DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HIV/AIDS lek. Beata Szyszka-Jędrachowicz

HIV human immunodeficiency virus ludzki wirus upośledzenia odporności.

AIDS acquired immunodeficiency syndrome zespół nabytego upośledzenia odporności.

HIV ≠ AIDS

Obecność wirusa w płynach ustrojowych: duże ilości wirusa stwierdzane są we krwi, wydzielinie narządów płciowych oraz w mleku kobiecym, małe ilości wirusa stwierdzane są w płynie mózgowo-rdzeniowym, stawowym, opłucnowym, otrzewnowym, osierdziowym, owodniowym, bardzo małe ilości wirusa stwierdzane są w ślinie, pocie, moczu, kale, wymiocinach, plwocinie, wydzielinie z nosa czy łzach.

Materiał zakaźny – duże ryzyko krew i płyny ustrojowe zanieczyszczone krwią, wydzielina pochwy, nasienie, preejakulat, mleko kobiece.

Materiał zakaźny – małe ryzyko płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, płyn opłucnowy, płyn otrzewnowy, płyn osierdziowy, płyn owodniowy.

Materiał niezakaźny – brak ryzyka mocz, wymiociny, ślina, plwocina, wydzielina z nosa, łzy, pot.

Drogi zakażenia: droga kontaktów seksualnych, droga krwionośna, zakażenie z matki na dziecko.

HIV nie można zakazić się poprzez: zwykłe kontakty towarzyskie, przebywanie w tym samym pomieszczeniu, katar, kaszel, wspólne używanie toalety. Insekty nie przenoszą zakażenia HIV.

Droga kontaktów seksualnych nie każdy kontakt seksualny z osobą zakażoną HIV musi spowodować zakażenie (ryzyko zakażenia wynosi 1%), najbardziej ryzykowne są kontakty analne, w kontaktach heteroseksualnych zakażenie łatwiej przenosi się z mężczyzny na kobietę,

Droga kontaktów seksualnych nabycie zakażenia HIV ułatwia istnienie stanów zapalnych narządów płciowych, prezerwatywy, dobrej jakości i dobrze użyte zmniejszają ryzyko zakażenia, kontakty oralne nie są pozbawione ryzyka, na całym świecie większość zakażeń HIV przenoszona jest w kontaktach heteroseksualnych.

Droga krwi poprzez transfuzję, w konsekwencji stosowania dożylnie środków odurzających, jako narażenie zawodowe.

Droga wertykalna w okresie ciąży (in utero) 5-10%, w trakcie porodu 65-75%, w trakcie karmienia piersią: ok. 10% w pierwszych 6 miesięcach karmienia nawet do 40% powyżej 6 miesięcy karmienia.

Protokół ACTG 076 AZT p.o. od 12-14 Hbd, AZT i.v. w trakcie porodu, AZT syrop dla noworodka przez pierwsze 4-6 tyg. życia Redukcja transmisji wertykalnej: 25% -> 1%

DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA HIV

każdy może ulec zakażeniu! Populacja wrażliwa: każdy może ulec zakażeniu!

HIV/AIDS to nie tylko problem medyczny, ale ogromny problem społeczny!!! choroba budzi lęk i rodzi odrzucenie, napiętnowanie; decyzja o wykonaniu badania w kierunku HIV budzi emocje, wciąż niedostateczna wiedza o charakterze tej choroby, o możliwości leczenia, o perspektywach życia osoby zakażonej, dodatkowo zniechęcają wielu do zbadania się.

Tymczasem szybkie wykrycie zakażenia: przyczynia się do ograniczenia rozprzestrzeniania epidemii, zwiększa szanse na dłuższe życie, umożliwia objęcie opieką medyczną i duchową, umożliwia nawiązanie kontaktów z grupami wsparcia.

Kilka faktów bez diagnostyki laboratoryjnej wykrycie zakażenia na podstawie objawów klinicznych jest przez długie lata zakażenia praktycznie niemożliwe, osoby nieświadome swego zakażenia przekazują wirus innym, w interesie społecznym ważne jest, żeby jak najwcześniej i u jak największej liczby osób będących zakażonymi HIV wykryć to zakażenie.

Diagnostyka zakażenia HIV: warunkiem przeprowadzenia badania w kierunku zakażenia HIV jest uzyskanie zgody pacjenta na badanie, pacjent poddający się testom ma prawo anonimowości, informacji o wyniku testu powinna udzielić odpowiednio przeszkolona osoba.

Zaleca się proponowanie wykonania testów w następujących grupach: chorzy z chorobami przenoszonymi droga płciową, osoby o ryzykownych zachowaniach: MSM, stosujący dożylne środki odurzające, heteroseksualiści uprawiający niechroniony seks z osobami o nieznanym statusie HIV/AIDS, partnerzy seksualni w/w, osoby, które sądzą, że mogą być zakażone,

osoby zawodowo (lub z innych powodów) narażone na kontakt z krwią, nasieniem, wydzieliną pochwy, PMR, płynami: stawowym, z opłucnej, z otrzewnej, z worka osierdziowego, owodniowym pochodzącymi od osób HIV+, chorzy z rozpoznaną gruźlicą, chłoniakiem, rakiem szyjki macicy oraz innymi stanami chorobowymi sugerującymi obniżenie odporności, kobiety w ciąży.

Naturalny przebieg zakażenia HIV

Wczesna faza zakażenia (faza ostra): - inkubacji, Na podstawie zmian wskaźników w rozwoju infekcji wyróżnia się trzy główne okresy: Wczesna faza zakażenia (faza ostra): - inkubacji, - ostrej choroby retrowirusowej, - serokonwersji, Faza zakażenia bezobjawowego, Faza zakażenia objawowego, czyli AIDS.

Wczesna faza zakażenia trwa przeciętnie 6 miesięcy, jest to okres ustalania się dynamicznej równowagi między układem immunologicznym, a wirusem, ma kluczowe znaczenie dla przebiegu infekcji u danego pacjenta, w zależności od poziomu wiremii, na którym się ukształtuje przebieg ten może być błyskawiczny lub powolny.

We wczesnej fazie można wyróżnić 3 okresy: inkubacji, ostrej choroby retrowirusowej, serokonwersji.

Okres inkubacji trwa 1-4 tygodnie, ilość wirusa minimalna, nie wykrywalna przez najczulsze testy, brak markerów: przeciwciał anty-HIV oraz spadku limfocytów CD4+.

Ostra choroba retrowirusowa żywiołowe mnożenie się wirusa osiągające maksymalne stężenie (największa zakaźność), u co najmniej 50% osób zakażonych na ogół krótkotrwałe (ok. 2 tygodnie), mało charakterystyczne objawy, w badaniu wysoka wiremia mierzona przez ilość p24 lub RNA oraz spadek liczby limfocytów CD4+ niszczonych przez HIV, wzrost liczby limfocytów CD8+.

Ostra choroba retrowirusowa: gorączka 96%, limfadenopatia 74%, zapalenie gardła 70%, wysypki 70%, bóle mięśni i stawów 54%, biegunka 32%, bóle głowy 32%, nudności i wymioty 27%, hepatosplenomegalia 14%, grzybica 12%, utrata masy ciała 12%, objawy neurologiczne 12% aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, obwodowa neuropatia i zespół korzonkowy, porażenie n. VII, zespół Guilian-Barre, upośledzenie funkcji poznawczych, psychozy.

Serokonwersja po 4-12 tygodniach od ekspozycji, pojawienie się swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko białkom HIV.

Okienko serologiczne czas od momentu zakażenia do momentu możliwości jego wykrycia testami serologicznymi, najwcześniej można wykryć obecność przeciwciał po 6 tygodniach, wykluczyć zakażenie po 12 tygodniach.

Okienko diagnostyczne czas od momentu zakażenia do momentu możliwości jego wykrycia, obecnie zakażenie można wykryć już po 2 tygodniach od momentu zakażenia.

Faza bezobjawowa po około 6 miesiącach od zakażenia, średni okres trwania – 10 lat, powolny spadek liczby limfocytów CD4+, spadek wiremii.

AIDS wzrost wiremii, spadek liczby limfocytów CD4+ obniżenie odporności – liczne infekcje.

Choroby wskaźnikowe: zapalenie płuc wywołane zakażeniem Pneumocystis jiroveci (19%), zespół wyniszczenia związany z HIV (9,5%) (utrata masy ciała > 10% wartości wyjściowej + przewlekła biegunka (2 lub więcej luźnych stolców/dobę przez ponad 30 dni) lub + zmęczenie i osłabienie z gorączką utrzymująca się ponad 30 dni, kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc (7%),

Choroby wskaźnikowe: choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych narządów niż wątroby, śledziony czy węzłów chłonnych (4,5%), gruźlica płuc (4,3%), zakażenie wirusem opryszczki powodujące owrzodzenie utrzymujące się > 1 m-ca lub powodujace zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku 2,7%, toxoplazmoza narządowa 2,4%, kryptokokoza pozapłucna 2,3%, chłoniaki z komórek B i immunoblastyczne mięsaki 1%, kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 m-ca 1,1%, mięsak Kaposiego u chorych < 60 r.ż. 4,0%, mykobakterioza atypowa uogólniona 3,1%, nawracające bakteryjne zapalenia płuc (2 epizody w ciągu 12 m-cy) 2,8%,

Choroby wskaźnikowe: postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) 0,5%, histoplazmoza pozapłucna 0,5%, chłoniak mózgu u chorych < 60 r.ż. 0,3%, rak szyjki macicy (inwazyjny), kłykciny kończyste 0,3%, kokcidiodomykoza pozapłucna 0,2%, posocznica salmonellozowa nawracająca 0,1%, isosporidioza z biegunką utrzymującą się powyżej 1 m-ca 0,05%, nokardioza < 0,05%, pozajelitowe zakażenie węgorkiem jelitowym < 0,05%, dementia związana z HIV.

Leczenie antyretrowirusowe

Cele leczenia antyretrowirusowego poprawa jakości życia, wydłużenie okresu wolnego od choroby, przedłużenie życia, długotrwałe obniżenie poziomu wiremii, odbudowa sprawności układu immunologicznego, ochrona komórek wrażliwych przed zakażeniem.

Leczenie ARV H – highly A – active A – anti R – retroviral T – therapy HAART – wysoce efektywne leczenie antyretrowirusowe.

Problemy trudności z zachowaniem regularności przyjmowania leków, nasilenie objawów ubocznych, oporność, farmakokinetyka.

Działania niepożądane ARV lipodystrofia, hyperlipidemia, objawy ze strony przewodu pokarmowego, objawy uczuleniowe, polineuropatia, toksyczność mitochondrialna -> kwasica mleczanowa -> hepatotoksyczność, zapalenie mięśni, kamica nerkowa, zapalenie trzustki, niedokrwistość.

Profilaktyka poekspozycyjna

Do zakażenia HIV w czasie ekspozycji zawodowej może dojść poprzez naruszenie ciągłości skóry przy zakłuciu, zadrapaniu, skaleczeniu; przy zachlapaniu błon śluzowych, po długotrwałym kontakcie skóry uszkodzonej z dużą objętością materiału zakaźnego. Profilaktyki przeciw HIV NIE stosuje się po ekspozycji na skórę nieuszkodzoną.

Ryzyko zakażenia HIV do zakażenia innej osoby dojść może w wyniku wprowadzenia do organizmu 0,1 ml krwi osoby zakażonej, ekspozycja przezskórna 0,32%, ekspozycja na błony śluzowe 0,09%, wirus jest bardzo wrażliwy na czynniki zewnętrzne, gotowanie zabija HIV, w temp. 56’C ginie po 30 min.

Ryzyko zawodowego zakażenia w służbie zdrowia HIV 0,3%, HBV 30%, HCV 5-15%.

Czynniki ryzyka zakażenia po kontakcie z krwią osoby HIV(+) rodzaj ekspozycji, nasilona wiremia u pacjenta będącego źródłem zakażenia (wzrost 6x), brak leczenia ARV u pacjenta źródłowego, krew widoczna na narzędziu (wzrost 5x), igła o dużej średnicy światła (igła iniekcyjna wzrost 16x), stosowanie rękawic lateksowych (spadek 46-86%), przyjmowanie profilaktyki poekspozycyjnej (spadek 80x).

Oczyszczanie miejsca kontaktu z potencjalnie zakaźnym materiałem rany i zanieczyszczoną skórę należy umyć wodą z mydłem bez tamowania krwi czy jej wyciskania, nie zaleca się środków odkażających, błony śluzowe przepłukać wodą lub 0,9% NaCl.

Postępowanie po ekspozycji na HIV w przypadku potwierdzonej ekspozycji na HIV lub gdy ryzyko kontaktu z HIV jest duże należy jak najszybciej rozpocząć postępowanie poekspozycyjne (najlepiej w ciągu 1-4 godzin, maksymalnie do 72 godzin).

HIV – profilaktyka poekspozycyjna podstawowa – 2-lekowa, rozszerzona – 3-lekowa, przed rozpoczęciem profilaktyki i 2 tygodnie później należy przeprowadzić badania laboratoryjne – morfologia, enzymy wątrobowe oraz ocena czynności nerek.

HIV – profilaktyka poekspozycyjna profilaktyka poekspozycyjna trwa 28 dni, jeśli wykluczono zakażenie HIV u osoby będącej źródłem narażenia należy przerwać podawanie leków i zrezygnować z badań kontrolnych.

HIV – badania kontrolne w momencie narażenia, po 6 tyg., po 3 miesiącach, po 6 miesiącach.

HIV – postępowanie do czasu uzyskania wyniku badania krwi po 3 miesiącach od ekspozycji osobę narażoną należy uznać za potencjalnie zakażoną w związku z tym powinna ona: powstrzymać się od kontaktów seksualnych, nie oddawać krwi, nasienia i narządów do przeszczepiania, unikać zajścia w ciążę i przerwać karmienie piersią.

Wskazania do stosowania PEP pracownicy służby zdrowia, ofiary przypadkowych zakłuć, skaleczeń niosących ryzyko zakażenia HIV, ofiary gwałtów.

Epidemiologia HIV/AIDS

Szacunkowe dane epidemiologiczne HIV/AIDS na świecie: Liczba osób żyjących z HIV na koniec 2015r. – 36,7 mln (34,0 mln – 39,8 mln) dorośli – 34,9 mln (32,4 – 37,9) kobiety- 17,8 mln (16,4 mln – 19,4 mln) dzieci (< 15. r.ż.) – 1,8 mln (1,5 mln – 2,0 mln) Liczba nowo wykrytych zakażeń HIV w 2015r. – 2,1 mln (1,8 mln – 2,4 mln) dorośli – 1,9 mln (1,7 mln – 2,2 mln) dzieci – 150 000 (110 000 – 190 000) Zgony z powodu AIDS w 2015r. - 1,1 mln (940 000 – 1,3 mln) dorośli – 1,0 mln (840 000 – 1,2 mln) dzieci – 110 000 (84 000 – 130 000)

Od 1985r. do końca grudnia 2016r. na terenie Polski zarejestrowano: 21148 osób zakażonych HIV, wśród ogółu zarejestrowanych zakażonych było co najmniej 6.299 zakażonych w związku z używaniem narkotyków, 1.620 zakażonych poprzez kontakt heteroseksualny oraz 3.033 poprzez kontakt seksualny pomiędzy mężczyznami, 3411 osób chorych na AIDS, 1360 zgonów osób chorych na AIDS.

Zakażenia HIV, zachorowania na AIDS i zgony chorych na AIDS w latach 1986-2015

Zachorowania na AIDS rozpoznane w latach 2011-2015, według prawdopodobnej drogi transmisji

Średnia roczna liczba nowo wykrywanych zakażeń HIV w latach 2011-2015, według województw

Średnia roczna zapadalność na AIDS w latach 2011-2015, według województw

Na świecie każdego dnia zakaża się około 6 tys. osób, a około 4,5 tys Na świecie każdego dnia zakaża się około 6 tys. osób, a około 4,5 tys. osób umiera z przyczyn związanych z HIV/AIDS. W Polsce każdego roku wykrywanych jest kilkaset zakażeń HIV.

Dziękuję za uwagę