostową wraz z wiekiem.

Etiopatogeneza AMD Teoria stresu oksydacyjnego Teoria naczyniowa zapalna

Zmiany w siatkówce zachodzące z wiekiem Zmniejszenie ilości komórek wbs Zmniejszenie zawartości melaniny w komórkach wbs Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs Powstawanie złogów podstawnych Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha – jest spowodowane gromadzeniem się lipidów i związków wapnia (fosfolipidy, tróglicerydy, cholesterol, kwasy tłuszczowe). Następuje obniżenie transportu tlenu i składników odżywczych do RPE i fotoreceptorów, upośledzenie odprowadzania produktów fagocytozy (lipidy zwiększają opór). Zmniejszenie ciśnienia PO2 w siatkówce powoduje rozplem naczyń naczyniówki, przesięk i krwawienia. Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs. Lipofuscyna jest to bezużyteczny produkt niekompletnej fagocytozy zewnętrznych fragmentów fotoreceptorów. Gromadzi się ona w cytoplaźmie komórek i upośledza ich metabolizm. Powstawanie złogów podstawnych – jest spowodowane zmniejszeniem aktywności enzymów litycznych RPE (teoria wolnorodnikowa). Zbudowane są z kolagenu, siarczanu heparanu, glikozaminoglikanów, lamininy, predysponują one do tworzenia się nowych naczyń.

Zmiany w siatkówce zachodzące w przebiegu AMD Zmniejszenie ilości komórek wbs Zmniejszenie zawartości melaniny w komórkach wbs Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs Powstawanie złogów podstawnych Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha – jest spowodowane gromadzeniem się lipidów i związków wapnia (fosfolipidy, tróglicerydy, cholesterol, kwasy tłuszczowe). Następuje obniżenie transportu tlenu i składników odżywczych do RPE i fotoreceptorów, upośledzenie odprowadzania produktów fagocytozy (lipidy zwiększają opór). Zmniejszenie ciśnienia PO2 w siatkówce powoduje rozplem naczyń naczyniówki, przesięk i krwawienia. Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs. Lipofuscyna jest to bezużyteczny produkt niekompletnej fagocytozy zewnętrznych fragmentów fotoreceptorów. Gromadzi się ona w cytoplaźmie komórek i upośledza ich metabolizm. Powstawanie złogów podstawnych – jest spowodowane zmniejszeniem aktywności enzymów litycznych RPE (teoria wolnorodnikowa). Zbudowane są z kolagenu, siarczanu heparanu, glikozaminoglikanów, lamininy, predysponują one do tworzenia się nowych naczyń.

Teoria naczyniowa powstawania AMD Nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia Wzrost oporu w krążeniu ocznym Obniżenie perfuzji naczyniówkowej Zwiększenie ciśnienia w krążeniu naczyniówkowym Nie wiadomo dokładnie co jest przyczyną a co skutkiem. Trudno jest udowodnić tę hipotezę, bo trudno wykazać wzrost ciśnienia w choriokapilarach i ocenić sztywność błony Brucha. Za tą teorią przemawia fakt, że wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego AMD powoduje stwardnienie żył wirowych w obrębie twardówki, krętość tętnic rzęskowych i wokółżylne rozmieszczenie druzów. Gromadzenie się lipoproteidów RPE jest spowodowane upośledzeniem funkcji oczyszczania przez choriokapilary. Gromadzenie się lipoproteidów w RPE Zanik geograficzny Druzy Kalcyfikacja i uszkodzenie błony Brucha Neowaskularyzacja

Teoria naczyniowa powstawania AMD. C.d. Miażdżyca i nadciśnienie tętnicze – czynniki ryzyka rozwoju AMD Leki obniżające ciśnienie ogólne i statyny obniżające ilość cholesterolu w surowicy zmniejszają ryzyko rozwoju AMD Lipidy odkładające się w twardówce i naczyniach naczyniówki pochodzą z surowicy krwi. Natomiast lipidy tworzące druzy i złogi w łonie Brucha pochodzą z komórek RPE.

Wolnorodnikowa hipoteza powstawania AMD ŚWIATŁO TLEN SIATKÓWKA Teoria wolnorodnikowa opiera się na założeniu, że to światło i tlen są przyczyną powstawania wolnych rodników. WOLNE RODNIKI TLENOWE

Druga twarz tlenu. Powstawanie wolnych rodników - O2 anionorodnik ponadtlenkowy ŚWIATŁO O2 H2O2 Bez tlenu nie mogłoby istnieć życie w obecnej formie. Ten życiodajny pierwiastek ma jednak swoją drugą twarz: w każdej żywej komórce powstają reaktywne formy tlenu, które mogą uszkadzać inne komórki. Efekt fotochemiczny Comptona to wybijanie elektronów z cząsteczek pod wpływem światła,powstają w ten sposób wolne rodniki oraz tlenek azotu,który jest odpowiedzialny za poszerzenie naczyń( efekt fotorelaksacyjny) oraz wzrost przepływu w siatkówce. Uważa się , że lipofuscyna jest generatorem wolnych rodników. Stres oksydacyjny jest przyczyną starzenia się komórek. Wolne rodniki tlenowe są tworami niestabilnymi i wysoce reaktywnymi. Posiadają zdolność przyłączania elektronu z otaczających cząsteczek prowadząc do ich utlenienia, co często wiąże się ze zmianą właściwości biochemicznych utlenianej cząsteczki. Mogą działać w miejscu powstania lub przenikać przez błony biologiczne i działać w miejscach odległych. nadtlenek wodoru H2O . OH rodnik hydroksylowy

Źródła wolnych rodników ENDOGENNE łańcuch oddechowy aktywne leukocyty enzymy EGZOGENNE dym papierosowy alkohol leki dieta skażone powietrze spaliny samochodowe intensywna aktywność fizyczna promieniowanie jonizujące światło UV stres fizyczny i psychiczny gorączka, choroby Dieta – niedostateczne spożycie antyoksydantów lub zbyt duże spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych. Skażone powietrze – ozon, tlenki azotu i siarki. Antybiotyki – powodują wytwarzanie wolnych rodników – działanie niekorzystne. Nadmierny wysiłek fizyczny, jak i brak ruchu powodują wyzwalanie wolnych rodników.

Zaburzenia homeostazy ustrojowej mechanizmy obronne W warunkach homeostazy ustrojowej wolne rodniki tlenowe unieczynniane są przez antyoksydanty endogenne i żywieniowe, jednakże w przypadku upośledzenia mechanizmów ochronnych lub zbyt intensywnych procesów wolnorodnikowych dochodzi do zakłóceń fizjologii komórek. Mózg, w tym nerw II i siatkówka oka, są szczególnie podatne na tego typu uszkodzenia ponieważ zużywają relatywnie dużo tlen, a ich komórki są dość słabo zasobne w enzymy usuwające wolne rodniki. Komórki nerwowe nie dzielą się, więc ich śmierć stanowi uszkodzenie nieodwracalne. wolne rodniki

Patogeneza zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem WOLNE RODNIKI TLENOWE kwasy nukleinowe białka lipidy sacharydy Peroksydacja białek to utrata aktywności enzymów litycznych, zahamowanie fagocytozy i odkładanie się w/w złogów. Peroksydacja lipidów błon komórkowych (wzrost gęstości lipidów) powoduje zaburzenie funkcji błon biologicznych i odkładanie się złogów: lipofuscyny, złogów podstawnych, druzów. Zakłócenie systemu immunologicznego – stwierdza się obecność przeciwciał przeciwsiatkówkowych u pacjentów z AMD – przeciwciała przeciwko zewnętrznym członom fotoreceptorów, neurofilamentom komórek nerwowych i astrocytom siatkówkowym Mutacje genów mogą prowadzić do powstawania genów odpowiedzialnych bądź bezpośrednio za powstanie AMD lub za uruchomienie mechanizmów apoptozy. utrata aktywności enzymów zakłócenie systemu immunologicznego zaburzenie funkcji błon biologicznych mutacje genów

Źródła wolnych rodników w patogenezie AMD PREKURSORY HEMOGLOBINY LIPOFUSCYNA PREKURSORY HEMOGLOBINY

Źródła wolnych rodników w patogenezie AMD Rozrost naczyń krwionośnych naczyniówki do przestrzeni podsiatkówkowej i do siatkówki okolicy plamki spowodowany niedotlenieniem zewnętrznych warstw siatkówki. Przyczyny: wzrost oporów w krążeniu naczyniówkowym upośledzenie perfuzji naczyniówkowej

Usuwanie i neutralizacja wolnych rodników. Mechanizmy obronne ustroju Układ enzymatyczny katalaza peroksydaza glutationowa dysmutaza ponadtlenkowa Układ nieenzymatyczny antyoksydanty dostarczane z pożywieniem białka wiążące jony metali ciężkich Dla zapobieżenia szkodliwym następstwom działania wolnych rodników tlenowych organizmy wykształciły szereg mechanizmów ochronnych: enzymy antyoksydacyjne, które chronią komórki i tkanki przed aktywnością wolnych rodników tlenowych są wytwarzane niezależnie od diety. Z wiekiem ich skuteczność jednak maleje, czego wyrazem jest postępujący proces starzenia się organizmu i zmian zwyrodnieniowych. antyoksydanty dostarczane z pożywieniem znajdujące się w owocach i warzywach zwykle nie są produkowane przez organizm białka wiążące: - żelazo – transferyna i ferytyna - miedź – ceruloplazmina. Żelazo i miedź są katalizatorami reakcji wytwarzania wolnych rodników.

Antyoksydacyjne mechanizmy obronne siatkówki LUTEINA ZEAKSANTYNA GLUTATION

Neowaskularyzacja naczyniówkowa w przebiegu AMD Rozrost naczyń krwionośnych naczyniówki do przestrzeni podsiatkówkowej i do siatkówki okolicy plamki spowodowany niedotlenieniem zewnętrznych warstw siatkówki. Przyczyny: wzrost oporów w krążeniu naczyniówkowym upośledzenie perfuzji naczyniówkowej

Neowaskularyzacja naczyniówkowa w przebiegu AMD. Teorie powstawania Postać sucha – druzy Dysfunkcja komórek RPE Druzowate odwarstwienie nabłonka barwnikowego od błony Brucha Gromadzenie lipofuscyny Stres oksydacyjny Neowaskularyzacja powstaje na podłożu postaci suchej – druzów lub jako pierwszy objaw AMD. Upośledzenie dyfuzji tlenu z naczyniówki do siatkówki Apoptoza komórek RPE i fotoreceptorów Neowaskularyzacja

Etapy angiogenezy Aktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

Teoria zapalna powstawania AMD Aktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

Czynniki hormonalne w patogenezie AMD Aktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

Czynniki genetyczne w patogenezie AMD Aktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

Profilaktyka zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Zastosowanie naturalnych antyoksydantów Dieta z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych Ochrona przed światłem słonecznym Leczenie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii Zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu Fotokoagulacja laserowa Komu dawać profilaktykę? Osoby obciążone wywiadem rodzinnym Pacjenci z druzami w wieku poniżej 55 r.ż. Dieta powinna być bogata w antyoksydanty-dużo warzyw i owoców, przeciętna ilość mięsa (cynk) oraz małe ilości nienasyconych kwasów tłuszczowych, ewentualne uzupełnienie preparatami multiwitaminowymi. Ostrożnie u palaczy (beta-karoten) Laserowa fotokoagulacja dużych, miękkich druzów z towarzyszącą hiperpigmentacją (gdy wzrost ryzyka wystąpienia formy wysiękowej). Stosuje się laser diodowy do tworzenia podprogowych ognisk nie uszkadzających siatkówki. W badaniach stwierdzono zmniejszanie się ilości druzów, a tym samym zmniejsza się ryzyko rozwoju neowaskularyzacji. Ochrona przed światłem słonecznym

Dziękuję za uwagę