Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Przeszczep serca mgr Dorota Bartnik. Definicja Termin TRANSPLANTACJA pochodzi z łaciny ( „TRANSPLANTARE”- przesadzać, przenosić). Jest to chirurgiczne.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Przeszczep serca mgr Dorota Bartnik. Definicja Termin TRANSPLANTACJA pochodzi z łaciny ( „TRANSPLANTARE”- przesadzać, przenosić). Jest to chirurgiczne."— Zapis prezentacji:

1 Przeszczep serca mgr Dorota Bartnik

2 Definicja Termin TRANSPLANTACJA pochodzi z łaciny ( „TRANSPLANTARE”- przesadzać, przenosić). Jest to chirurgiczne przeszczepienie komórek i tkanek ( skóra, rogówki, kości, naczynia krwionośne, jelita) oraz narządów ( nerki, serce, wątroba, trzustka, płuca) z organizmu dawcy do organizmu biorcy Termin TRANSPLANTACJA pochodzi z łaciny ( „TRANSPLANTARE”- przesadzać, przenosić). Jest to chirurgiczne przeszczepienie komórek i tkanek ( skóra, rogówki, kości, naczynia krwionośne, jelita) oraz narządów ( nerki, serce, wątroba, trzustka, płuca) z organizmu dawcy do organizmu biorcy

3 Historia Pierwszego przeszczepu serca dokonał 3 grudnia 1967 roku Christian Barnard w Kapsztadzie (RPA)

4 Aspekty prawne „O pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” W Polsce całokształt zagadnień związanych z pobieraniem i przeszczepianie narządów reguluje ustawa z dnia 26 października 1995 roku z modyfikacją z 29 października 1996 roku Dz.U. Nr 138 poz.682. „O pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” r. - ustawa „O pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” r. - ustawa „O pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” Ustawy oraz komunikaty będące uzupełnieniem ustaw określają m.in. kwestie związane ze zgodą na pobranie narządów, procedury orzekania śmierci pnia mózgu oraz koordynację przeszczepiania narządów. Ustawy oraz komunikaty będące uzupełnieniem ustaw określają m.in. kwestie związane ze zgodą na pobranie narządów, procedury orzekania śmierci pnia mózgu oraz koordynację przeszczepiania narządów.

5 Aspekty prawne Zgodnie z ustawą kierować się należy tzw. zasadą zgody domniemanej - pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Sprzeciw może być wyrażony jako: wpis w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów ( CRS) prowadzonym przez Poltransplant wpis w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów ( CRS) prowadzonym przez Poltransplant oświadczenie pisemne lub ustne w obecności dwóch świadków oświadczenie pisemne lub ustne w obecności dwóch świadków

6 Aspekty prawne Ustawa nie nakłada na lekarzy obowiązku uzyskania zgody rodziny zmarłego pacjenta na pobranie narządów. Zwyczajowo jednak nigdy nie postępuje się wbrew woli najbliższych i w praktyce brak zgody rodziny jest częstą przyczyną odstąpienia od pobrania narządów. Polskie prawo jednoznacznie zakazuje czerpania korzyści majątkowych z przeszczepiania oraz handlu narządami.

7 Definicje śmierci Definicja klasyczna - zakłada śmierć człowieka jako całości w chwili nieodwracalnego ustania krążenia krwi (objawy kliniczne ustania funkcji serca) Definicja tzw. nowa - określa śmierć człowieka jako całości wraz z nieodwracalnym ustaniem funkcji mózgu Definicja nowa zmodyfikowana - nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości = śmierć człowieka jako całości

8 Śmierć pnia mózgu Najczęstsze przyczyny śmierci pnia mózgu to: urazy czaszkowo- mózgowe urazy czaszkowo- mózgowe krwawienia śródmózgowe krwawienia śródmózgowe samobójstwa samobójstwa utonięcia utonięcia zatrucia lekami zatrucia lekami niedotlenienie ( NZK) niedotlenienie ( NZK)

9 Śmierć pnia mózgu Zasady orzekania śmierci pnia mózgu reguluje prawo ( komunikat MZiOS z dn „ o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu”) Art Śmierć mózgową stwierdza jednomyślnie (...) komisja złożona z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Art.7.5. Lekarze wchodzący w skład komisji nie mogą brać udziału w postępowaniu obejmującym przeszczepianie komórek, tkanek i narządów od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła śmierć mózgową.

10 Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu ETAP 1 – Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu –stwierdzenia –wykluczenia ETAP 2 – przeprowadzenie dwóch serii testów. Testy wykonywane są dwukrotnie w odstępie minimalnie 3 godzin –wykazanie braku istnienia odruchów pniowych –wykazanie wystąpienia trwałego bezdechu

11 Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu stwierdzenia chory jest w śpiączce chory jest w śpiączce sztucznie wentylowany sztucznie wentylowany rozpoznano przyczynę śpiączki rozpoznano przyczynę śpiączki wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

12 Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu wykluczenia chory w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi (poniżej 33°C depresja odruchów pniowych!) chory w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi (poniżej 33°C depresja odruchów pniowych!) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi z drgawkami i prężeniami z drgawkami i prężeniami noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych, jak narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych, jak narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające

13 Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu badanie odruchów pniowych brak reakcji źrenic na światło brak reakcji źrenic na światło brak odruchu rogówkowego brak odruchu rogówkowego brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i przy próbie kalorycznej: brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i przy próbie kalorycznej: brak reakcji na bodziec bólowy w zakresie nerwów czaszkowych: brak reakcji na bodziec bólowy w zakresie nerwów czaszkowych: brak odruchu wymiotnego i kaszlowego brak odruchu wymiotnego i kaszlowego brak odruchu oczno-mózgowego brak odruchu oczno-mózgowego

14 Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu próba trwałego bezdechu wstępna wentylacja 100% tlenem przez 10 min wstępna wentylacja 100% tlenem przez 10 min oznaczyć prężność CO2 we krwi tętniczej [musi być wyższa, niż 40 mmHg (5,3 kPa)] oznaczyć prężność CO2 we krwi tętniczej [musi być wyższa, niż 40 mmHg (5,3 kPa)] odłączyć respirator i wprowadzić do tchawicy zgłębnik, podając przez niego tlen odłączyć respirator i wprowadzić do tchawicy zgłębnik, podając przez niego tlen 6-10 l/min 6-10 l/min przez 10 min. obserwować klatkę piersiową i nadbrzusze i ew. zapis kapnograficzny przez 10 min. obserwować klatkę piersiową i nadbrzusze i ew. zapis kapnograficzny po 10 min. pobrać krew tętniczą i zbadać prężność CO2 po 10 min. pobrać krew tętniczą i zbadać prężność CO2 wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy nie zaobserwowano oddechów a pCO2 wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy nie zaobserwowano oddechów a pCO2 wzrosło z min. 40 o co najmniej 15 mmHg wzrosło z min. 40 o co najmniej 15 mmHg Próbę tę wykonujemy jako ostatnią ze względu na potencjalne zagrożenie dla pacjenta.

15 Orzeczenie śmierci mózgu Orzeczenie śmierci pnia mózgu dokonywane jest przez komisję na podstawie prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeń, wykluczeń i prób klinicznych oraz własnego badania pacjenta na podstawie prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeń, wykluczeń i prób klinicznych oraz własnego badania pacjenta gdy nie ma jakichkolwiek wątpliwości co do stanu pnia mózgu gdy nie ma jakichkolwiek wątpliwości co do stanu pnia mózgu jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu

16 Cele rozpoznania śmierci mózgu: zaprzestanie dalszej niecelowej terapii zaprzestanie dalszej niecelowej terapii pobranie narządów ze zwłok w celu przeszczepienia pobranie narządów ze zwłok w celu przeszczepienia Po podpisaniu protokołu przez komisję respirator wentyluje zwłoki. Rodzinę powiadamia się o zgonie pacjenta. Lekarze są zobowiązani do „informowania Centrum Organizacyjno- Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji »Poltansplant« w Warszawie o każdym przypadku możliwości pobrania narządów w razie podejrzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej) oraz o możliwości takiego pobrania od osób zmarłych.”

17 Przeszczep serca- rys historyczny Theodor Billroth: „Chirurgowi, któryby ośmielił się dotknąć do serca skalpelem po prostu nie powinno się podawać ręki” Theodor Billroth: „Chirurgowi, któryby ośmielił się dotknąć do serca skalpelem po prostu nie powinno się podawać ręki” Carrel i Guthre przeprowadzają heterotropowy przeszczep serca u królika (zespolenie do t. szyjnej wspólnej) Carrel i Guthre przeprowadzają heterotropowy przeszczep serca u królika (zespolenie do t. szyjnej wspólnej) Shumway i Lowe dokonują ortotropowego przeszczepu serca u psa z użyciem CPB. Opracowanie techniki operacyjnej dla OHT stosowanej do dzisiaj Shumway i Lowe dokonują ortotropowego przeszczepu serca u psa z użyciem CPB. Opracowanie techniki operacyjnej dla OHT stosowanej do dzisiaj Hardy wszczepia serce szympansa człowiekowi Hardy wszczepia serce szympansa człowiekowi Christiaan Barnard w Kapsztadzie przeprowadza pierwszy udany przeszczep serca 54-letniemu mężczyźnie od zmarłego dawcy Christiaan Barnard w Kapsztadzie przeprowadza pierwszy udany przeszczep serca 54-letniemu mężczyźnie od zmarłego dawcy Moll podejmuje pierwszą próbę przeszczepienia serca w Polsce Moll podejmuje pierwszą próbę przeszczepienia serca w Polsce do użytku wprowadzona zostaje cyklosporyna do użytku wprowadzona zostaje cyklosporyna Religa dokonuje pierwszego w Polsce przeszczepu serca Religa dokonuje pierwszego w Polsce przeszczepu serca

18 Pierwszy przeszczep serca 54-letni mężczyzna po trzech zawałach, któremu w 1967 Barnard przeszczepił serce 24-letniej dziewczyny zmarłej na skutek obrażeń głowy - zmarł po 18 dniach od chwili operacji wskutek niemożliwego do opanowania zakażenia organizmu. 54-letni mężczyzna po trzech zawałach, któremu w 1967 Barnard przeszczepił serce 24-letniej dziewczyny zmarłej na skutek obrażeń głowy - zmarł po 18 dniach od chwili operacji wskutek niemożliwego do opanowania zakażenia organizmu.

19 Zdjęcie z sali operacyjnej podczas przeszczepu serca

20 Ośrodki przeszczepiania serca w Polsce Gdańsk Gdańsk Kraków Kraków Poznań Poznań Warszawa Warszawa Zabrze Zabrze

21 Wskazania do przeszczepienia serca, będące wynikiem wspólnej pracy kardiologów i kardiochirurgów, są następujące !!!! schyłkowa niewydolność krążenia, nie dającą się skutecznie leczyć innymi metodami farmakologicznymi i chirurgicznymi klasa wydolności III lub IV wg NYHA, osiągana przy optymalnym leczeniu i prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50% wiek poniżej 60 roku życia (niektóre ośrodki akceptują chorych poniżej 65 roku życia)  Chorzy z bardzo dużym i nieodwracalnym upośledzeniem kurczliwości lewej komory serca (frakcja wyrzutowa < 20%) chory bez innych chorób towarzyszących pacjent stabilny emocjonalnie, rozumiejący istotę zabiegu i konieczności pewnych ograniczeń z nim związanych, dobrze umotywowany, chcący powrócić do pełnej aktywności życiowej brak uzależnień od alkoholu i środków psychoaktywnych pacjent współpracujący z personelem medycznym i przestrzegający jego zaleceń

22 Przyczyny schyłkowej niewydolności serca

23 Niewydolność serca – stan, w którym nieprawidłowa struktura lub funkcjonowanie serca upośledza zdolność do zapewnienia wystarczającego przepływu krwi zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu

24 Biorca pilny Stały wlew katecholamin Stały wlew katecholamin Wspomaganie mechaniczne /IABP, VAD, ECMO, TAH/ Wspomaganie mechaniczne /IABP, VAD, ECMO, TAH/ Respiratoroterapia Respiratoroterapia Ciężkie, oporne na leczenie zaburzenia rytmu serca Ciężkie, oporne na leczenie zaburzenia rytmu serca Niewydolność przeszczepionego serca wymagająca retransplantacji do 7 dni po przeszczepie Niewydolność przeszczepionego serca wymagająca retransplantacji do 7 dni po przeszczepie

25 Przeciwwskazania do transplantacji serca Bezwzględne Nieodwracalne nadciśnienie płucne (opór płucny powyżej 4 j. Wooda), ciężkie uszkodzenie miąższu płuc Nieodwracalne nadciśnienie płucne (opór płucny powyżej 4 j. Wooda), ciężkie uszkodzenie miąższu płuc Nieodwracalna niewydolność wątroby lub nerek Nieodwracalna niewydolność wątroby lub nerek Współistniejąca choroba nowotworowa Współistniejąca choroba nowotworowa Niedorozwój umysłowy lub choroba psychiczna Niedorozwój umysłowy lub choroba psychiczna Uzależnienie lekowe, alkoholizm Uzależnienie lekowe, alkoholizm przewlekła obturacyjna choroba płuc świeży lub nie wyleczalny zawał płuca choroby układowe mogące limitować przeżycie lub możliwości rehabilitacji cukrzyca typu 1 lub cukrzyca leczona insuliną

26 Przeciwwskazania do transplantacji serca Względne Wiek powyżej 65 lat Wiek powyżej 65 lat Czynna infekcja (przeciwwskazanie czasowe) Czynna infekcja (przeciwwskazanie czasowe) Czynne zapalenie wsierdzia Czynne zapalenie wsierdzia Czynna choroba wrzodowa Czynna choroba wrzodowa Uchyłkowatość przewodu pokarmowego Uchyłkowatość przewodu pokarmowego Przebyty zator mózgowy i zator płucny Przebyty zator mózgowy i zator płucny Osteoporoza Osteoporoza Znaczna otyłość lub wyniszczenie Znaczna otyłość lub wyniszczenie brak możliwości współpracy lub brak możliwości zrozumienia i przestrzegania zasad immunosupresji

27 Kwalifikacja chorego do transplantacji serca Posiedzenie transplantacyjne Posiedzenie transplantacyjne  Określenie wskazań i przeciwwskazań do przeszczepu serca  Określenie trybu przeszczepu /pilny, planowy/ Zgłoszenie chorego do Krajowej Listy Oczekujących Zgłoszenie chorego do Krajowej Listy Oczekujących Poradnia transplantacyjna - Okresowa opieka nad oczekującym na przeszczep Poradnia transplantacyjna - Okresowa opieka nad oczekującym na przeszczep

28 Kwalifikacja chorego do transplantacji serca

29 Zgłoszenie potencjalnego dawcy serca

30 Dane ogólne- dawcy Płeć Płeć Wiek Wiek Wzrost i masa ciała Wzrost i masa ciała Grupa krwi Grupa krwi Data i godzina przyjęcia do szpitala Data i godzina przyjęcia do szpitala Data i godzina komisyjnego orzeczenia śmierci mózgu Data i godzina komisyjnego orzeczenia śmierci mózgu Przyczyna zgonu Przyczyna zgonu Inne choroby z wywiadu Inne choroby z wywiadu Brak sprzeciwu Brak sprzeciwu

31 Dane szczegółowe- dawcy Aktualne parametry hemodynamiczne /BP, HR, CVP/ Aktualne parametry hemodynamiczne /BP, HR, CVP/ Otrzymywane leki – szczególnie katecholaminy /aktualnie i dotychczasowo/ Otrzymywane leki – szczególnie katecholaminy /aktualnie i dotychczasowo/ Wykluczenie przeciwwskazań bezwzględnych Wykluczenie przeciwwskazań bezwzględnych Rozważenie przeciwwskazań względnych Rozważenie przeciwwskazań względnych Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych

32 Przeciwwskazania do pobrania narządów celem przeszczepienia bezwzględne: Zakażenia wirusowe Zakażenia wirusowe Uogólnione zakażenie, sepsa Uogólnione zakażenie, sepsa Choroba nowotworowa Choroba nowotworowa Schorzenia powodujące destrukcję narządów, które mają zostać przeszczepione (np. miażdżyca uogólniona, kolagenozy,) Schorzenia powodujące destrukcję narządów, które mają zostać przeszczepione (np. miażdżyca uogólniona, kolagenozy,) Duże dawki środków presyjnych Duże dawki środków presyjnych Przedłużająca się hipotensja Przedłużająca się hipotensja

33 Przeciwwskazania bezwzględne do pobrania serca Choroba nowotworowa (z wyjątkiem guzów pierwotnych mózgu) Choroba nowotworowa (z wyjątkiem guzów pierwotnych mózgu) Komorowe zaburzenia rytmu serca Komorowe zaburzenia rytmu serca Bieżące arytmie nadkomorowe Bieżące arytmie nadkomorowe Wady serca nabyte i wrodzone Wady serca nabyte i wrodzone Uraz serca Uraz serca Cechy niedokrwienia m. sercowego Cechy niedokrwienia m. sercowego Zaburzenia kurczliwości m.s. Zaburzenia kurczliwości m.s. Śmierć mózgowa z powodu chorób serca Śmierć mózgowa z powodu chorób serca Zatrzymanie krążenia Zatrzymanie krążenia

34 Przeciwwskazania do pobrania narządów celem przeszczepienia względne: Wiek > 70 lat Wiek > 70 lat Długotrwałe nadciśnienie tętnicze Długotrwałe nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Cukrzyca Alkoholizm Alkoholizm Osoby z grup ryzyka zakażeniem HIV Osoby z grup ryzyka zakażeniem HIV Nadużywanie leków toksycznych dla poszczególnych narządów, uzależnienie od leków Nadużywanie leków toksycznych dla poszczególnych narządów, uzależnienie od leków

35 Przeciwwskazania do pobrania narządów celem przeszczepienia Kryterium wieku dawcy: nerki < 65 lat nerki < 65 lat serce < 55 lat serce < 55 lat wątroba <45 lat wątroba <45 lat

36 Opieka nad dawcą narządów Monitorowanie dawcy powinno obejmować: pomiar ciśnienia tętniczego pomiar ciśnienia tętniczego OCŻ OCŻ pulsoksymetrię pulsoksymetrię ekg ekg diurezę godzinową diurezę godzinową temperaturę ciała temperaturę ciała gazometrię gazometrię

37 Opieka nad dawcą narządów Reguła 3x100 Wydalanie moczu >100ml/h Wydalanie moczu >100ml/h PaO 2 >100 mmHg PaO 2 >100 mmHg Skurczowe ciśnienie tętnicze >100mmHg Skurczowe ciśnienie tętnicze >100mmHg

38 Opieka nad dawcą Zachowanie prawidłowego bilansu płynów Normotensja Termoregulacja Korekcja zaburzeń jonowych

39 Ocena hemodynamiki układu krążenia u dawcy BP /aktualne oraz okresy hypotensji/ BP /aktualne oraz okresy hypotensji/ HR /obecność zaburzeń rytmu serca/ HR /obecność zaburzeń rytmu serca/ NZK /kiedy i jak długo/(krótkotrwały epizod NKZ nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania serca) NZK /kiedy i jak długo/(krótkotrwały epizod NKZ nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania serca) CVP /aktualne/ CVP /aktualne/ Katecholaminy /rodzaj, dawka,czas podawania/ Katecholaminy /rodzaj, dawka,czas podawania/ Diureza / w ostatniej dobie i za ostatnią godzinę/ Diureza / w ostatniej dobie i za ostatnią godzinę/ EKG /ocena zapisu/ EKG /ocena zapisu/ RTG klatki piersiowej RTG klatki piersiowej Badanie ECHO Badanie ECHO Ew. badanie USG jamy brzusznej Ew. badanie USG jamy brzusznej

40 Badania- dawcy Badania laboratoryjne Morfologia z leukocytozą i płytkami krwi Morfologia z leukocytozą i płytkami krwi Poziom sodu, potasu, wapnia w surowicy krwi Poziom sodu, potasu, wapnia w surowicy krwi Gazometria krwi tętniczej Gazometria krwi tętniczej Badania enzymatyczne – CPK-MB, Tn I Badania enzymatyczne – CPK-MB, Tn I Badanie echokardiograficzne Ocena funkcji zastawek serca Ocena funkcji zastawek serca Ocena globalnej i odcinkowej kurczliwości m.s. Ocena globalnej i odcinkowej kurczliwości m.s. Wykluczenie wad serca Wykluczenie wad serca Ocena wymiarów jam srca i grubości przegrody międzykomorowej (<13 mm) Ocena wymiarów jam srca i grubości przegrody międzykomorowej (<13 mm)

41 Badania- dawcy bakteriologiczne Mocz Mocz Wydzieliny z drzewa oskrzelowego Wydzieliny z drzewa oskrzelowego Wydzieliny z ran Wydzieliny z ran Posiewy krwi Posiewy krwi Wyniki tych badań są istotne nawet jeśli uzyskuje się je po przeszczepieniu narządu !!! Wyniki tych badań są istotne nawet jeśli uzyskuje się je po przeszczepieniu narządu !!!

42 UWAGA ! Pojedynczy nieprawidłowy parametr nigdy nie jest przyczyną dyskwalifikacji dawcy

43 Kryteria doboru dawca-biorca Bazuje się na zgodności w układzie AB0 Bazuje się na zgodności w układzie AB0 Waga ciała dawcy może wahać się w granicy 30% wagi ciała biorcy Waga ciała dawcy może wahać się w granicy 30% wagi ciała biorcy Typowanie w zakresie HLA-DR nie jest wykonywane ze względu na ograniczony czas i małą ekspresję antygenów HLA na powierzchni serca Typowanie w zakresie HLA-DR nie jest wykonywane ze względu na ograniczony czas i małą ekspresję antygenów HLA na powierzchni serca Dla biorców z nadciśnieniem płucnym preferowany jest dobór dawcy o większej masie z uwagi na niebezpieczeństwo wystąpienia niewydolności prawokomorowej Dla biorców z nadciśnieniem płucnym preferowany jest dobór dawcy o większej masie z uwagi na niebezpieczeństwo wystąpienia niewydolności prawokomorowej W przypadku gdy panel reaktywnych przeciwciał anty HLA (PRA) jest większy niż 16% (uczulenie na alloantygeny) wymagane jest wykonanie próby krzyżowej przez przeszczepem (ewentualnie plazmafereza u biorcy) W przypadku gdy panel reaktywnych przeciwciał anty HLA (PRA) jest większy niż 16% (uczulenie na alloantygeny) wymagane jest wykonanie próby krzyżowej przez przeszczepem (ewentualnie plazmafereza u biorcy)

44 Waga dawcy Różnica wagi dawcy i biorcy powinna wynościć nie więcej niż 30%zatem zwykle dawca ok. 70 kg jest odpowiedni dla większości biorców

45 NZK u dawcy Krótkotrwały epizod NZK u dawcy nie jest nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania serca Decyduje stan hemodynamiczny w momencie pobrania, stan biorcy itd

46 Ryzyko miażdżycy tętnic wieńcowych Mężczyźni > 40 r.ż. Mężczyźni > 40 r.ż. Kobiety > 45 r.ż. Kobiety > 45 r.ż. - jeżeli w wywiadzie: kokaina, nadciśnienie tętnicze, otyłość, nikotynizm, dodatni wywiad rodzinny Mężczyźni > 45 r.ż. Mężczyźni > 45 r.ż. Kobiety > 50 r.ż. Kobiety > 50 r.ż. - zawsze WSKAZANE BADANIE ANGIOGRAFICZNE SERCA DAWCY (decyzja należy do ośrodka przeszczepiającego)

47 Rzeczy potrzebne do zabrania na pobranie serca Walizki z instrumentarium Walizki z instrumentarium Lodówka transportowa do przeszcepów Lodówka transportowa do przeszcepów 6 wkładów chłodzących do lodówki transportowej z chłodziarki temp ok. 4°C 6 wkładów chłodzących do lodówki transportowej z chłodziarki temp ok. 4°C Celsior -2 lub 3 opakowania litrowe ilość uzgadniamy z zespołem pobierającym, zleży od odległości do pokonania Celsior -2 lub 3 opakowania litrowe ilość uzgadniamy z zespołem pobierającym, zleży od odległości do pokonania Sol Ringeri 0,5l – 1 opakowanioe z chłodziarki Sol Ringeri 0,5l – 1 opakowanioe z chłodziarki 2 baterie do piły do mostka 2 baterie do piły do mostka

48 Skład walizek z rzeczami do pobrania zestaw narzędzi zestaw narzędzi Sznurki pod kawy i aortę (znaczniki taśmowe) Sznurki pod kawy i aortę (znaczniki taśmowe) Gotowe turnikety na szew na kapciuch do podania kardioplegii Gotowe turnikety na szew na kapciuch do podania kardioplegii Miska do wypełnienia roztworem Ringera- do opracowania pobranego serca Miska do wypełnienia roztworem Ringera- do opracowania pobranego serca Termos z szerokimotworem Termos z szerokimotworem Worki sterylne na serce z tasiemkami – 2 sztuki Worki sterylne na serce z tasiemkami – 2 sztuki

49 Skład walizek z rzeczami do pobrania Worek sterylny na termos – 2 sztuki Worek sterylny na termos – 2 sztuki Leki do podania do aorty (Potas, Papaveryna, Xylocalina2%) Leki do podania do aorty (Potas, Papaveryna, Xylocalina2%) SoluMedrol SoluMedrol Probówka do pobrania wycinka na posiew sucha bez podłoża transportowego Probówka do pobrania wycinka na posiew sucha bez podłoża transportowego Rękawiczki sterylne Rękawiczki sterylne Obłożenie uniwersalne Obłożenie uniwersalne

50 Skład walizek z rzeczami do pobrania Piłka Giliego Piłka Giliego Ubrania jednorazowe Ubrania jednorazowe Sterylne fartuchy Sterylne fartuchy Szwy na osierdzie i na założenie kapciucha Szwy na osierdzie i na założenie kapciucha Igła do podania kardioplegii przez opuszkę bez wentu Igła do podania kardioplegii przez opuszkę bez wentu Mankiet do podania kardioplegii pod ciśnieniem Mankiet do podania kardioplegii pod ciśnieniem Aparat do szybkiego toczenia Aparat do szybkiego toczenia

51 Metoda pobrania serca Przygotowanie pacjenta (umycie pola operacyjnego i obłożenie, najczęściej wykonuje zespół do pobrania wątroby) Przygotowanie pacjenta (umycie pola operacyjnego i obłożenie, najczęściej wykonuje zespół do pobrania wątroby) Zorganizowanie stolika i miejsca do rozłożenia narzędzi Zorganizowanie stolika i miejsca do rozłożenia narzędzi Otwarcie klatki piersiowej Otwarcie klatki piersiowej Założenie szwów na worek osierdziowy Założenie szwów na worek osierdziowy Podejście pod kawy i aortę Podejście pod kawy i aortę Założenie szwu na podanie kardioplegii na aortę + kaniula do opuszki bez wentu Założenie szwu na podanie kardioplegii na aortę + kaniula do opuszki bez wentu

52 Metoda pobrania serca Podanie kardioplegii – gotowy preparat Celsior aparatem do szybkiego toczenie pod ciśnieniem (mankiet) Podanie kardioplegii – gotowy preparat Celsior aparatem do szybkiego toczenie pod ciśnieniem (mankiet) Wycięcie serca na poziomie kaw i żył płucnych lub przedsionków, aorty i tętniczego pnia płucnego Wycięcie serca na poziomie kaw i żył płucnych lub przedsionków, aorty i tętniczego pnia płucnego Umieszczenie serca w misce z zimnym roztworem Ringera i opracowanie Umieszczenie serca w misce z zimnym roztworem Ringera i opracowanie

53 Metoda pobrania serca Przygotowanie termosu Przygotowanie termosu - Wyłożenie sterylnym workiem 2 sztuki - Do wewnętrzego worka wlewamy trochę Celsioru - Po umieszczeniu serca w worku z roztworem zawiązujemy worek tasiemką - Zawiązujemy worek zewnętrzny tasiemką - Termos z sercem zakręcamy i umieszczamy w podwójnym sterylnym worku i zawiązujemy tasiemką

54 Metoda pobrania serca Termos w worku umieszczamy w lodówce transportowej wyłożonej zimnymi wkładami Termos w worku umieszczamy w lodówce transportowej wyłożonej zimnymi wkładami Zbieramy wszystkie rzeczy należące do nas (pamiętamy o pile do cięcia mostka, rozwieraczu do klatki, bateriach, osłonce do podawania baterii, makiecie do podawania kardioplegii pod ciśnieniem, narzędziach i miskach) Zbieramy wszystkie rzeczy należące do nas (pamiętamy o pile do cięcia mostka, rozwieraczu do klatki, bateriach, osłonce do podawania baterii, makiecie do podawania kardioplegii pod ciśnieniem, narzędziach i miskach)

55 Technika pobrania serca Zatrzymanie czynności serca za pomocą 3 litrów kardiopleginy /Celcior/ o temp. 4–8 st. Celciusza z łagodnym ochłodzeniem narządu Zatrzymanie czynności serca za pomocą 3 litrów kardiopleginy /Celcior/ o temp. 4–8 st. Celciusza z łagodnym ochłodzeniem narządu Natychmiastowe odbarczenie serca po jego zatrzymaniu (jego rozdęcie w fazie pobrania spowoduje źle rokującą niewydolność przeszczepu) Natychmiastowe odbarczenie serca po jego zatrzymaniu (jego rozdęcie w fazie pobrania spowoduje źle rokującą niewydolność przeszczepu) Odcięcie żyły głównej górnej i dolnej, żył płucnych, aorty i tętnic płucnych Odcięcie żyły głównej górnej i dolnej, żył płucnych, aorty i tętnic płucnych

56 Transport- serca Transport organu w kardiopleginie-temp. 4-8 st. C (zbyt zimny roztwór powoduje termiczne uszkodzenie narządu) Transport organu w kardiopleginie-temp. 4-8 st. C (zbyt zimny roztwór powoduje termiczne uszkodzenie narządu) Dopuszczalny czas zimnego niedokrwienia < 4 godzin Całkowity czas niedokrwienia powyżej 4 godzin – rośnie ryzyko niewydolności przeszczepionego serca

57 Transport- serca System TransMedics Zalety- zwiększenie czasu potrzebnego na transport nawet do 12h, mniej powikłań związanych z niewydolnością graftu i zaburzeniami rytmu serca Wady- cena, gabaryty, nie zarejestrowany w Polsce

58 System TransMedics

59 Technika wszczepienia serca Przeszczep ortotropowy: Przeszczep ortotropowy: 1. Technika klasyczna 2. Technika bicaval 3. Zespolenie całowicie anatomiczne Przeszczep heterotropowy Przeszczep heterotropowy

60 Technika wszczepienia serca- metoda klasyczna Natywne serce usuwa się nacinając przegrodę międzyprzedsionową, pozostawiając tylne ściany obu przedsionków, ucinając aortę i pień płucny powyżej zastawek Natywne serce usuwa się nacinając przegrodę międzyprzedsionową, pozostawiając tylne ściany obu przedsionków, ucinając aortę i pień płucny powyżej zastawek Przed rozpoczęciem wszczepiania inspekcja aparatów podzastawkowych i przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) Przed rozpoczęciem wszczepiania inspekcja aparatów podzastawkowych i przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) Zespolenie rozpoczyna się na wysokości lewej górnej żyły płucnej (szew Prolene 4.0) Zespolenie rozpoczyna się na wysokości lewej górnej żyły płucnej (szew Prolene 4.0)

61 Technika wszczepienia serca- metoda klasyczna Nacięcie prawego przedsionka serca dawcy powinno być prowadzone po łuku zaczynając od brzegu ŻGD, kończąc na szczycie przedsionka (ominięcie węzła SV) Nacięcie prawego przedsionka serca dawcy powinno być prowadzone po łuku zaczynając od brzegu ŻGD, kończąc na szczycie przedsionka (ominięcie węzła SV)

62 Technika wszczepienia serca- metoda klasyczna

63 Szwy powinny się spotkać na przednio bocznej ścianie PP Szwy powinny się spotkać na przednio bocznej ścianie PP Ważne jest usunięcie nadmiaru aorty i pnia płucnego (zabezpieczenie przed zaginaniem i klinowaniem się naczynia) Ważne jest usunięcie nadmiaru aorty i pnia płucnego (zabezpieczenie przed zaginaniem i klinowaniem się naczynia) W przypadku zbyt krótkich naczyń można użyć homograftu lub protezy naczyniowej W przypadku zbyt krótkich naczyń można użyć homograftu lub protezy naczyniowej

64 Technika wszczepienia serca- metoda bicaval Całkowite wycięcie prawego przedsionka- zespolenie żyła do żyły Całkowite wycięcie prawego przedsionka- zespolenie żyła do żyły Zalety w porównaniu do metody klasycznej: Zalety w porównaniu do metody klasycznej: 1. Mniejsze ryzyko ciężkiej niedomykalności trójdzielnej związanej z naruszeniem geometrii PP 2. Mniejsze ryzyko bloków przewodzenia i arytmii

65 Powikłania po przeszczepie Powikłania wczesne:  Niewydolność prawokomorowa  Krwawienie  Niewydolność całego przeszczepionego serca  Zakażenie  Niewydolność wielonarządowa  Ostre odrzucanie przeszczepu

66 Powikłania po przeszczepie Powikłania późne: Nadciśnienie tętnicze Niewydolność nerek Cukrzyca Hipelipidemia Waskulopatia przeszczepionego serca Choroba nowotworowa

67 Przyczyny zgonów wczesnych

68 Biopsja mięśnia sercowego Jedyną metodą pozwalającą rozpoznać reakcję odrzucenia, a następnie kontrolować leczenie, jest metoda biopsji endomiokardialnej. Materiał biopsyjny jest pobierany z prawej strony serca, za pomocą kleszczyków wprowadzanych wewnątrznaczyniowo przez układ żylny. Jest to zabieg ambulatoryjny, trwający przeciętnie około20 min. Pobrane wycinki są następnie oceniane w mikroskopie optycznym. Okresy wykonywania biopsji mięśnia sercowego. W 1-szym miesiącu po przeszczepie – co tydzień W 1-szym miesiącu po przeszczepie – co tydzień W 2-gim miesiącu po przeszczepie – co 2 tygodnie W 2-gim miesiącu po przeszczepie – co 2 tygodnie W 3-cim miesiącu po przeszczepie – 1 raz w miesiącu W 3-cim miesiącu po przeszczepie – 1 raz w miesiącu Od 4-tego miesiąca po przeszczepie do 1 roku – co 3 miesiące Od 4-tego miesiąca po przeszczepie do 1 roku – co 3 miesiące Po 1 roku – co 6 miesięcy Po 1 roku – co 6 miesięcy Po 2 latach – 1 raz w roku (kontrola w poradni transplantacyjnej co ½ roku) Po 2 latach – 1 raz w roku (kontrola w poradni transplantacyjnej co ½ roku) Po stwierdzeniu odrzutu – kontrolna biopsja po upływie 7 do 9 dni. Po stwierdzeniu odrzutu – kontrolna biopsja po upływie 7 do 9 dni. Wyniki biopsji: 0, 1a, 1b, 2 – nie ma odrzutu, 0, 1a, 1b, 2 – nie ma odrzutu, 3a, 3b, 4 – wystąpił odrzut – konieczne jest włączenie leczenia. 3a, 3b, 4 – wystąpił odrzut – konieczne jest włączenie leczenia.

69 Biopsja mięśnia sercowego IV wystąpił odrzut konieczne jest wdrożenie leczenia IV wystąpił odrzut konieczne jest wdrożenie leczenia 0 prawidłowy obraz nie ma odrzutu kontynuacja immunosupresji 0 prawidłowy obraz nie ma odrzutu kontynuacja immunosupresji

70 Przeżycie po przeszczepie serca Najdłuższy czas przeżycia po przeszczepie serca to na razie 25 lat. Odsetek osób po przeszczepie Czas od operacji 85% 1 rok 70% 5 lat 50% 10 lat 30% 16 lat

71 Ksenotransplantacja- perspektywa na przyszłość W 2005 w Instytucie Zootechnik w Krakowie przyszedł na świat pierwszy zmieniony genetycznie knurek TG1154. Doczekał się już stu potomków w dwóch pokoleniach. Wszystkie mają zmiany w genach układu zgodności tkankowej, które będą dziedziczone z pokolenia na pokolenie. W ten sposób knur TG11454 stał się prawdziwym protoplastą transgenicznych świń. Teraz trzeba sprawdzić czy świnie mogą być dawcami organów dla naczelnych. W przyszłym roku rozpoczną się próby przeszczepiania serc świńskich małpom. Potem przyjdzie czas na ludzi.

72 Przeszczep to przedłużanie życia biorcy, a śmierć dawcy nie pozostaje daremna.

73 Transplantologia – obawy i wątpliwości Stanowisko Kościoła katolickiego wobec przeszczepiania narządów przedstawił w swym wystąpieniu podczas Kongresu Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacyjnego w 2000 roku papież Jan Paweł II: „Każdy przeszczep narządu ma swoje źródło w decyzji o wielkiej wartości etycznej, decyzji, aby bezinteresownie ofiarować część własnego ciała z myślą o zdrowiu i dobru innego człowieka.” „ Należy zaszczepić w sercach ludzi, zwłaszcza młodych, szczere i głębokie przekonanie, że świat potrzebuje braterskiej miłości, której wyrazem może być decyzja o darowaniu narządów”.

74 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Przeszczep serca mgr Dorota Bartnik. Definicja Termin TRANSPLANTACJA pochodzi z łaciny ( „TRANSPLANTARE”- przesadzać, przenosić). Jest to chirurgiczne."

Podobne prezentacje


Reklamy Google