URAZOWE USZKODZENIA NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

URAZ – jest to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie ( obrażenie).

URAZY SĄ TRZECIĄ PRZYCZYNĄ ZGONÓW PO CHOROBACH UKŁADU KRĄŻENIA I NOWOTWORACH. NATOMIAST W GRUPIE WIEKOWEJ 10-40 LAT ZNAJDUJĄ SIĘ NA PIERWSZYM MIEJSCU

PODZIAŁ URAZÓW

Obrażenia brzucha ma 20% poszkodowanych z mnogimi obrażeniami ciała Obrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są 5 -10% śmiertelnością

URAZY JAMY BRZUSZNEJ TĘPE 80% PRZENIKAJĄCE 20% upadki, przygniecenia, wypadki komunikacyjne – pasy bezpieczeństwa noże, pociski (wolne, szybkie), wybuchy

MECHANIZM URAZU TĘPEGO Przygniecenia – uraz narządów miąższowych (wątroba, śledziona) Wzrost ciśnienia śródbrzusznego – uszkodzenia narządów rurowych (jelita, pęcherz) Uraz deceleracyjny – uszkodzenia naczyń krwionośnych, oderwanie krezki

W tępych razach jamy brzusznej najczęściej dochodzi do obrażeń wątroby i śledziony. 60% powierzchownych obrażeń wątroby goi się samoistnie Wątroba – samoistne hamowanie krwotoków, należy przyjąć postawę wyczekującą Śledziona - tu nie można na to liczyć nie ma tendencji do samogojenia

NAJCZĘSTSZE URAZY TĘPE 1. Śledziona 40-55 % 2. Wątroba 34-45 % 3. Przestrzeń zaotrzewnowa 15 %

Zespół pasa bezpieczeństwa Uszkodzeniu najczęściej ulegają: trzustka, dwunastnica, przepona (najczęściej po stronie lewej 75%)

URAZ PENETRUJĄCY Postrzały, ostre narzędzia Najczęściej uszkodzeniom ulegają jelito cienkie, wątroba, żołądek, okrężnica, duże naczynia

KLASYFIKACJA ISS ( INJURY SEVERITY SCORE )- OCENA USZKODZENIA POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW Ocena 6 okolic ciała · głowa i szyja · twarz · klatka piersiowa · narządy jamy brzusznej i miednicy małej · kończyny i kości miednicy · skóra Każdy z narządów oceniamy w skali 1 do 5

Skala ISS- interpretacja wyników ( na podstawie. : Baker S. P Skala ISS- interpretacja wyników ( na podstawie.: Baker S.P., O'Neill B.,Haddon W. Jr, Long W.B.: The injury severity score Wynik Śmiertelność dla wieku ≤ 49 lat (%) Śmiertelność dla wieku 50-69 lat (%) Śmiertelność dla wieku ≥ 70 lat (%) 5 3 13 10 2 4 15 16 20 6 31 25 9 26 44 30 21 42 65 35 56 82 40 47 62 92 45 61 67 100 50 75 83 55 89

SKALA PATI ( penetrating abdominal trauma index ) · ocena stopnia ciężkości urazów przenikających jamy brzusznej- ran kłutych i postrzałowych · oceniamy 14 narządów · każdy w 5 punktowej skali współczynnika ryzyka oraz stopnia uszkodzenia narządu

STRATEGIA POSTĘPOWNIA W PRZYPADKU CIĘŻKIEGO URAZU ZATRZYMANIE KRWAWIENIA ZAPOBIEGANIE SKUTKOM CIĘŻKIEGO WSTRZĄSU

DIAGNOSTYKA BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA LAB: morfologia, grupa krwi, krzyżówka, koagulogram stan stabilny stan niestabilny RTG KP, RTG j.brzusznej, TK RTG KP, USG j.brzusznej- FAST

Ocena wstępna ABC Resuscytacja Szybka ocena jamy brzusznej (badanie fizykalne) Wywiad

OBJAWY KLINICZNE URAZY NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH -przebieg bezobjawowy -objawy wstrząsu urazowo-krwotocznego URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO -objawy zapalenia otrzewnej

Badanie przedmiotowe Oglądanie – przód, tył, boki, pośladki, krocze, cewka Palpacja Osłuchiwanie Opukiwanie Badanie per rectum (krwawienia, rozerwania, położenie gruczołu krokowego) Badanie per vaginum (krwawienia,rozerwania)

BADANIA OBRAZOWE Rtg Usg (FAST) Tomografia komputerowa (z kontrastem) Scyntygrafia Angiografia

BADANIA OBRAZOWE F A S T FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY TRAUMA

FAST

FAST Płyn w lewym kwadrancie górnym Płyn w miednicy

Postępowanie Sonda – odbarczenie żołądka Cewnik – odbarczenie pęcherza, kontrola diurezy Badania laboratoryjne Obrazowanie (RTG, USG, TK) Określenie wskazań do pilnej laparotomii DPL (diagonostyczne płukanie otrzewnej)

Postępowanie PACJENT STABILNY - USG , TK z kontrastem NIESTABILNY - FAST, DPL

DPL PŁUKANIE JAMY OTRZEWNOWEJ MOŻE BYĆ METODĄ DIAGNOSTYKI URAZÓW JAMY BRZUSZNEJ W SYTUACJI BRAKU OBRAZOWYCH METOD DIAGNOSTYCZNYCH TAKICH JAK USG ORAZ TK

DPL - wskazania Niejednoznaczny wynik badania przedmiotowego Trudna ocena nieprzytomnego pacjenta (alkohol, zatrucia, urazy głowy) Utrzymująca się hipotensja pomimo płynoterapii Mnogie obrażenia Rany kłute Brak USG, TK.

DPL - przeciwwskazania oczywista konieczność laparotomii Przeciwwskazania względne : liczne wcześniejsze laparotomie marskość wątroby koagulopatie ciąża

WSKAZANIA DO LAPAROTOMII DORAŹEJ · OBJAWY OTRZEWNOWE W BAD. PRZEDMIOTOWYM · CAŁKOWITY BRAK PERYSTALTYKI · WSTRZĄS BEZ WYJAŚNIONEJ PRZYCZYNY . WOLNY GAZ W JAMIE OTRZEWNOWEJ WIDOCZNY W RTG · KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO JEŻELI NIE MA MOŻLIWOŚCI WYKONANIA ENDOSKOPII LUB JEŻELI LECZENIE ENDOSKOPOWE JEST NIESKUTECZNE · PRZERWANIE CIĄGŁOŚCI DRÓG MOCZOWYCH · ZNACZĄCE USZKODZENIA ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ · OCZYWISTY, POWAŻNY URAZ PRZENIKAJĄCY · KAŻDA RANA POSTRZAŁOWA

LAPAROTOMIA Zatrzymanie krwawienia Kontrola brzucha (ustalenie miejsc, rodzaju i ciężkości uszkodzeń) Zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne Toaleta i zamknięcie brzucha

POWAŻNY URAZ JAMY BRZUSZNEJ ZASTOSUJ STRATEGIĘ DAMAGE CONTROL CZYLI LAPAROTOMIA SKRÓCONA.

Sytuacje szczególne WYTRZEWIENIE Nie odprowadzać trzewi Wilgotny, foliowy opatrunek osłaniający Postępowanie p/wstrząsowe IMAGE: Evisceration management. If intestines are allowed to dry, they may become irreversibly damaged. Flex legs slightly at knees to take pressure off abdominal musculature. Abdominal Trauma - 37 37

Sytuacje szczególne CIAŁO OBCE Nie usuwać Opatrunek stabilizujący Postępowanie p/wstrząsowe IMAGE: Evisceration management. If intestines are allowed to dry, they may become irreversibly damaged. Flex legs slightly at knees to take pressure off abdominal musculature. Abdominal Trauma - 38 38

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ URAZY WĄTROBY Są najczęstszą przyczyną zgonów w urazach brzucha Często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów (63-90%)

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ URAZY WĄTROBY KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WG. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA I Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, pon. 10% powierzchni Rozerwanie – nie krwawiące rozdarcie torebki o głębokości pon. 1 cm. II Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy Rozerwanie – rozdarcie torebki, krwawiące, o głębokości 1-3 cm. i długości pon. 10 cm. III Krwiak – podtorebkowy, pow.50% powierzchni, lub narastający, pęknięty podtorebkowo, krwawiący, śródmiąższowy o średnicy pow. 2 cm. lub narastający Rozerwanie – o głębokości pow. 3 cm. IV Krwiak – pęknięty, śródmiąższowy, krwawiący Rozerwanie – śródmiąższowe, obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie – pęknięcie śródmiąższowe pow. 50% płata Uszkodzenie naczyń – uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ŻGD, duże żyły wątrobowe) VI Uszkodzenie naczyń – oderwanie wątroby

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ URAZY WĄTROBY - Leczenie operacyjne Zaopatrzenie obrażenia za pomocą koagulacji, spongostanu, gąbki fibrynowej, kleju tkankowego Zeszycie wątroby Rozcięcie miąższu wątroby-odnalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń i uszkodzonych przewodów żółciowych Tamponada wątroby Usunięcie uszkodzonej części wątroby ( anatomiczne i nieanatomiczne )

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ URAZY WĄTROBY - krwotok z żył Wewnętrzny by-pass między prawym przedsionkiem a żyłą główną dolną, czasowo wyłączający przepływ przez wątrobę.

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Współistnieją zwykle z obrażeniami wątroby Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od stabilności hemodynamicznej chorego i współistnienia innych obrażeń

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory niestabilny We wstrząsie i z ciężkimi obrażeniami innych narządów – drenaż jamy otrzewnej. Bez rozległych obrażeń innych narządów : - drenaż dróg żółciowych

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory stabilny 1.Oderwanie przewodu pęcherzykowego - cholecystectomia i pierwotne zeszycie PŻW (z pozostawieniem drenu T, techniką Heineke-Mikulicza) 2. Przecięcie PŻW lub przewodu wątrobowego bez ubytku ściany - pierwotne zespolenie - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia (Roux-Y lub bok do boku)

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory stabilny 3. Ubytek ściany w drogach żółciowych - uzupełnienie łatą żylną, łatą ze ściany jelita - łata z tworzywa sztucznego (mniej zalecane) 4. Ubytek odcinka drogi żółciowej - cholecystoduodenostomia lub cholecystojejunostomia -choledochojejunostomia - zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-Y

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ URAZY ŚLEDZIONY · USZKODZENIA JEDNOCZASOWE I DWUCZASOWE Krwiak podtorebkowy Powierzchowne uszkodzenie miąższu dotyczące strefy obwodowej Pośrednie uszkodzenie miąższu Uszkodzenie obejmujące wnękę połączone z dużą utratą krwi Oderwanie szypuły śledziony

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ URAZY ŚLEDZIONY Strefowy podział śledziony pomocny w ocenie ciężkości jej obrażeń (wg Dixona,1980)

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ · URAZY ŚLEDZIONY – POSTĘPOWANIE Zaopatrzenie za pomocą kleju tkankowego, koagulacji (argonowej, w podczerwieni), wchłanialnej siatki hemostatycznej. Splenektomia Splenektomia i wszczepienie fragmentów śledziony do sieci większej Operacje oszczędzające śledzionę (zeszycie śledziony, częściowa resekcja śledziony)

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI Stanowią statystycznie od 1 do 12 % wśród urazów brzucha Cechuje je : Trudna diagnostyka Bardzo częste współistnienie uszkodzeń innych narządów (wątroba, śledziona, żołądek, okrężnica) Znaczna trudność operacji naprawczych Liczne i ciężkie powikłania Wysoka śmiertelność

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WG. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA I – krwiak lub/i powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II – duży krwiak lub/i duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego III – przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie obwodowej części trzustki lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV – rozdarcie proksymalnej części trzustki, lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową V – masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Drenaż przestrzeni okołotrzustkowej (I i II stopień) Obwodowa pankreatektomia i drenaż (III stopień) „Pokrycie” pętlą Roux-Y przylegających do siebie uszkodzeń głowy trzustki i dwunastnicy lub zeszycie miąższu trzustki i czasowe lub stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (IV i V stopień)

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Obwodowa pankreatektomia i drenaż

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Pokrycie pętlą Roux-Y obrażeń głowy trzustki i dwunastnicy

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Czasowe Wyłączenie dwunastnicy z pasażu

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Stałe Wyłączenie dwunastnicy z pasażu

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA Izolowane obrażenia żołądka występują rzadko POSTĘPOWANIE: -zeszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej (jeśli to możliwe) -resekcja żołądka

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA DWUNASTNICY Uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej – objawy zapalenia otrzewnej Uszkodzenie części zewnątrzotrzewnowej - - przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE Zeszycie ściany dwunastnicy Wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (zespolenie żołądkowo-jelitowe) Wycięcie dwunastnicy z głową trzustki sposobem Whipple’a w bardzo rozległych urazach

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI Najczęściej powstają w następstwie urazów przenikających (powyżej 90%) W urazach tępych obrażenia zależą od wypełnienia jelita treścią pokarmową i obecności zrostów między jelitem a ścianą brzucha W urazach tępych najczęściej powstają uszkodzenia w okolicy więzadła Treitza

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI LECZENIE Zeszycie rany Odcinkowa resekcja i zespolenie jelita (szew ręczny lub mechaniczny) koniec do końca lub koniec do boku

NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ OBRAŻENIA JELITA GRUBEGO (Części zewnątrzotrzewnowej) Występują w urazach krocza i miednicy Postępowanie: -badanie per rectum ( w znieczuleniu) -drenaż okolicy odbytu -wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia -odtworzenie ciągłości zwieracza w czasie pierwotnej operacji (jeśli to możliwe)

Dziękuję za uwagę! Pytania?