Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek

Prezentacja na temat: "Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek"— Zapis prezentacji:

1 Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek
Nowe leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek Eur Heart J 2013

2 Migotanie przedsionków w zawale serca obserwuje się od 5% do 23%.
Migotanie przedsionków („per se”) jest czynnikiem ryzyka śmiertelności wczesnej i odległej. Populacja chorych z migotaniem przedsionków w zawale serca jest: starsza, częściej występuje hipotonia, III i IV klasa Killipa, zawał ściany przedniej, cukrzyca, nadciśnienie, przebyty udar mózgu, niewydolności krążenia, niewydolność nerek, wyższe poziomy CK- MB, Troponin, BNP. Pacjenci ci niezależnie od współistniejącego FA prezentują wysokie ryzyko śmiertelności , powikłań sercowo-naczyniowych i krwotocznych. Potrójna terapia niezależnie od wszczepionego stentu (DES lub BMS) istotnie redukuje śmiertelność- 90 dniową jak i ryzyko udaru mózgu. Potrójna terapia zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Antithrombotic therapy and outcomes in patient with atrial fibrillation following primary percutaneous coronary intervention: the APEX – AMI trial European Heart Journal 2009 Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

3 Farmakoterapia przeciwzakrzepowa u chorych z FA
U chorych z migotaniem przedsionków podstawowym standardem terapeutycznym jest leczenie antykoagulacyjne. U chorych z migotaniem przedsionków którym wszczepiono stent ( BMS, DES) problemem jest optymalny czas połączenej terapii antykoagulacyjnej z leczeniem antypłytkowym (SRART – stent relatet antithrombotic treatment )

4 Wpływ zawału serca i powikłań krwotocznych na
śmiertelność u chorych po przebyciu ACS- obserwacja roczna. ACUITY U chorych z ACS już po tygodniu ryzyko powikłań krwotocznych (leczenia -SRAT) przewyższa ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych. Przy współistniejącym FA konieczność łącznego stosowania antykoagulacji + SRAT istotnie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. * Wskaźnik ryzyka rocznej śmiertelności. ryzyko zawału ryzyko powikłań krwotocznych * * * * * * 15,5 2,27 6,47 3,96 2,21 4,80 1,28 2,21 Dzień: * istotność wobec chorych bez zawału lub powikłań krwotocznych. Pockok et al. Circulation 2010

5 odstawionym 3 dni przed PCI . Wszyscy implantowany DES
Stabilna choroba wieńcowa – chorzy na doustnym leczeniu antykoagulacyjnym . odstawionym 3 dni przed PCI . Wszyscy implantowany DES Duże krwawienia 3,1% 1,4% (ns) Zgon +zawał+ zakrzepica w stencie + udar Potrójna terapia tygodni kontynuacja na stałe antykoagulantem + aspiryna (przebyty udar/ zatorowość , EF< 30% ,LA > 50mm,wada mitralna) Podwójna terapia - 4 tygodnie *, kontynuacja na stałe antykoagulantem + aspiryna. * - po wszczepionym DES Sarafoff N et al. Journal Int Med. 2008

6 po 3 do 13 m (DES). Follow up mediana 595 dni.
STEMI/NSTEMI 84% Stabilna % JACC 2008 ns p < 0, p < 0,03 Antykoagulacja ( potrójna ) vs brak antykoagulacji (SRAT ) przy wypisie z szpitala W obserwacji odległej jeden lek ( włącznie z warfaryną ) był odstawiany po miesiącu ( BMS) po 3 do 13 m (DES). Follow up mediana 595 dni.

7 MACE Major bleeding Zhao H J et al. Chest 2011

8 Rejestr duński; 11 480 chorych z FA i zawałem serca leczonych PCI.
Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

9 Rejestr duński; 11 480 chorych z FA i zawałem serca leczonych PCI.
Fatal bleeding Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

10 ESC FA 2010 W miarę możliwości unikać DES
Lipp G et al. Thromb Haemost.2010;103:13

11 ESC FA 2010 ? Cukrzyca, długie zmiany mały kaliber naczynia. DES nie zalecany. W obawie przed koniecznością długotrwałego stosowania SRAT Lipp G et al. Thromb Haemost.2010;103:13

12 ESC STEMI 2012 PRODIGY

13 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą:
Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii ?

14 NACCE net adverse clinical and cerebral events: all-cause death,
Stabilna dusznica bolesna. NACCE net adverse clinical and cerebral events: all-cause death, myocardial infarction ,stroke and major bleeding

15 W badanej populacji około 50 % chorych z ostrym zespołem wieńcowym.
JACC 2012 CVD + MI + ST + TVR + Bleeding Death + MI + ST W badanej populacji około 50 % chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

16 JACC 2011 Do 30 dni dni – 12 m > 12 m OZW u 60% badanych

17 2012

18 Eur Heart J 2014 on-line

19 Do rozważenia. U chorych z ACS i FA o wysokim ryzyku powikłań krwotocznych ( HAS – BLED >3) będących na terapii przeciwkrzepliwej po wszczepieniu DES nowej generacji (everolimus, zotarolimus), stosowanie potrójnej terapii można ograniczyć do 3 miesięcy, minimalnie 4-6 tygodni. BVS mogą się okazać stentami z szczególnie przydatnymi u chorych z migotaniem przedsionków?.

20 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą:
Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii ?

21 Rejestr duński; 11 480 chorych z FA i zawałem serca leczonych PCI.
Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

22 Lancet 2013 Death, myocardial infarction, stroke target vessel revascularizatuion stent thrombosis Any bleeding

23 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą:
Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii. Nowe leki antykrzepliwe ? (Wytyczne ASC+ FA brak oficjalnych rekomendacji).

24 Migotanie przedsionków Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych
Placebo (Warfaryna) vs Dabigatran 110mg x2 Dabigatran 150mg x2 Rywaroxaban 20/15mg Apixaban 5mg x2 Prewencja udaru mózgu i zatorów obwodowych Gorszy Dobry Bardzo dobry _ Powikłana krwotoczne Major bleeding TIMI Zły Dobry Wszystkie trzy -noninferiority vs warfaryna Efekt neutralny Populacja wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych HAS-BLED> CHADS Lepszy Bardzo zły Zły Migotanie przedsionków Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych

25 Stroke or Systemic Embolism 0.81 0.73-0.91 < 0.0001
Meta-analyses: Novel Anticoagulants Halve Intracranial Hemorrhage vs. Warfarin By Kim Dalton TCT Monday, December 16, 2013 RE-LY (dabigatran, 110 mg or 150 mg, twice daily) ROCKET AF (rivaroxaban 20 mg, once daily) ARISTOTLE (apixaban 5 mg, twice daily) ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban [not approved in the United States], 30 mg or 60 mg, once daily) RR 95% CI P Value Stroke or Systemic Embolism 0.81 < Ischemic Stroke 0.92 0.10 Hemorrhagic Stroke 0.49 All-Cause Mortality 0.90 0.0003 Major Bleeding 0.86 0.06 Intracranial Hemorrhage 0.48 GI Bleeding 1.25 0.043

26 Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych
Prewencja zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca i udaru mózgu . Placebo (DAT) vs Dabigatran: 50,75 110,150mg (2x). (Faza II) Rywaroksaban 2,5 mg, 5 mg (2x). Apiksaban 5mg(2x). Gorszy Do dyskusji ? Dobry _ Bardzo dobry Powikłana krwotoczne TIMI major Zły Dobry Efekt neutralny Do dyskusji? Lepszy STOP APRAISE Bardzo zły Zły Akceptacja 2,5 x 2 Wzrost ryzyka ACS ? ( 110, 150mg ,220, 300mg) Ostry Zespół wieńcowy Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych

27 Nie porównywano z anatagonistami wit K dodanymi do pojedynczej lub
Tylko badania fazy III Eur Heart J 2013 Nie porównywano z anatagonistami wit K dodanymi do pojedynczej lub podwójnej terapii anty-płytkowej.

28 Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych
Zgon sercowo-naczyniowy (↑) (↓) + Placebo (DAT) vs Rywaroksaban 5mg 2x Rywaroksaban 2,5 mm 2x Abixaban 5mg 2x Do dyskusji ? Gorszy Dobry _ Bardzo dobry Zakrzepica w stencie Zły Dobry Efekt neutralny Lepszy Do dyskusji? Bardzo zły Zły Ostry zespół wieńcowy Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych

29 NOAC ; zakrzepica w stencie
Verheugt F Eur Heart 2013 Grajek S

30 299 klinicznych krwawień: 249 (83%) medical attention
ATLAS ACS - TIMI 46 299 klinicznych krwawień: 249 (83%) medical attention 32 ( 11%) TIMI major 18 (6%) TIMI minor PCI – 8,1% 1 fatal bleed PCI – 79% P< 0,0001 N= 3491 chorych Mega JL et al. Lancet 2009;374:29

31 50% chorych po zawale brało aspirynę

32 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą:
Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii Nowe leki antykrzepliwe ? ( Wytyczne ASC+FA -brak oficjalnych rekomendacji). Nowe leki antypłytkowe ? (Wytyczne ASC+ FA – brak oficjalnych rekomendacji – teoretycznie zabronione)

33

34 Zgon CV, zawał, udar vs dawka ASA
Aspiryna osłabia kliniczną skuteczność Tikagreloru . Zgon CV, zawał, udar vs dawka ASA PLATO L. Wallentin 2010

35 Hipoteza niekorzystnego działania aspiryny z silnym inhibitorem receptora P2Y12
GLOBAL LEADERS Warner TD, Armstrong P, Curzen NP. Heart 2010;96:1693-4

36 ASPIRYNA ASPIRYNA Lancet 2013 Death, myocardial infarction, stroke
target vessel revascularizatuion stent thrombosis Any bleeding ASPIRYNA ASPIRYNA

37 Skuteczne blokada aktywności płytek przez aspirynę nie przyniosła
Oporność Oporność Skuteczne blokada aktywności płytek przez aspirynę nie przyniosła korzystnych efektów a zwiększyła istotnie powikłania krwotoczne.

38 ROCKET Ruiz- Nadar J N et al. JACC 2008

39 ROCKET AF

40 Ant. Vit K Rywaroxaban (15 mg) + Clopidogrel Aspiryna Tikagrelor
Wskazania zgodne z rekomendacją vs pozarejestracyjne ACS / FA / DES Ant. Vit K + Clopidogrel Aspiryna Rywaroxaban (15 mg) Tikagrelor

41 Wnioski Potrójna terapia daje najlepszą protekcję powikłań sercowo-naczyniowych ale prowadzi do istotnego wzrostu powikłań krwotocznych. Czas jej stosowania należy indywidualnie rozważyć uwzględniając ryzyko powikłań krwotocznych i rodzaj wszczepionego stentu (Większość chorych może otrzymać DES nowej generacji; ABSORB ?)( Technika implantacji , preferowana tętnica promieniowa) Podwójna terapia (ant. Vit K + Klopidiogrel) może być skuteczną alternatywą dla terapii potrójnej ( WOEST STUDY). Z pośród nowych leków antykoagulacyjnych najwięcej argumentów przemawia za stosowaniem rywaroksabanu (15 /20 mg). Z pośród nowych leków przeciwpłytkowych najwięcej racjonalnych przesłanek do stosowania ramach podwójnej terapii ma Tikagrelor .

42 Brak ewidencji na skuteczność spadochronu

43 W wytycznych EHRA w zakresie postępowania u pacjentów z AF i OZW zaleca się ograniczenie okresu stosowania potrójnej terapii Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z AF leczonych NOAC, którzy zgłaszają się z OZW Tymczasowo odstawić NOAC Rozpocząć terapię DAPT, chyba że pacjent jest słaby i znajduje się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia wtedy aspiryna Podać małą dawkę ASA (dawka nasycająca mg; następnie ) w momencie przyjęcia, najlepiej w skojarzeniu z inhibitorem receptora ADP (tikagrelor lub prasugrel preferowane względem klopidogrelu) W przypadku STEMI: Zastosować pierwotną PCI (z dostępu promieniowego) względem leczenia fibrynolitycznego Raczej Biwalurydyna podczas procedury i odstawiona po zakończeniu niż UFH lub enoksaparyna. Po ponownym wprowadzeniu NOAC, rozważyć zmniejszenie dawki w zależności od ryzyka wystąpienia krwawienia i wystąpienia zakrzepicy na podłożu miażdżycowym, i dążyć do zastosowania najkrótszego koniecznego okresu stosowania podwójnej lub potrójnej terapii Nowsze inhibitory płytek, prasugrel i tikagrelor, nie były oceniane z NOAC. Zaleca się zaczekać na pojawienie się dalszych danych przed zastosowaniem tych leków w skojarzeniu z NOAC Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-51

44 (a) dostęp promieniowy ( zmniejszone ryzyko krwawienia).
 Leczenie ostrych zespołów wieńcowych W przypadku NSTEMI  (a) Jeżeli można opóżnij wykonanie angiografi do czasu ustąpienia działania NOAC  (b) Okołooperacyjna antykoagulacja ( zależna od lokalnego wyboru) -preferowana UFH lub biwalirudyna). Po zaniknęciu efektu NOAC ( > 12h) : fondaparinuks, UFH lub enoxaparyna W przypadku PCI:  (a) dostęp promieniowy ( zmniejszone ryzyko krwawienia).  (b) Jeśli możliwe i wskazane - angioplastyka balonowe ( redukuje konieczność potrójnej terapii ).  (c) Stenty metalowe - jako preferowane  (d) stosuj parenteralną antykoagulację uwzględniając czas upływający od ostatniej dawki  (e) Ze względu na krotki czas półtrwania i zredukowane ryzyko krwawienia wskazane jest stosowanie raczej UFH lub biwalirudyny niż enoksaparyny – odstawić po PCI  (f) Unikaj blokerów GPIIB/IIIA chyba , że są bezwględnie wskazane. U pacjentów wymagających intensywnej rewaskularyzacji preferowanym może być zastosowanie metod kardiochirurgicznych , aby uniknąć potrójnej terapii emporarily przerwać noac na prezentacji 2 . Natychmiastowego rozpoczęcia DAPT po przedstawieniu chyba u pacjentów osłabionych z wysokim ryzykiem krwawienia ( tylko aspirynę ; opóźnienie DAPT do całkowitego zanikania tej przeciwzakrzepowego efektu noac ) . Chyba że dla pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy , w monoterapii klopidogrelem nie jest zalecane w ostrych stanach 3 . Niskie dawki aspiryny ( mg ładowania ; mg / d później ) , najlepiej w połączeniu z inhibitorem receptora ADP ( tikagrelor lub prasugrelu preferowane klopidogrelu ) 4 . Po ubywania przeciwzakrzepowego efektu noac , pozajelitowe leczenie przeciwzakrzepowe należy rozpocząć . Fondaparynuks jest korzystne NSTE -ACS z powodu jej mniejsze ryzyko krwawienia 5 . W przypadku STEMI , pierwotna PCI jest zalecane przez fibrynolizy () Jeśli fibrynolizy jesttylko dostępna terapia reperfuzji : unikać UFH lub enoksaparynę ażzniknął efekt noac 6 . W przypadku chorych z NSTE -ACS : (a) Jeżeli nie pilne , opóźnienie koronarografii , aż do całkowitego zanikania efektu noac ( b ) okołozabiegowym antykoagulacji lokalną praktyką (najlepiej HNF lub biwalirudyna ) 7 . W przypadku PCI : ()promieniowe podejście jest korzystne , ponieważ zmniejsza przynajmniej ryzyko krwawienia miejscu dostęp ( b) jeśli to możliwe, to wskazane,angioplastyka balonowa bez stentowania znacznie zmniejsza zapotrzebowanie na ( przedłużonym ), terapię potrójną ( c ) stenty bare-metal zminimalizować czas podwójny lub potrójny terapii i są na ogół korzystne ( d) stosowanie dodatkowych pozajelitowe leczenie przeciwzakrzepowe , niezależnie od czasu ostatniej dawce noac ( e ) Ze względu na krótki okres czasu i zmniejszenie ryzyka krwawienia , bivalirudin okołozabiegowa jest korzystne . Natychmiast odstawić po PCI ( f ) Należy unikać inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa , chyba że w sytuacjach, bail-out . 8 . U pacjentów wymagających rewaskularyzacji ( szerokie ) , chirurgia obwodnica może być korzystne , aby uniknąć długotrwałego potrójną terapię 9 . Podczas ponownego noac rozważyć zmniejszenie dawki w zależności ryzyka krwawienia i objawowej miażdżycy i mają na celu najkrótszą niezbędne trwania terapii podwójnej lub potrójnej 10 . Nowsze inhibitory płytek prasugrel i tikagrelor nie zostały ocenione z OAC lub noac . Może to być rozsądne, aby oczekiwać dalszych danych przed połączeniem tych inhibitorów i noac płytek European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation 2013

45

46

47

48 Przyszłość ABSORB dla każdego chorego z FA.
SRAT: Ticagrelor (zapewne bez Aspiryny) + lek antykoagulacyjny.

49 Badania III fazy NOAC vs single or duble antiplatelet therapy
Oldgren J et al. Eur Heart J 2013

50 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą:
Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antypłytkowe ?

51 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą:
Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antypłytkowe ?

52

53 Pierwszorzędowy punkt Zgony, zawały, zdarzenia
sercowo-naczyniowe

54 Krwawienia

55 Wzrost ryzyka MI/ ACS w trakcie leczenia dużymi dawkami dabigatranu
? ? ARR = 0,4% N= Hohnloser S et al. Circulation Analiza badania RE-LY Uchiono K,Hernandez A et al. Arch Intern Med on line 9 January

56 Zawał serca. RRR 19%

57 Śmiertelność sercowo-naczyniowa.
RRR 16% Chatterjee S et al. AHA 2012

58

59 12 miesięcy obserwacji

60 ATLAS – TIMI 46 N = 3491 chorych ; tylko 6 miesięcy obserwacja PCI – 79% W tej grupie chorych nie było zgonu spowodowanego krwawieniem. Mega JL et al. Lancet 2009;374:29

61

62

63

64