Leczenie chirurgiczne przepuklin ściany jamy brzusznej

Przepuklina Patologiczne uwypuklenie zawartości jamy ciała przez otwór w powłokach w miejscu o obniżonej oporności Budowa przepukliny: Wrota: rozstęp/ubytek mięśniowy lub powięziowy przez, który przepuklina wydostaje się na zewnątrz Kanał: otwór, może być wrodzony lub nabyty Worek: tworzy rozciągnięta otrzewna ścienna, która uwypukla się na zewnątrz przez wrota. Najwęższa część worka, przechodząca przez wrota to szyja. Pozostałe części to: trzon i dno Zawartość: mogą stanowić wszystkie narządy jamy brzusznej, najczęściej: sieć większa, jelito cienkie lub grube

Przepuklina. Objawy kliniczne Guz w pachwinie (nad lub pod więzadłem pachwinowym) lub w mosznie, który daje się odprowadzić do jamy brzusznej Ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie Ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni, podczas mikcji, defakacji, długotrwałym staniu (nasila się pod koniec dnia) Jeśli doszło do: Uwięźnięcia sieci: nudności, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. Perystaltyka przez wiele godzin może być prawidłowa Uwięźnięcia jelit: nasilona perystaltyka, nudności, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. W ciągu kilku godzin narastają objawy niedrożności mechanicznej jelit Zadzierzgnięcia jelit: objawy niedrożności narastają gwałtownie. Szybko pojawiają się objawy wstrząsu

Przepukliny Etiopatogeneza Podział przepuklin Wrodzone – związane z zaburzeniami rozwojowymi Nabyte – powstające pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego wytworzonego przez tłocznię brzuszną Odprowadzalne – pod wpływem łagodnego ucisku z zewnątrz lub samoistnie w pozycji leżącej chorego zawartość worka cofa się do jamy brzusznej Nieodprowadzalne – zawartości worka nie daje się odprowadzić z powodu zrostów między ścianą worka i zawartością przepukliny Uwięźnięte Zadzierzgnięte

Przepuklina uwięźnięta a zadzierzgnięta Przepuklina zadzierzgnięta Początkowo brak zaburzeń krezkowego krążenia Zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego Wskazanie do doraźnej operacji Najczęściej: przepuklina pachwinowa skośna Żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny Mogą występować objawy ogólne (wymioty, bóle brzucha nachodzące falami) Dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki -> niedokrwienie -> martwica jelita Przebieg kliniczny burzliwy Zgorzelinowa pętla jelita może ulec perforacji

Wytrzewienie Przemieszczenie się jelit (niepokrytych workiem przepuklinowym) poza jamę brzuszną przez niewielki ubytek Wytrzewienie wrodzone to wada płodu występująca z częstością 1:3000-4000 żywych urodzeń

Przepuklina. Epidemiologia U 10% populacji przepuklina wystąpi w przeciągu życia 75% przepuklin stanowią przepukliny pachwinowe: 50% z nich są skośne, częściej występują po prawej stronie 25% to przepukliny proste 14% to przepukliny pępkowe 10% to przepukliny w bliźnie lub brzuszne (kobiety 2x częściej) 3-5% to przepukliny udowe

Najczęstsze miejsca przepuklin Pachwinowa (70% chorych) Udowa Pępkowa W bliźnie pooperacyjnej Mosznowa

Anatomia. Trójkąt Hasselbacha Ograniczenia: Przyśrodkowo – mięsień prosty i jego pochewka Bocznie – więzadło pachwinowe Od góry – naczynia nabrzuszne dolne

Anatomia. Kanał pachwinowy Ściany kanału: Przednia: rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego Tylna: powięź poprzeczna Dolna: więzadło pachwinowe Górna: dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha

Anatomia. Kanał pachwinowy

Anatomia. Corona mortis W okolicy więzadła rozstępowego Zespolenie naczyniowe pomiędzy tętnicą nabrzuszną dolną a tętnicą zasłonową Może być przyczyną trudnego do opanowania krwotoku

Anatomia. Kanał udowy Ograniczenia: Od przodu: więzadło pachwinowe Przyśrodkowo: więzadło rozstępowe Od tyłu: więzadło grzebieniowe Bocznie: żyła udowa

Przepuklina pachwinowa Etiopatogeneza Najczęściej spotykana przepuklina Wrota: pierścień pachwinowy głęboki lub osłabiona powięź poprzeczna Mężczyźni:kobiety 7:1 Wady tkanki łącznej (zbyt dużo kolagenu typu III) Wzmożone parcie związane z działaniem tłoczni brzusznej Zwiększone występowanie przepuklin w chorobach t.j.: z. Ehlers-Danlos, z. Marfana, osteogenesis imperfecta, z. Freemana-Sheldona palacze: zwiększona aktywność elastazy i niedobrór alfa-antytrypsyny

Przepuklina pachwinowa Różnicowanie kryterium Skośna Prosta Wiek Dzieci starsi Płeć Męska Przyczyna Wrodzona Nabyta Wrota Pierścień pachwinowy głęboki Trójkąt Hasselbacha Szyja worka Wąska Szeroka Kierunek penetracji Moszna Powłoki brzuszne Uwięźnięcie Ok. 20% Rzadko Przepuklina ześlizgowa Jelito grube Pęcherz moczowy Leczenie Chirurgiczne Chirurgiczne, objawowe Może być wrodzona (zawsze skośna!!) lub nabyta (skośna lub prosta) Prosta występuje dwa razy rzadziej niż skośna Granicę między przepuklinami skośnymi i prostymi tworzą naczynia nabrzuszne dolne Współistnienie obydwu przepuklin: „pantaloon” hernia

Przepuklina pachwinowa: skośna a prosta

Przepuklina niepowikłana Wskazania do operacji Przepuklina niepowikłana Operacja Leczenie operacyjne Pas przepuklinowy Postępowanie wyczekujące (w szczególności u osób w podeszłym wieku obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje ona dolegliwości) Wskazana u osób dorosłych ze skośną przepukliną pachwinową Przepuklina objawowa

Przepuklina pachwinowa. Metody naprawy Metody napięciowe Metoda Bassiniego Metoda Girarda Metoda Halsteda Metoda Shouldice Metoda MacVaya Metody beznapięciowe (z użyciem siatek) Metoda Lichtenstein Metoda Robinsa Metoda Rutkowa IPOM TAPP TEP

Plastyka przepukliny pachwinowej Metoda Lichtenstein Nawrotowość <1-10% w zależności od ośrodka

Plastyka przepukliny met. Lichtenstein

Techniki laparoskopowe Kiedy? Przeciwwskazania Przepuklina obustronna Przepuklina nawrotowa niewydolność krążeniowo- oddechowa Obecność licznych blizn pooperacyjnych Przetoki ropne, jelitowe Duża przepuklina mosznowa Stan po wycięciu węzłów chłonnych w miednicy mniejszej Stan po RT okolicy pachwiny

Metody laparoskopowe Totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP) TEP vs TAPP (transabdominal preperitoneal)

Plastyka przepukliny. Powikłania pooperacyjne Uszkodzenie nasieniowodu Krwiak Zakażenie rany Niedokrwienie i zanik jądra Przewlekłe bóle – spowodowane uchwyceniem w szew nerwu biodrowo-pachwinowego Nawroty (technika beznapięciowa): 1-10% w zależności od ośrodka

Przepuklina pępkowa

Plastyka przepukliny pępkowej

Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej. Czynniki ryzyka Poddające się kontroli Niepoddające się kontroli Otyłość Wiek chorego Typ cięcia, umiejscowenie, długość, reoperacje przez bliznę Płeć Rodzaj materiału szewnego Zakażenia ogólne np. ropnie Technika szycia Choroby współistniejące (marskość wątroby, neo, mocznice, kolagenopatie) Zakażenie rany Powikłania pooperacyjne ze strony ukł. oddechowego Krwiaki w ranie Stosowanie GKS Dreny w ranie Niedrożność pooperacyjna jelit Wytrzewienie Liczne porody cynk, magnez, antykoagulanty

Czynniki ryzyka nawrotów przepuklin po opracjach naprawczych Poddające się kontroli Niepoddające się kontroli Wybór operacji naprawczej Wielkość wrót i worka przepuklinowego Napięcie linii szwów Stopień zniszczenia elementów powięziowo-mięśniowych Zmiany zapalne na skórze guza przepuklinowego Liczba przebytych operacji naprawczych Zaburzenia wydolności ukł. oddechowego Przebyte zakażenia rany pooperacyjnej Dodatkowe procedury operacyjne podczas operacji naprawczej Uwięźnięcie przepukliny

Plastyka przepukliny w bliźnie pooperacyjnej

Szczególne postaci przepuklin Przepuklina Spigela: uwypuklenie zawartości jamy brzusznej przez linię półksiężycowatą Przepuklina Grynfelta: przepuklina wychodząca przez górny trójkąt lędźwiowy (mięsień prostownik grzbietu, mięsień skośny zewnętrzny i dolny brzeg 12 żebra) Przepuklina Petita: wrota tworzy dolny trójkąt lędźwiowy (boczny brzeg mięśnia najszerszego grzbietu, przyśrodkowy brzeg mięśnia skośnego zewnętrznego i grzebień biodrowy) Przepuklina Richtera: zawartość worka stanowi jedynie część ściany jelita Przepuklina Littrego: w worku znajduje się uchyłek jelita Przepuklina Amyanda: w worku znajduje się wyrostek robaczkowy

Zalecenia pooperacyjnie po plastyce przepukliny Unikanie czynności uruchamiających mięśnie tłoczni brzusznej (parcie, kaszel) Zakaz dźwigania przedmiotów powyżej 5 kg przez okres ok. 3 miesięcy Lekki trucht po 3 tyg. Okres rekonwalescencji po plastyce laparoskopowej jest krótszy Codzienna toaleta rany Zdjęcie szwów skórnych 7-14 dni po zabiegu

Bibliografia Mackiewicz Z. Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. Biblioteka chirurga i anestezjologa, PZWL, 2006 Lawrence P. Chirurgia ogólna. Urban & Partner, 1998 Noszczyk W. Chirurgia. PZWL Zollinger R. Atlas zabiegów chirurgicznych. Elsevier Urban & Partner, 2011 www.netterimages.com Saidi H. Endoscopic anatomy of the groin; implication for transabdominal preperitotoneal herniorrhaphy. Anatomy Journal of Africa 1 (1): 2-210(2012) http://graphicwitness.medicalillustration.com/generateexhibit.php?ID=63299 http://www.dailymotion.com/video/xyqzak_dr-r-k-mishra-performing-laparoscopic-repair-of-para-umbilical- hernia_news Gray’s anatomy illustrations