WSTRZĄS.

Prezentacja na temat: "WSTRZĄS."— Zapis prezentacji:

1 WSTRZĄS

2 Wstrząs - definicja Zespół objawów klinicznych o różnej
etiologii, dla których wspólna jest postępująca hipotensja z objawami pogorszenia się perfuzji tkanek, takimi jak zaburzenia świadomości oraz wczesny rozwój oligurii.

3 Wstrząs - definicja: załamanie przepływu tkankowego, którego następstwem jest niedotlenienie oraz niedostateczne dostarczanie substancji odżywczych i eliminacja produktów przemiany materii.

4 Patomechanizm Utrzymanie przepływu tkankowego zależy od rzutu serca,
CO = SV x HR (4 -6 l) SV objętość wyrzutowa ml (obciążenie wstępne = wolemia, kurczliwość, obciążenie następcze = SVR) objętości krwi krążącej (hipowolemiczny) wydolności serca jako pompy (kardiogenny) oporu naczyń obwodowych (naczyniopochodny)

5 Hipowolemiczny utrata krwi krążącej (krwotoczny)
utrata osocza (oparzeniowy) utrata płynu tkankowego (niedrożność przewodu pokarmowego)

6 Kardiogenny dysfunkcja serca jako pompy:
zaburzenia rytmu: częstoskurcz, bradykardia zaburzenia przewodnictwa wady zastawkowe, nabyte i wrodzone uszkodzenie mięśnia serca (świeży zawał serca, postępująca kardiomiopatia, zapalenie, leki kardiodepresyjne) blokada odpływu: tamponada, skrzeplina, zator*

7 Naczyniopochodny zmniejszenie oporu obwodowego neurogenny
(uszkodzenie OUN, blokada centralna) anafilaktyczny (uogólniona reakcja immunologiczna) septyczny (uogólnione zakażenie drobnoustrojami, najczęściej bakterie Gram-)

8 Objawy wstrząsu skóra: blada/czerwona, wilgotna, zimna/gorąca
układ krążenia: tachykardia, BP początkowo może być w normie, następnie spada świadomość: zaburzenia, pobudzony, splątany, senny, nieprzytomny

9 Postępowanie ocena stanu pacjenta: oddech, krążenie, świadomość (ABC), monitorowanie: EKG, HR, SpO2 zabezpieczenie dostępów naczyniowych: grube wkłucia obwodowe diagnostyka laboratoryjna: grupa krwi, morfologia, krzepnięcie, biochemia: jonogram, enzymy AST, ALT, CK, CKMB, troponina, mocznik, kreatynina, gazometria, glikemia, kwas mlekowy, ew. posiewy cewnik do pęcherza moczowego, diureza godzinowa

10 Terapia płynami wkłucia obwodowe, centralne, introdusery
szybkość przepływu zależy od promienia wewnętrznego i długości cewnika

11 Postępowanie diagnostyka obrazowa: RTG, USG, CT monitorowanie
hemodynamika utlenowanie OUN

12 Zawartość O2 i CO2 Krew tętnicza Krew żylna Różnica PO2 90 mm Hg
O2 rozpuszczony 3 ml/l 1 ml/l 2 ml/l O2 całkowity 200 ml/l 150 ml/l 50 ml/l PCO2 45 mm Hg 5 mm Hg CO2 rozpuszczony 26 ml/l 29 ml/l 3 ml/l CO2 całkowity 490 ml/l 530 ml/l 40 ml/l

13 Postępowanie leczenie objawowe leczenie przyczynowe:
(utrzymanie przepływu!!!!!!!) leczenie przyczynowe: chirurgiczne, antybiotyki uzupełnienie strat krwi i płynów

14 Wstrząs krwotoczny płyny ustrojowe: M - 60% mc (beztłuszczowej) 600ml/kg; K % mc, ml/kg mc. obj. krwi krążącej % mc (5-6l, ml/kg mc), u dzieci % mc (80 ml/kg) krew: 60% - osocze, 40% - elementy morfotyczne

15 Klasyfikacja krwotoków
Parametr Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV % utraconej objętości <15% 15-30% 30-40% >40% HR <100 >100 >120 >140 BP w poz. Leżącej norma obniżone Diureza ml/h >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h <5 ml/h Stan przytomności niepokój pobudzenie splątanie śpiączka

16 Wstrząs krwotoczny - klasyfikacja ATLS
I: utrata do 15% krwi, nieznaczna tachykardia lub bez objawów (KTRYSTALOIDY) II: utrata % krwi, ml, tachykardia, tachypnoe, obniżenie napięcia fali tętna, diureza ml/h (KRYSTALOIDY, KOLOIDY) III: utrata % krwi, 2000ml, tachykardia, tachypnoe, obniżenie RR, objawy wstrząsu (J.W. + KREW I JEJ PREPARATY) IV: utrata >40% krwi: objawy ciężkiego wstrząsu, ciśnienie nieoznaczalne, zaburzenia świadomości, anuria (J.W. szybkie toczenie)

17 Reakcja organizmu na utratę krwi
przesunięcie płynu międzykomórkowego do naczyń (wypełnienie przezwłośniczkowe - transcapillary relief) powstaje niedobór płynu w tej przestrzeni aktywacja układu R-A-A, zatrzymanie sodu przez nerki, (jon przestrzeni miedzykomórkowej) zwiększenie produkcji erytrocytów w szpiku, całkowite uzupełnienie do 2 m-cy dlatego głównym objawem jest deficyt płynu międzykomórkowego, który powinien być uzupełniony podażą krystaloidów

18 Krystaloidy płyny umożliwiające swobodne przemieszczania H2O między przestrzeniami roztwory sodu (jon przestrzeni międzykomórkowej) 20% pozostaje w łożysku naczyniowym, pozostałe 80% dyfunduje do przestrzeni międzykomórkowej, wpływają głównie na objętość przestrzeni międzykomórkowej

19 Krystaloidy - skład Płyn Na Cl K Ca Mg pH 141 103 4-5 5 2 7,4 289 154
bufor pH osmolalaność osocze 141 103 4-5 5 2 bikarb 7,4 289 0,9% NaCl 154 5,7 308 7,5% NaCl 1283 2567 Mleczan Ringer 130 109 4 3 mleczan 6,4 273 Normosol 140 98 298

20 Koloidy ograniczają ruch wody zawierają duże, mało mobilne cząstki
70-80% pozostaje w przestrzeni naczyniowej

21 Koloidy Płyn Ciężar cząsteczki (daltony) Ciśnienie onkotyczne (mm Hg) Wzrost obj. osocza Okres półtrwania Albuminy 5% 69.000 20 0,7-1,3 16 h Albuminy 25% 69,000 70 4,0-5,0 HAES 6% 30 1,0-1,3 17 dni HAES 10% 120,000 40 1,5 10 h Dekstran 40 26,000 1,0-1,5 6 h Dekstran 70 41,000 0,8 12 h

22 Wpływ infuzji koloidów i krystaloidów na objętość osocza i przestrzeni pozakomórkowej

23 Konsekwencje wstrząsu krwotocznego
obniżenie CO = SV x HR obniżenie DO2=CO x Hb x SaO2 x 0,134 + (0,0031 x PaO2) ml/min wzrost O2ER, max %, wtedy zaczyna się pełno objawowy wstrząs obniżenie wysycenia tlenem krwi żylnej mieszanej (SvR)

24 Leczenie utrzymanie prawidłowego dostarczania i zużycia tlenu i powstrzymanie w ten sposób metabolizmu beztlenowego VO2=COxHbx13x(SaO2-SvO2) rzut serca = wypełnienie łożyska naczyniowego, utrzymać przepływ naczyniowy stężenie Hb

25 Cele leczenia CVP = 15 mm Hg PCWP = 10 - 12 mm Hg CI >3 l/min/m2
VO2 >100 ml/min/m2 stężenie mleczanów <4 mmol/l niedobór zasad -3 do +3 mmol/l

26 Krew i jej preparaty wskazania do przetoczenia:
niedostateczne utlenowanie tkanek (VO2<100ml/min/m2 lub wzrost stężenia mleczanów) niedokrwienie serca i/lub mózgu Hb < 7 g/dl u chorych obciążonych chorobą niedokrwienna serca

27 Krew i jej preparaty temp przechowywania +4 C
środki zapobiegające koagulacji (fosforany, cytryniany, dekstroza (CPD) krew pełna ME Ht %, Hb g/dl (200ml RBC ml osocza) ubogoleukocytarny preparat krwinek <30% WBC

28 Wstrząs anafilaktyczny
powtórna ekspozycja na antygen (antybiotyki, środki znieczulenia miejscowego - prokainowe, rtg śr. kontrastujące, koloidy), powodująca uogólnioną, gwałtowną reakcje alergiczną przeciwciała klasy IgE mediatory: histamina, ECF-A, SRS-A [kompleks leukotrienów - skurcz oskrzeli], prostaglandyny, kininy

29 Konsekwencje hipotensja skurcz krtani, oskrzeli
rozszerzenie łożyska naczyniowego wzrost przepuszczalności naczyń zmiany na skórze: rumień, pokrzywka, pęcherze, świąd

30 Leczenie Wypełnienie łożyska naczyniowego Adrenalina - hemodynamika
Sterydy - ograniczenie reakcji anafilaktycznej H1 i H2 blokery Aminophylina

31 Leczenie przerwać ekspozycję na alergen
tlenoterapia 100% O2 ew. intubacja odstawić środki o działaniu inotropowo - i środki sedatywne resuscytacja płynami ml krystaloidów, koloidy?? Adrenalina: kurczy naczynia, rozszerza oskrzela (roztwór 1/ i.v. 0,5 -1 ml co min, do 10 ml roztworu)

32 Leczenie H1 bloker - 1 mg/kg mc Difenhydraminy
H2 bloker mg/kg mc Cymetydyny 5-9 mg/kg mc Aminophyliny we wlewie kroplowym katecholaminy we wlewie kroplowym: Salbutamol przy skurczu oskrzeli, Adrenalina gdy skurczowi oskrzeli towarzyszy hipotensja steroidy: Hydrocortison, Fenicort

33 Leczenie reakcji anafilaktycznych
Reakcja Postępowanie Pokrzywka Difenhydramina 50 mg p.o. Co 6 h Obrzęk naczyniowy Difenhydramina 50mg p.o. Lub i. M. Co 6 h; adrenalina 0,3-0,5 ml 1:1000 Kurcz oskrzeli Albuterol wziewnie: 2,5 ml 0,5% roztworu, aminofilina i.v.: 5-6 mg/kg potem wlew 0,2-0,9 mg/kg/h, adrenalina j.w. Świst krtaniowy Adrenalina wziewnie0,25 ml 1% roztworu; intubacja Spadek BP Roztwory koloidowe; adrenalina 3-5 ml roztworu 1:10000 i.v. Utrzymujący się spadek BP Adrenalina 2-8 ug/min lub dopamina 5-15 ug/min lub noradrenalina 2-8 ug/min: hydrocortison mg co 4 h

34 Wstrząs oparzeniowy zniszczenie funkcji i struktury błon komórkowych, przesiąkanie płynu do przestrzeni pozakomórkowej, utrata osocza, wzrost Ht i zmniejszenie objętości wewnątrzkomórkowej. hipowolemia w odpowiedzi na nią wzrasta wydzielanie ADH -> ograniczenie diurezy. obrzęk wstrząs bólowy - katecholaminy - skurcz naczyń hipoproteinemia

35 Klasyfikacja lekkie I <50% (powierzchni ciała) II <15% III <2% średnie I < % II < % III < 10% ciężkie I >75% II >25% III >10%

36 Powierzchnia oparzenia
reguła 9 głowa, kończyny górne - po 9% przód i tył tułowia po 18% kończyny dolne po 18% krocze po 1%

37 Leczenie utrata wody w ml/h = (25 x % oparzenia) x pow. ciała
reguła Parklanda: I doba - mleczan Ringera 4 ml/kg m.c./% oparzenia, 50% w pierwszych 8 h, II doba - włączyć glukozę i białko reguła Evansa: I doba - krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg mc/%oparzenia ml glukozy; II doba - krystaloidy i koloidy po 0,5 ml/kg mc/% oparzenia ml glukozy

38 Leczenie Reguła Brooka:
I doba - 1,5 ml/kg mc/% oparzenia mleczan Ringera + 0,5 ml/kg mc/%oparzenia koloidów ml glukozy, 1/2 obj. w pierwsze 8h II doba - połowa obliczonej obj. koloidów i krystaloidów z I doby ml glukozy Roztwory hipertoniczne NaCl, o stężeniu Na mmol/l, po 2 ml/kg mc/h, tak aby utrzymać diurezę > 30ml/

39 Oparzenie dróg oddechowych
zawsze należy założyć oparzenie dróg oddechowych gdy poszkodowany przebywał w pomieszczeniu lub gdy ma choćby lekkie oparzenie głowy - intubacja zatrucie CO stężenie Hb tlenkowęglowej >15% objawy zatrucia, tlenoterapia, gdy oparzenie dróg odd.>505 konieczna hiperbaria cyjanowodór śmiertelne stężenie 1mg/l, powstaje przy spalaniu poliuretanu, jest metabolizowany w wątrobie trzeba więc zwiększyć przepływ i wspomóc metabolizm

40 Wstrząs kardiogenny I wzrost ciśnienia zaklinowania
II spadek objętości wyrzutowej SV i przyspieszenie HR, CO niezmienione III spadek CO wtedy postać skompensowana niewydolności serca w nieskompensowaną

41 Parametry hemodynamiczne
Wartość Ciśnienie końcowo-rozkurczowe EDP R 1-6; L mm Hg Objętość końcowo-rozkurczowa EDV R ; L ml/m2 Objętość wyrzutowa SV ml/m2 Rzut serca CO 2,4-4,0 l/min/m2 Płucny opór naczyniowy PVR dynaxs/cm2 Obwodowy opór naczyniowy SVR dyna x s/cm2

42 Niewydolność serca rozkurczowa (zmniejszona rozciągliwość komór, przerost mięśnia, płyn w worku osierdziowym, wentylacja mechaniczna) EDP wzrost SV obniżenie EDV obniżenie skurczowa (upośledzenie kurczliwości) EDP wzrost SV obniżenie EDV wzrost

43 Leczenie Lek Zakres dawek Główne działanie Amrynon 5-10 ug/kg/min
+ inotropowo, rozszerza naczynia Dobutamina 3-15 ug/kg/min + inotropowo Dopamina 3-10 ug/kg/min 10-20 ug/kg/min +inotropowo i rozszerzenie naczyń Obkurczenie naczyń Nitrogliceryna 1-50 ug/min >50 ug/min Rozszerzenie żył Rozszerzenie tętnic Nitroprusydek sodu 0,3-2 ug/kg/min Rozszerzenie naczyń

44 Dopamina endogenna katecholamina;
(0,5-3 ug/kgmc/min) pobudza rec. dopaminergiczne w nerkach, mózgu i krążeniu trzewnym, poprawiając przepływ, w nerkach zwiększa wydzielanie Na i H2O, (3-7,5 ug/kg mc/min) pobudza rec. beta w sercu i krążeniu, zwiększa rzut, słabiej inotropowo + od Dobutaminy (>7,5 ug/kg mc/min) aktywacja rec. alfa w krążeniu płucnym i układowym, skurcz naczyń, wzrost after load, pamiętać o tachyfilaksji zastosowanie: wszystkie rodzaje wstrząsu, obkurcza łożysko naczyniowe

45 Noradrenalina agonista rec. alfa, wywołuje silny skurcz naczyń, wzrost oporu naczyniowego, niewielki wpływ na rec. beta widoczny przy zastosowaniu małych dawek 1mg leku w ml rozpuszczalnika (46 ug.ml) wlew 1 ug/min i stopniowo zwiększać, zakres dawkowania 1 -12 ug/min noradrenalina jest lekiem II rzutu

46 Dobutamina syntetyczna katecholamina, agonista rec. beta 1 (stymulacja serca), mniej beta2 (umiarkowana wazodilatacja); powoduje wzrost SV, zwiększa rzut serca, w odpowiedzi - baroreceptory powodują obniżenie oporu układowego odruchowo, więc BP bez zmian zastosowanie: wstrząs kardiogenny, septyczny i niewydolność wielonarządowa, bo zwiększa CO dawkowanie: 250 mg w 250 ml rozpuszczalnika lub 250 mg w 50 ml; ug/kg mc/min Katecholaminy są inaktywowane w środowisku zasadowym, nie podawać przez ten sam wenflon dwuwęglanu

47 Adrenalina endogenna katecholamina; agonista rec.beta i alfa, działa silnie niż dopamina, hamuje uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej z kom.; roztwór 1: tj.:0,1mg/ml agonista rec. beta: 0,005-0,02ug/kg/min działanie wazopresyjne: 0,01-0,1 ug/kg/min anafilaksja: 0,2-0,5 mg s.c. lub i.m. można powtórzyć po 15 min wstrząs anafilaktyczny: 1mg w 500 ml rozpuszczalnika (2ug/ml0 we wlewie z szybkością 1 ml/min, zwiększać do 4 ml/min

48 Labetalol nieselektywny antagonista rec. beta, hamuje skurcz naczyń spowodowany pobudzeniem rec. alfa, zmniejsza opór naczyń obwodowych i obniża ciśnienie krwi, w przeciwieństwie do NTG i Nitroprusydku nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego zastosowanie: nadciśnienie, tętniak rozwarstwiający aorty dawkowanie: 20 mg, potem co 10 min po 40mg; wlew200 mg w 1160 ml rozpuszczalnika, 1mg/ml, wlew 2ml/min SU: hipotonia ortostatyczna, działa kardiopresyjnie, skurcz oskrzeli

49 NTG organiczny azotan (trójazotan glicerolu), zwiotcza mięśnie gładkie, powoduje uogólnione rozszerzenie naczyń, w reakcji uczestniczy tlenek azotu (NO), rozszerza naczynia układowe i płucne, wlew <40 ug/min rozszerzenie żył, >200ug/min rozszerzenie tętnic, obniża w ten sposób PCWP i CVP; hamuje agregację płytek; pamiętać o: methemoglobinemii, zatruciach - rozpuszczalnikiem jest etanol lub glikol propylenowym, (stężenie alkoholu lub glikolu we krwi) zjawisko tolerancji

50 Nitropusydek sodowy rozszerza naczynia za pośrednictwem uwolnionego z cząsteczki NO, zawiera jony cyjankowe, które w postaci tiocyjanków są wydalane przez nerki

51 Leczenie - wysokie PCWP
CO obniżony postępowanie: DOBUTAMINA, AMRYNON (Dopamina przeciwwskazana bo obkurcza żż płucne) CO normalny postępowanie: NITROGLICERYNA? bo obniży PCWP, zmniejszy opór tętniczy (pamiętaj: w obrzęku płuc NTG może zwiększyć przeciek płucny i obniżyć PO2 ) , FUROSEMID (może spowodować obniżenie CO i/lub SV, zmniejsza powrót żylny i zwiększa układowy opór naczyniowy, ponieważ stymuluje uwalnianie reniny i wzrost stęż. angiotensyny) lepiej wlew niż bolus, bo jego działanie diuretyczne zależy od szybkości wydalania przez nerki a nie stęż. we krwi

52 Leczenie – optymalne PCWP
BP obniżone postępowanie: DOPAMINA pobudza B - stymuluje serce, rozszerza naczynia, poprawia przepływ obwodowy, pobudza L skurcz naczyń, podwyższa BP BP normalne postępowanie: DOBUTAMINA - inotropowo dodatnio, AMRYNON (inhibitor fosfodiesterazy) - inotropowo dodatnio, rozszerza naczynia BP podwyższone postępowanie: NITROPRUSYDEK SODU (uwaga na cyjanki) rozszerzenie naczyń NITROGLICERYNA rozszerzenie żył i tętnic, obniżenie oporu naczyń płucnych

53 Zakażenie: inwazja patogennych drobnoustrojów
posocznica: obecność drobnoustrojów we krwi plus układowa odpowiedz na zakażenie pod postacią SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome czyli zespół niewydolności wielonarządowej; pierwotny i wtórny (w następstwie sepsy) ciężka sepsa: posocznica z hipotensją zaburzeniami perfuzji i dysfunkcja narządową wstrząs septyczny: ciężka sepsa z objawami wstrząsu pomimo resuscytacji płynami

54 SIRS temperatura >38 lub <36 tętno >90/min
częstość oddechów >20/min PaCO2 < 32mmHg WBC >12000 lub <4000 lub >10% form niedojrzałych

55 Sepsa gorączka lub hipotermia tachykardia, tachypnoe, hiperwantylacja
zwiększony rzut, spadek SVR leukocytoza lub leukopenia wzrost zużycia tlenu w tkankach wzrost zapotrzebowania na insulinę wzrost OB., fibrynogenu, CRP objawy skórne MODS

56 wstrząs septyczny hipotensja SBP< 90mmHg pomimo resuscytacji płynami objawy zmniejszenia perfuzji tkankowej: wzrost poziomu mleczanów w surowicy (>2mmol/l) spadek pH śluzówki żołądka (tonometria) hipotermia oliguria zaburzenia swiadomości