Stany septyczne w położnictwie

Prezentacja na temat: "Stany septyczne w położnictwie"— Zapis prezentacji:

1 Stany septyczne w położnictwie
Anna Domagalska Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
Zakażenie ( infekcja) - zjawisko mikrobiologiczne charakteryzujące się reakcją zapalną spowodowaną obecnością mikroorganizmów lub wtargnięciem ich do tkanek normalnie jałowych

3 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
Bakteriemia - obecność we krwi żywych bakterii

4 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
SIRS (systemic inflammatory response syndrom) - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej - jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna wywołana przez różne czynniki szkodliwe (infekcja, zapalenie trzustki, uraz wielonarządowy, wstrząs krwotoczny, uszkodzenie tkanek - rozległa operacja)

5 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
SIRS - manifestuje się wystąpieniem dwu lub więcej z następujących objawów: temperatura >38oC albo <36oC częstość akcji serca > 90/min częstość oddechu>20/min lub PaCO2<32 mmHg leukocytoza >12000/mm3 lub<4000/mm albo >10% postaci niedojrzałych

6 SIRS - mediatory stanu zapalnego
Mediatory stanu zapalnego (uwalniane z neutrofilów i makrofagów) : - proteazy: elastaza, kolagenaza - eikozanoidy: prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany - wolne rodniki tlenowe: tlen atomowy, rodnik hydroksylowy, anion nadtlenkowy - cytokiny: kachektyna(TNF), IL-1, IL-6, IL-8 - tlenek azotu - czynniki krzepnięcia: cz.tkankowy, trombina, inhibitor aktywatora plazminogenu , plazmina, białko C, białko S, - dopełniacz

7 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
Sepsa (posocznica) to ogólnoustrojowa reakcja zapalna na zakażenie („SIRS + infekcja”) rozpoznanie: dwa kryteria SIRS i zakażenie

8 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
Sepsa (posocznica) - manifestuje się wystąpieniem dwu lub więcej z następujących objawów: temperatura >38oC albo <36oC częstość akcji serca > 90/min częstość oddechu>20/min lub PaCO2<32 mmHg leukocytoza >12000/mm3 lub<4000/mm albo >10% postaci niedojrzałych

9 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
Ciężka sepsa - sepsa/SIRS współistniejące z dysfunkcją narządów, hipoperfuzją tkankową lub spadkiem ciśnienia tętniczego (ciśń. sk. < 90 mmHg lub spadek o ponad 40 mmHg) hipoperfuzja i zaburzenia perfuzji obejmują między innymi: kwasicę mleczanową, oligurię i ostre zaburzenia świadomości

10 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
Wstrząs septyczny - sepsa z towarzyszącym spadkiem ciśnienia tętniczego <90 mmHg, mimo właściwej podaży płynów, w połączeniu z zaburzeniami perfuzji, które mogą manifestować się kwasicą mleczanową, oligurią lub nagłymi zaburzeniami świadomości. Pacjenci otrzymujący leki inotropowe lub wazopresyjne mogą mieć prawidłowe ciśnienie tętnicze mimo występowania zaburzeń przepływu tkankowego

11 Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991
MODS (muliple organ dysfunction syndrome) zespół dysfunkcji (niewydolności) wielonarządowej - wystąpienie u ciężko chorych zaburzeń czynności wielu narządów, które wymagają interwencji terapeutycznych dla utrzymania homeostazy

12 Sepsa „Śmiertelna kaskada sepsy” wg Jastrzębskiego i in.
Faza I - uogólniony stan zapalny Faza II - uogólnione zaburzenia krzepnięcia Faza III - nasilona fibrynoliza pogłębiane tych zmian, uszkodzenie tkanek, niewydolność narządowa, zgon

13 Wstrząs septyczny w położnictwie
U pacjentek położniczych umieralność z powodu wstrząsu septycznego jest mniejsza niż niż w populacji ogólnej (0-3% w porównaniu z 40-90%) wstrząs septyczny jest 4. przyczyną przyjęć w okresie perinatalnym do OIT fizjologiczna adaptacja w ciąży zmienia wartość prognostyczną niektórych objawów (np.stan nadkrzepliwości)

14 Wstrząs septyczny w położnictwie
Bariery ochronne przed zakażeniem wstępującym : 1. Obrona mechaniczna: przyleganie ścian pochwy do siebie, zwężenie ujścia zewnętrznego i wewnętrznego, czop śluzowy 2. Obrona chemiczna: kwaśne środowisko pochwy(pH 4,2-4,7) 3. Obrona biologiczna: leukocyty, lizozym w treści pochwy i śluzie szyjkowym

15 Wstrząs septyczny w położnictwie
Przyczyny : zakażenie jaja płodowego na drodze wstępującej lub krwiopochodnej przedwcześnie pęknięty pęcherz płodowy zabiegi położnicze w obrębie dróg rodnych bez przestrzegania zasad aseptyki , uszkodzenia kanału rodnego w porodzie (infekcje przyranne) wielokrotne badanie wewnętrzne poronienie septyczne, resztki po porodzie zakażenia dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek przetoczenie zakażonej krwi lub płynów

16 Wstrząs septyczny w położnictwie
Szczególnie narażone na wystąpienie wstrząsu septycznego są chore z hipowolemią (po utracie krwi lub chore z nadciśnieniem indukowanym ciążą)!!! Głównym źródłem drobnoustrojów jest endogenna flora bakteryjna znajdująca się w przedsionku pochwy, w pochwie i kanale szyjki macicy (Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Streptococcus sp., Bacteroides sp.)

17 Wstrząs septyczny w położnictwie
Objawy : Faza „czerwona, gorąca” - hiperdynamiczna : wzrost temperatury ciała gorąca, sucha, zaczerwieniona skóra (rozszerzenie naczyń obwodowych) zwiększenie amplitudy skurczowo-rozkurczowej (spadek oporu obwodowego) tachykardia ze wzrostem rzutu minutowego serca

18 Wstrząs septyczny w położnictwie
2. Faza „zimna, biała” - hipodynamiczna , z dominującymi objawami hipoperfuzji tkankowej: skóra zimna, wilgotna, wydłużony czas powrotu krążenia w łożysku paznokciowym głęboka hipotensja oliguria zaburzenia świadomości obrzęki tkankowe

19 Wstrząs septyczny w położnictwie
Biochemiczne markery wstrząsu septycznego : białko C-reaktywne (niespecyficzne, >50 mg/l) procalcytonina (PCT) - marker sepsy po godz., ale i ostrego zapalenia trzustki i oparzenia, droga troponina - świadczy o nieodwracalnym uszkodzeniu mięśnia sercowego

20 Wstrząs septyczny w położnictwie
Cele leczenia : przywrócenie perfuzji tkankowej opanowanie zakażenia opanowanie towarzyszących zaburzeń: niewydolności nerek nieprawidłowej czynności przewodu pokarmowego zaburzeń krzepnięcia

21 Posocznica w położnictwie
Postępowanie lecznicze : Chirurgiczne usunięcie źródła infekcji rozwiązanie ciąży - wydobycie płodu - przy zakażeniu wewnątrzmacicznym zdrenowanie ropnia, usunięcie wyrostka roboczkowego itd., chirurgiczne opróżnienie zbiornika ropy

22 Posocznica w położnictwie
2. Antybiotykoterapia a. Antybiotykoterapia empiryczna - stosowana do czasu uzyskania wyników badań bakteriologicznych (do 5 dni): beta-laktam + aminoglikozyd (cefalosporyny II i III generacji + amikacyna, netylmycyna) fluorochinolon + wankomycyna monobaktamy (Tienam, Meronam) aminoglikozyd

23 Posocznica w położnictwie
b. Antybiotykoterapia celowana - stosowana natychmiast po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych i antybiotykowrażliwości, pozwala na na stosowanie leków o mniejszym spektrum działania

24 Posocznica w położnictwie
3. Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej : tlenoterapia bierna, ewentualne wdrożenie wentylacji mechanicznej 4. Wspomaganie układu krążenia (MAP mmHg): płynoterapia w celu uzyskania odpowiedniego przepływu tkankowego (krystaloidy, koloidy,albuminy) wazopresory i leki inotropowe : dobutamina, dopamina, adrenalina, (wazopresyna)

25 Posocznica w położnictwie
4. Leczenie wspomagające: glikokortykosteroidy : dawki suplementalne immunoglobuliny - bierne wspomaganie układu odpornościowego uzupełnianie niedoborów AT III heparyny drobnocząsteczkowe - profilaktyka wykrzepiania

26 Posocznica w położnictwie
monitorowanie HR,EKG,NIBP,Sat O2,rkz tlenoterapia bierna 6l/min (ew.IPPV) 1000 ml PWE ml HES + albuminy 20% + FFP 600 ml fortum (ceftazydym) 0,5 co 8 godz+ amikacyna 7,5 mg/kg co 12 godz. lub Tienam (imipenem) 1,0 co 6 godz.

27 Posocznica w położnictwie
dobutamina 2,5 mikrog/kg/min + dopamina 5 mikrog/kg/min Hydrokortizon 3x50 mg lub 2x100 mg Clexan 40 mg sc. monitorowanie laboratoryjne

28 ARDS - mocznica > ARDS zakażenie miejscowe i ogólne
(posocznica, SIRS, MODS) > ARDS Zaburzenia metaboliczne: - kwasica - hipoksja - hipoproteinemia - hipernatremia - mocznica > ARDS

29 ARDS ARDS - acute respiratory distress syndrome (ostry zespół zaburzeń oddechowych, zespół zaburzeń oddechowych dorosłych, niekardiogenny obrzęk płuc, zespół błon szklistych)

30 ARDS Aktywacja neutrofilów, makrofagów
adhezja neutrofilów i makrofagów do śródbłonka włośniczek płucnych uwolnienie z ziarnistości mediatorów stanu zapalnego zwiększenie przepuszczalności włośniczek, agregacja płytek, chemotaksja i aktywacja następnych neutrofilów, makrofagów, limfocytów i fibroblastów uszkodzenie komórek endotelium

31 ARDS Mediatory stanu zapalnego (uwalniane z neutrofilów i makrofagów) : - proteazy: elastaza, kolagenaza - eikozanoidy: prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany - wolne rodniki tlenowe: tlen atomowy, rodnik hydroksylowy, anion nadtlenkowy - cytokiny: kachektyna(TNF), IL-1 - tlenek azotu

32 ARDS Efekty działania mediatorów stanu zapalnego: - wazokonstrykcja
- bronchokonstrykcja - wzrost przepuszczalności naczyń - agregacja płytek - aktywacja neutrofilów i makrofagów - peroksydacja lipidów błon komórkowych - rozpad komórek, destrukcja tkanek

33 Strategia leczenia ARDS
Wentylacja mechaniczna - tradycyjna : IPPV + PEEP - techniki zaawansowane : IRV, PCV,PSV, HFV, Prone position, TLV, PLV techniki specjalne : ECMO, ECCO2-R inne metody leczenia: - hamowanie kaskady kwasu arachidonowego - inhibitory granulocytów i makrofagów - wymiatacze wolnych rodników - przeciwciała monoklonalne - wazodilatory - kortykosteroidy - surfaktant

34 Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
Wystąpieniu DIC sprzyja współistnienie przedwczesnego oddzielenia łożyska z uwalnianiem czynnika tkankowego (tromboplastyny tkankowej), wstrząsu hipowolemicznego Ew. wewnątrzmacicznego obumarcia płodu Ew. zatoru płynem owodniowym

35 Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
czynnik tkankowy (tromboplastyna tkankowa) wykrzepianie wewnątrznaczyniowe aktywacja plazminogenu we krwi krążącej-- fibrynoliza zużycie płytek, fibrynogenu i czynników krzepnięcia

36 Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
Objawy kliniczne : krwawienie z ran, miejsc wkłucia, otarć naskórka, śluzówek Objawy labolatoryjne : trombocytopenia wydłużenie PT, APTT hipofibrynogenemia obniżenie AT III pojawienie się FDP, D - dimerów zmniejszenie czynników krzepnięciaV,VII

37 Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
leczenie przyczynowe:opróżnienie macicy!! stabilizacja podstawowych czynności życiowych(oddychanie,krążenie,wydalanie) leczenie objawowe : KKCz FFP AT III krioprecypitat, preparat płytkowy

38 Sepsa - nowy kierunek leczenia
Xigris - rekombinowane ludzkie aktywowane białko C działanie : - przeciwzapalne przeciwzakrzepowe profibrynolityczne uważa się, że w sepsie działa przyczynowo działania uboczne : krwawienia