Zapalenia płuc u dzieci Marek Kulus, Katarzyna Krenke, Joanna Lange Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny

Etiologia

Czynniki etiologiczne pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci LATA 70-TE (PROF. GÓRNICKI) :  najczęściej  najczęściej Staphylococcus aureus;  rzadko i łagodny przebieg  rzadko i łagodny przebieg Streptococcus pneumoniae;  bardzo rzadko zakażenia atypowe (czynnik Eaton);   OBECNIE :  najczęściej  najczęściej Streptococcus pneumoniae;  etiologia zależy od wieku dziecka;  rzadko  rzadko Staphylococcus aureus;  znaczący udział zakażeń atypowych Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1

BTS - Rozpoznawanie i leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci. (Thorax 2002)  Etiologia  Zakażenie mieszane 8-40%  Izolowane zakażenie wirusowe 14-35%  Nieznany czynnik etiologiczny 20-60% Wirusy: RSV, IV, PIV, Adenowirus, Grypa, hMPV, hCoV, hBoV

Etiologia bakteryjnych niepowikłanych zapaleń płuc - CAP PATOGEN < 3 mies. < 5 lat > 5 lat Str. Pneumoniae H. Influenzae Str. A -++ St. aureus ++++ Str. B + D Gramm (-) M. pneumoniae -++++

Rozpoznanie

Cechy zapalenia płuc u dzieci wg WHO Tachypnoe: >60/min poniżej 2 mies. >50/min 2-12 mies. >40/min 1-5 lata >30/min > 5 lat Kryteria zapalenia płuc WHO -Gorączka >38,5 o C -Tachypnoe -Wciąganie między- i podżebrzy, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych -Ruchy paradoksalne klatki piersiowej i brzucha -Nie stwierdzanie obturacji Ciężkie -Zburzenia łaknienia i świadomości -Tachypnoe -> bezdech -Trudności w utrzymaniu prawidłowej SaO 2

Kryteria WHO a współczesne dane  WHO - kryteria kliniczne – kraje rozwijające się  Kaszel?  Objawy osłuchowe?  Kryteria radiologiczne?  Definicja a epidemiologia w krajach rozwijających się  WHO - kryteria kliniczne – trudności w rozróżnieniu pomiędzy ALRI a zap. płuc  PAKISTAN – 14% potwierdzeń radiologicznych i <2% zmian płatowych u dzieci <5 lat pomimo spełnienia kryteriów WHO (Hazar i wsp. BMJ 2006)

Jaki rodzaj zapalenia?  wirusowe;  bakteryjne „typowe”;  bakteryjne „atypowe”;  Czy są zatem jakieś cechy różnicujące te „rodzaje” zapaleń płuc? Trudności diagnostyczne

Kryteria BTS – zapalenie wirusowe a bakteryjne  dominuje u niemowląt i małych dzieci  gorączka < 38,5 0 C  częstość oddechów prawidłowa lub zwiększona  świszczący oddech  znaczne wciąganie ścian klatki piersiowej  cechy rozdęcia płuc  w zdjęciu klatki piersiowej – rozdęcie płuc, w 25% odcinki niedodmy  w ciężkich przypadkach niedodma płatowa  gorączka >38,5 0 C  częstość oddechów > 50/minutę  wciąganie ścian klatki piersiowej  brak świszczącego oddechu w zakażeniu pierwotnym (wyjątek stanowi zakażenie Mycoplasma pneumoniae)  współistnienie zakażenia wirusowego  w zdjęciu klatki piersiowej – naciek zapalny (częściej niż niedodma) Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1

„Typowe” zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae segment 2 i 3

„Typowe” zapalenie płuc Staphylococcus aureus widoczne pneumatocele

Zapalenie płuc o etiologii Mycoplasma pneumoniae

L – 17,7 x 10 3; OB.-64 mm po 1 godz.; CRP – 12,8 mg/dl 2 10 / 12 -letnia dziewczynka zmiany pęcherzykowe w segmencie podstawnym płuca lewego rhinowirus – PCR; Virkki et all, Thorax 2002; 57,438

ZALECENIA Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej  NIE JEST ZALECANE GDY PRZEBIEG ŁAGODNY (leczone ambulatoryjnie) (BTS)   jest zalecane u dzieci:  gorączkujących (szczególnie u dzieci < 5 r.ż. gdy ↑L i brak zmian ze strony układu oddechowego);  wymagających hospitalizacji;  wykonywania zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne;  nie ma wskazań do rutynowego wykonywania zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne;

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wg BTS 2011  NIE zalecane rutynowo u dzieci z podejrzeniem pozaszpitalnego zapalenia płuc [A-]  Dzieci z objawami zapalenia płuc, które nie są przyjmowane do szpitala NIE POWINNY go mieć [A-]  BOCZNE – nie zalecane rutynowo [B-]

Rtg klatki piersiowej w ostrych zakażeniach układu oddechowego (Swingler & Zwarenstein Cochrane Data Sys Rev 2007)  1 RCT, 522 dzieci [2m. – 5 lat] leczonych ambulatoryjnie  Randomizacja – wykonanie lub nie Rtg WYNIKI  Nie stwierdzono różnic w:  Stanu zdrowia w 7 dniu choroby  Częstości hospitalizacji do 28 doby  Ilości wizyt w szpitalu do 28 doby  Nie było zgonów WNIOSKI  Rtg klatki piersiowej nie poprawia skuteczności postępowania w ambulatoryjnym leczeniu dzieci z zakażeniami dolnych dróg oddechowych

Nadal Chorzy 4 dni 7 dni 14 dni

CRP w rozpoznawaniu zapaleń płuc u dzieci - metaanaliza  „The Utility of Serum C-Reactive Protein in Differentiating Bacterial from Nonbacterial Pneumonia in Children: A Meta-Analysis of 1230 Children” Flood RG, Badik J, Aronoff SC Pediatr Infect Dis J. 2008;27:95-99  WNIOSKI  CRP > mg/dL dobrze koreluje z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia płuc

„Wskaźniki stanu zapalnego” a zapalenie płuc – BTS 2011  Nie mają zastosowania w klinice w różnicowaniu zakażeń wirusowych i bakteryjnych i nie powinny być rutynowo wykonywane [A-]  CRP nie ma znaczenia dla postępowania i nie powinno być wykonywane rutynowo [A+]

Diagnostyka mikrobiologiczna  WYMAZY Z GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH NIE MAJĄ ZNACZENIA DLA ZIDENTYFIKOWANIA ETIOLOGII ZAPALENIA PŁUC  Szybkie testy  Antygeny w moczu  S. pneumoniae – u dzieci często fałszywie dodatnie – [nosicielstwo] (Navarro i wsp. J. Clin. Microb. 2004)

Diagnostyka mikrobiologiczne – BTS 2011  Zawsze u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii, lub z powikłaniami [C]  Nie powinny być zlecane rutynowo w przypadkach łagodnych i leczonych w domu [C]  Diagnostyka mikrobiologiczna powinna zawierać:  Posiewy krwi [C]  Wydzielina z nosogardła i/lub wymazy z nosa na badania wirusologiczne PCR i/lub immunofluorescencji [C]  Badania serologiczne w fasie ostrej i rekonwalescencji - wirusy, Mycoplasma and Chlamydia. [B+]  Płyn z opłucnej – badanie mikroskopowe, posiew, antygeny pneumokoków i/lub PCR [C]  Antygeny pneumokoków w moczu nie powinny być wykonywane u małych dzieci [C]

Real-time PCR - użyteczność  Badanie wieloośrodkowe (94) wykazało, że użycie PCR zmniejsza zużycie antybiotyków (P<0.001).  W badaniu prospektywnym włączono 38 dzieci  19 (50%) - DIF dodatnie (bezpośrednia IF)  Z 19 DIF (-) 12 (63%) było leczonych antybiotykami przed testem PCR  U 9 z 12 PCR (+) - NIE ZMIENIŁO TO ZUŻYCIA ANTYBIOTYKÓW  U 7 DIF (-) PCR (+) – I TAK NIE DOSTAWAŁO A/B WNIOSEK:  Wprowadzenie PCR nie spowodowało zmian w leczeniu

Kiedy HOSPITALIZACJA? Wskazania do przyjęcia do szpitala  Saturacja <92%  RR > 70 u niemowląt i >50 u starszych  Trudności w oddychaniu  Bezdechy, postękiwanie  zaburzenia łaknienia lub odwodnienie  Rodzice nie będący w stanie prowadzić właściwą opiekę i obserwację  Niemowlęta w 1 kwartale życia Wskazania do antybiotyku parenteralnie  Zaburzenia upośledzające wchłanianie doustne antybiotyku (wymioty)  Stan ogólny

BTS 2011 LECZENIE  Zapobieganie odwodnieniu i leczenie p/gorączkowe w domu [D]  Tlenoterapia gdy saturacja 92%) [B]  Unikanie sondy żołądkowej (utrudnia wentylację). [D]  Jeżeli płyny dożylne – co najmniej 1x dz kontrola Na, K, mocznika i kreatyniny [C]  Fizjoterapia klatki piersiowej nie jest zalecana [A-]

Antybiotykoterapia BTS 2011  Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych nie powinny być leczone antybiotykami ALE wymagają ponownej oceny jeśli objawy się utrzymują. Szczepienie przeciw pneumokokom daje większą pewność słuszności takiej decyzji [C]  Ponieważ bakteryjne zapalenie płuc nie może być klinicznie odróżnione od wirusowego, wszystkie inne dzieci z rozpoznaniem klinicznym zapalenia płuc powinny otrzymać antybiotyk [C]

Antybiotykoterapia BTS 2011  Amoksycylina – antybiotyk doustny 1-go wyboru, alternatywy: amoksycylina z kw. klawulonowym, ceklor, erytromycyna, azytromycyna i klarytromycyna [B]  Makrolidy  mogą być dodane w każdym wieku jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie 1-go wyboru [D]  powinny być używane jeżeli podejrzenie zakażenia mykoplazmowe lub chlamydiami (lub bardzo ostry przebieg) [D]  Amoksycylina – 1 wybór w każdym wieku jeśli podejrzenie S. pneumoniae [B]

Antybiotykoterapia BTS 2011  Gronkowiec – podejrzenie – amoksycylina z kw. klawulonowym, lub kombinacja flukloksacyliny z amoksycyliną [D]  Jeżeli związek z grypą - amoksycylina z kw. klawulonowym. [D]  Doustne antybiotyki są bezpieczne i efektywne u dzieci nawet z ostrym przebiegiem CAP [A+]  Dożylne antybiotyki  dzieci, które nie tolerują podaży doustnej (np. wymioty) lub objawy posocznicy i powikłań [D]  w ciężkim zapaleniu płuc: amoksycylina, amoksycylina z kw. Klawulonowym, cefuroksym, cefotaksym/ceftriakson – jeśli możliwe, wskazówką są badania mikrobiologiczne [D]

Antybiotykoterapia BTS 2011  Przy poprawie podczas leczenia dożylnego, możliwa zamiana na doustne [D]  Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych – nie szczepione lub mogące wymagać antybiotyku, - 3 dni amoksycyliny [B]  Wszystkie inne dzieci powinny otrzymywać standardowy 5-dniowy kurs amoksycyliny [D]

Powikłania BTS 2011 Powikłania  Jeżeli gorączka lub zły stan po 48 godzinach od początku leczenia, ponowna ocena i poszukiwanie możliwych powikłań [D]  Dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, ropniakiem, ropniem powinny być kontrolowane po wypisie do czasu całkowitego wyzdrowienia i powrotu rtg do „prawie” prawidłowego [D] Kontrolowanie  Kontrolne rtg nie jest konieczne jeśli dziecko było wcześniej zdrowe i przebieg leczenia był pomyślny,  Kontrolne rtg konieczne – cień okrągły, niedodma lub utrzymujące się objawy [B+]

EBM a Antybiotykoterapia zapaleń płuc u dzieci Wg Cochrane Collaboration

Antybiotyki w leczeniu zapalenia płuc u dzieci The Cochrane Collaboration Kabra SK, Lodha R, Pandey RM Wyniki badań wskazują, że: 1. Leczenie zapalenia płuc cotrimoxazolem jest mniej skuteczne niż amoksycyliną (niepowodzenia (OR) 1.33; 95% CI ) i penicyliną prokainową (wyleczenia (OR) 2.64; 95% CI ). 2. Penicylina w połączeniu z gentamycyną była skuteczniejsza niż chloramfenikol w monoterapii (ponowna hospitalizacja (OR) 1.61; 95% CI ). 3. Amoksycylina z kwasem klawulonowym była skuteczniejsza niż sama amoksycylina (wyleczenia OR 10.44; 95%CI 2.85 to 38.21).

Antybiotyki doustne vs parenteralne w leczeniu zapalenia płuc u dzieci The Cochrane Collaboration Rojas M.X., Granados C.   Zidentyfikowano 1300 prac. -> tylko 3 spełniały kryteria   WYNIKI   Doustna antybiotykoterapia wydaje się być efektywną i bezpieczną alternatywą w stosunku do parenteralnego podawania antybiotyków u dzieci hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc

Czas antybiotykoterapii JAK DŁUGO? Brak dobrych badań z randomizacją dotyczących czasu trwania antybiotykoterapii MASCOT (Lancet 2002) Pakistan, Amox 3 vs 5 dni, DBPCRS, 2000 dzieci, 2-59m. WNIOSKI  Efektywność 3 i 5 dniowego podawania Amox. P.O. Podobna w obu grupach  Najpoważniejszy czynnik ryzyka – nie przyjmowanie leku UWAGA! 20% niepowodzeń terapeutycznych w obu grupach NOWSZE BADANIA: Indie (j.w.) i Bangladesz (kotrimoksazol) – podobne wyniki

BTS 2011  Każde zapalenie płuc wymaga wizyty kontrolnej [D]  Osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego ze stłumieniem odgłosu opukowego zwiększa ryzyko występowania powikłań zapalenia płuc wysiękiem i powinno skutkować skierowaniem do szpitala [B-]  W szpitalu postępowanie powinno być ponownie ocenione gdy:  Gorączka > 48 godzin  Zwiększona praca oddychania  Stan dziecka się pogarsza lub jest pobudzone [D]

Niepowodzenia leczenia Jeśli 48 godzin po przyjęciu do szpitala stan dziecka nie ulega poprawie lub utrzymuje się gorączka, należy przeprowadzić ponowną ocenę i rozpatrzyć ewentualne występowanie powikłań.  Antybiotykooporność  Ropień płuca  Wysięk w jamie opłucnej (do 40% zapaleń leczonych w szpitalu)  Zapalenie stawów i szpiku, posocznica, zapalenie opon  Gronkowce – torbiele rozedmowe, odma  Mycoplasma – powikłania ze strony każdego narządu? – serce, mózg, wątroba, opony m-rdz., stawy, kości, trzustka, anemia hemolityczna, wysypki

Związek częstości występowania zapaleń płuc i ropniaków opłucnej Zapalenia płucRopniaki opłucnej Roxburgh et al. Arch Dis Child 2006;93:

Bakterie S. pneumoniae wywołujące powikłane i niepowikłane zapalenia płuc u dzieci nie różnią się pod względem lekowrażliwości, ale serotypów. Tan et al. Pediatrics 2002;110:1-6 Wexler et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(8):726

 Cefalosporyny III generacji i/lub klindamycyna Ampofo K i wsp. Pediatr Infect Dis J 2007;26(5): BTS guidelines Thorax 2005;60 (suppl1) 1-21  Cefuroksym  Amoksycylina z kwasem klawulanowym  Penicylina+ flukloksacylina  Amoksycylina+ flukloksaclylina  Klindamycyna USA Wielka Brytania Leczenie wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej

ropny płyn obecność drobnoustrojów w płynie pH 1000 IU) obecność zrostów i/lub otorbiony płyn duża objętość wysięku (> 50% objętości jamy klp) W każdym przypadku gdy: lub LECZENIE MIEJSCOWE Leczenie wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej

Wypis6 tyg.6 mies. Czy zgrubienia opłucnej mają znaczenie?

Ropień płuca ANTYBIOTYKOTERAPIA Cefalosporyny III Klindamycyna

Martwicze zapalenie płuc – obraz radiologiczny Obecność ogniskowych nacieków z rozpadem z tworzeniem małych jam wypełnionych płynem lub powietrzem Leczenie zachowawcze (antybiotykoterapia)