Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych Małgorzata Sobiecka Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa

AZPP Definicja i postaci Patogeneza Epidemiologia Obraz kliniczny Rozpoznanie / diagnostyka różnicowa Leczenie Rokowanie

Definicja Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (zapalenie płuc z nadwrażliwości) to złożony zespół chorobowy spowodowany narażeniem na wziewne antygeny środowiskowe (cząstki organiczne i nieorganiczne tworzące hapteny), na które osoba została wcześniej uczulona. Antygeny te powodują nasiloną reakcję immunologiczną w drobnych drogach oddechowych i miąższu płuc. Zapalenie ma charakter głównie limfocytarny i ziarniniakowy. Selman M. Am J Respir Crit Care Med 2012

Główne antygeny wywołujące AZPP Rodzaj antygenuPrzykładowe źródła Grzyby, drożdżaki, pleśnie Zanieczyszczone drewno, nawilżacze powietrza, przewody centralnego ogrzewania, torf BakterieSpleśniałe siano, zboże (płuco rolnika) MikobakterieSauna, wanny z hydromasażem, płyny stosowane do chłodzenia maszyn Białka ptakówGołębie, pióra gołębi, kaczki, papugi Związki chemiczneIzocyjaniany (lakiernik samochodowy), farby, cynk Lacasse Y. Chest 2012

Źródła antygenów wywołujących AZPP

ChorobaAntygenŹródło Płuco rolnika Promieniowce termofilne, Saccharopolispora rectivirgula Spleśniałe siano Płuco nawilżaczoweMicropolyspora faeni Systemy nawilżające powietrze, klimatyzatory Japońskie letnie zapalenie pęcherzyków płucnych Trichosporon cutaneusŚrodowisko domowe Płuco serowarówPenicillium sp.Sery „Hot tub disease”Mycobacterium aviumWoda w basenach, jaccuzi, itp. Płuco pracowników przemysłu metalowego Mycobacterium immunogenum Płyny stosowane do chłodzenia metalu w przemyśle metalowym Płuco hodowcy ptaków, płuco używających poduszek i kołder z pierza Białka surowicy, piór, odchodów ptaków Surowica, pióra, odchody gołębi, papug, kaczek, indyków Płuco pracowników laboratoriów Białka surowicy, skóry, sierści, odchodów zwierząt laboratoryjnych Zwierzęta laboratoryjne Płuco kuśnierzy Białko sierści zwierząt futerkowych Futra Płuco pracowników przemysłu chemicznego Izocyjaniany, cynkFarby, plastik

Tolerancja immunologiczna Prawidłowa odpowiedź Zapalenie ziarniniakowe Czynniki genetyczne i środowiskowe Alveolitis Włóknienie Cz. powodujące progresję Antygen Selman M. Am J Respir Crit Care Med. 2012

Epidemiologia Dane z rejestrów 3 krajów europejskich (Belgia, Włochy, Niemcy) – 4 do 15 % wszystkich ChŚP Badanie populacyjne Nowy Meksyk – roczna zapadalność na ChŚP 30/ , AZPP <2% Brytyjskie badanie populacyjne - zapadalność na AZPP 0,9 / ; - średni wiek 57 lat; K=M, - zwiększone ryzyko zgonu (hazard ratio 2.98), - rzadziej palacze papierosów (OR 0.56) 0,5 do 3% rolników zachoruje na AZPP Lacasse Y. Chest 2012 Solaymani-Dodaran M. QJM 2007

Obraz kliniczny AZPP DaneBadanie HP (N=199) Mayo Clinic (N=85) Płeć, % kobiet5662 Wiek, średnia±SD, lata55 ±1453 ±14 Palacze papierosów62 Objawy Duszność Kaszel Objawy grypopodobne Dyskomfort w klp Badanie fizykalne Trzeszczenia Świsty Palce pałeczkowate Lacasse Y. Chest 2012

Obraz kliniczny AZPP DaneBadanie HP (N=199) Mayo Clinic (N=85) Przyczyny Nie zidentyfikowano Antygeny ptasie Płuco rolnika „Hot tube lung” Pleśnie 1, Badania czynnościowe Obturacja Restrykcja Obturacja i restrykcja Nieokreślone zaburzenia Prawidłowe Nie podano Lacasse Y. Chest 2012

Postacie kliniczne (Klasyfikacja Richersona) PostaćObraz kliniczny Ostra Płuco rolnika Początek objawów od 2 do 9 h po ekspozycji na antygen, szczyt h, ustąpienie po godzinach, dniach Dominują objawy grypopodobne: dreszcze, gorączka, poty, bóle mięśni, głowy, nudności Objawy ze strony układu oddechowego: kaszel i duszność towarzyszą ale nie zawsze Obecne rozsiane rzężenia Podostra Płuco hodowcy ptaków Rozwija się po kilku dniach lub tygodniach stałej ekspozycji o mniejszym natężeniu Dominują objawy ze strony układu oddechowego: kaszel i duszność, mogą się nasilać aż do silnej duszności i sinicy Obustronne trzeszczenia u podstawy płuc, czasami świsty Przewlekła Podstępny, trudny do uchwycenia początek choroby Narastająca duszność wysiłkowa i kaszel Osłabienie i utrata masy ciała Palce pałeczkowate, trzeszczenia u podstawy płuc

AZPP - badania diagnostyczne Wykazanie odpowiedzi immunologicznej na antygen  obecność przeciwciał precypitujących z danym antygenem w surowicy krwi * świadczy jedynie o narażeniu, nie o chorobie * obecne nawet u ok. połowy osób narażonych * obecne u 75 – 100% pacjentów z ostrą postacią płuca farmera, ale tylko u 30 – 50% z płucem hodowców ptaków  testy prowokacyjne – nie są uważane za konieczne, są wykonywane w nielicznych ośrodkach (brak standaryzacji, ryzyko powikłań) J Alerg Clin Immunol 1989 Eur Respir Monography 2009

AZPP - badania diagnostyczne Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej: * prawidłowe nawet u 20% chorych z ostrą postacią AZPP (w HP Study 22 ze 199 pacjentów - 11%) * zmiany o charakterze drobnoplamistym i drobnoguzkowym, obszary matowej szyby * zmiany o charakterze siateczki * cechy rozedmy Sem Resp Crit Care Med 2003

Płuco rolnika – postać ostra

AZPP - badania diagnostyczne Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) * czulsza, zmiany widoczne u ponad 90% chorych; w HP Study 8 ze 199 chorych (4%) nie miało zmian * obszary matowej szyby zazwyczaj obustronne, symetryczne, * liczne guzki wewnątrzzrazikowe, zazwyczaj < niż 5 mm średnicy * mozaikowatość perfuzji / pułapka powietrzna * zmiany siateczkowate, obraz plastra miodu, rozstrzenie oskrzeli z pociągania – obraz może przypominać samoistne włóknienie płuc * rozedma śródzrazikowa, pęcherze rozedmowe Sem Resp Crit Care Med 2003

AZPP - badania czynnościowe płuc Ocena stopnia upośledzenia czynności płuc  cechy restrykcji w badaniu pletyzmograficznym  możliwość obturacji w przypadku współistnienia zmian rozedmowych  obniżenie DLCO  hypoksemia spoczynkowa lub po wysiłku (6 – minutowy test marszu) Dystans 720, bez duszności, sat % Selman M. Semin Respir Crit Care Med. 2012

AZPP - badania diagnostyczne BAL  całkowitej liczby komórek  odsetka limfocytów, często > 50%, obecność poj. k. plazmatycznych, limfocytów B Indeks CD4/CD8 ?  odsetek neutrofilów w pierwszej dobie po ekspozycji (ostre AZPP) Wynik BAL: objętość 160 [ml] Liczba komórek 87.2 mln Makrofagi 19.5 % Limfocyty 75.4 % Neutrofile 4.5 % Eozynofile 0.6 % Selman M. Am J Respir Crit Care Med. 2012

AZPP - badania diagnostyczne Biopsja przezoskrzelowa płuca – ograniczona wartość Biopsja płuca chirurgiczna  rzadko konieczna przy charakterystycznym obrazie klinicznym, radiologicznym i wyniku BAL Obraz histopatologiczny:  zapalenie śródmiąższowe z przewagą limfocytów  słabo uformowane ziarniniaki z komórek olbrzymich bez martwicy (u ok. 30% nie stwierdza się)  wielojądrowe komórki olbrzymie  zapalenie oskrzelików / zarostowe zapalenie oskrzelików  organizujące się zapalenie płuc  w postaci przewlekłej cechy włóknienia podobne do UIP (niejednolite włóknienie, podopłucnowo plaster miodu, ogniska fibroblastyczne) lub NSIP Curr Opin Pulm Med Am J Surg Pathol 2006

AZPP - badania diagnostyczne

AZPP – Rozpoznanie Kryteria diagnostyczne Duże kryteriaMałe kryteria Objawy zgodne z AZPPObustronne, przypodstawne trzeszczenia Wywiad ekspozycji na antygen i/lub wykrycie specyficznych precypityn w surowicy i/lub BAL-u  DLCO Zgodny obraz radiologiczny (rtg, HRCT)Hipoksemia, przynajmniej wysiłkowa Limfocytoza w BAL (gdy wykonano) Badanie histopatologiczne zgodne z obrazem w AZPP Dodatni specyficzny test prowokacyjny Schuyler &Cormier Chest kryteria duże i 2 małe

AZPP - RÓŻNICOWANIE Postać ostra  Astma  choroby infekcyjne układu oddechowego  ODTS (organic dust toxic syndrome; zespół toksycznego uszkodzenia wywołany pyłami organicznymi – endotoksynami bakteryjnymi, gazami gnilnymi)  kwasochłonne zapalenie płuc Postać podostra / przewlekła  sarkoidoza  beryloza  idiopatyczne śródmiąższowe zapalenia płuc (szczególnie UIP oraz NSIP, LIP),  Śródmiąższowe zapalenia płuc w przebiegu chorób tkanki łącznej  Rak płuca

AZPP - leczenie  przerwanie ekspozycji na antygen!!! * zmiana środowiska pracy lub zamieszkania, hobby * prawidłowa wentylacja pomieszczeń * stosowanie środków ochrony dróg oddechowych w pracy * stosowanie nowych technologii zapobiegających rozprzestrzenianiu się antygenów w miejscu pracy Selman i wsp., Am J Resp Crit Care Med 2012

AZPP - leczenie  Glikokortykosteroidy - przyspieszają ustąpienie objawów, ale nie mają wpływu na rokowanie odległe - dawka najczęściej 0.5 mg/kg m.c. przez 4 – 6 tygodni, następnie stopniowa redukcja do dawki podtrzymującej 10 mg/dobę, łączny czas leczenia 3 – 6 miesięcy, - w przypadku ciągłego narażenia lub progresji choroby niekiedy do końca życia  przeszczepienie płuc Selman i wsp., Am J Resp Crit Care Med 2012

AZPP - ROKOWANIE  umieralność z powodu AZPP w Stanach Zjednoczonych w 2002 r. wynosiła 0.29/1 mln  zwiększone ryzyko zgonu w por. do ogólnej populacji (HR 2.98)  postać ostra – rokowanie dobre, pod warunkiem właściwego rozpoznania i zaprzestania ekspozycji  postać przewlekła (zwł. płuco hodowcy ptaków) często progresja do nieodwracalnego włóknienia Złe rokowanie gdy: - obecność włóknienia w HRCT czy biopsji (zwł. obraz podobny do UIP czy włókniejącego NSIP – podobne przeżycie) -obecność nadciśnienia płucnego (u ok. 20% chorych na AZPP) Selman i wsp., Am J Resp Crit Care Med 2012 Lacasse Y. Chest 2012

Dziękuję za uwagę