Ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym

Prezentacja na temat: "Ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym"— Zapis prezentacji:

1 Ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym
(Gestoza)

2 Definicje i podziały Nadciśnienie bez białkomoczu
Nadciśnienie z białkomoczem (stan przedrzucawkowy) Stan przedrzucawkowy nakładający się Rzucawka

3 KLASYFIKACJA Najstarsza klasyfikacja Organizacji Gestozy z 1962 roku oceniająca tzw. Indeks gestozy jako nasilenie procesu chorobowego. Opiera się głównie na obrzękach jako zasadniczym patognomonicznym objawie procesu. INDEKS GESTOZY: 1-3 łagodna gestoza 4-6 umiarkowana gestoza 7-9 ciężka gestoza

4 Nadciśnienie izolowane
1. przejaw zaburzeń istniejących przed ciążą, przed 20 tygodniem 2. nadciśnienie indukowane przez ciążę (PIH) występuje po 20 tygodniu

5 Nadciśnienie wartośći referencyjne RR są tekie same jak u pacjentów nieciężarnych i wynoszą poniżej 140/90 mmHg wzrost ryzyka powikłań dla płodu rośnie, gdy DBP wynosi mmHg i wyżej ciężarne z DBP >= 90 mmHg mierzonym w III trymestrze ciąży znajdują się w grupie niskiego ryzyka powikłań nadciśnienie samoistne, stan przedrzucawkowy oraz nałożony stan przedrzucawkowy istotnie zwiększają ryzyko wcześniactwa płodu i śmierci wewnątrzmacicznej

6 około 20 % ataków rzucawki występuje przy SBP poniżej 140 mmHg
nadciśnienie indukowane ciążą (PIH) jest przyczyną wysokiej śmiertelności okołoporodowej matek i noworodków (8-10% ciąż) !!! RR sukcesywnie do ok. 30 Hbd , aby następnie wzrosnąć do wartość z przed ciąży (uogólnione rozszerzenie naczyń krwionośnych gł. tt. macicznych, nerkowych, zmiany we frakcji wyrzutowej serca wysokie ciśnienie tętnicze nie zawsze wiąże się z atakiem rzucawki (80%) około 20 % ataków rzucawki występuje przy SBP poniżej 140 mmHg

7 Nadciśnienie z białkomoczem
Skojarzenie nadciśnienia z białkomoczem określane jako stan przedrzucawkowy Stanowi czwartą przyczynę śmierci ciężarnych

8 Białkomocz nie powinna przekraczać 300mg/dobę w zbiórce moczu wartości do 300 mg/dobę są fizjologicznym stanem zwanym mikroalbuminurią ciężarnych i wynikają z rozszerzenia tt. nerkowych i GFR izolowany białkomocz stanowi niezależny czynnik ryzyka okołoporodowej śmierci płodu i śmierci wewnątrzmacicznej w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym wydatnie zwiększa ryzyko powikłań u płodu (CVA), wcześniactwa oraz wewnątrzmacicznej śmierci płodu (straty ciąż w II i III trymestrze ciąży)

9 BIAŁKOMOCZ (>300 mg/ml) w stanie przedrzucawkowym spowodowana jest zwiększoną przepuszczalnością kłębków nerkowych co jest wynikiem uszkodzenia ich śródbłonka w PET uszkodzenie kłębuszka jest kompilacją uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, skurczu naczyń tętniczych dorowadzających, odkładaniem się złogów fibryny, aktywacją płytek krwi i lokalnymi zaburzeniami krzepnięcia (DIC) wystąpienie białkomoczu świadczy o nasileniu procesu chorobowego i wiąże się ze zmniejszoną filtracją kłębkową (klirens kreatyniny) związany jest z wysoką chorobowością i umieralnością płodów oraz zagrożeniem dla matki w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym blisko 2-krotnie zwiększa ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej i zahamowanie wzrostu płodu niż czyste nadciśnienie indukowane ciążą ,

10 obrzęki są stanem fizjologicznym zwiększonej przepuszczalności naczyń w ciąży około 60-80% ciąż obrzęki stwierdzane są na goleniach i dłoniach, a ich obecność nie wiążę się z niekorzystnym ich przebiegiem wystąpienie obrzęków nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstania nadciśnienia tętniczego (PIH), w około % stanów przedrzucawkowych/rzucawki ich wystąpienie nie wiąże się z istniejącymi obrzękami „patologiczne obrzęki” wikłają ok. 80% ciąż powikłanych PIH (zwiększona przepuszczalność kłębuszków nerkowych, w mniejszym stopniu naczyń krwionośnych)

11 Czynniki ryzyka Ciąża u pierworódek Predyspozycja genetyczna
Przebyte choroby (cukrzyca,NT,choroby nerek) Ciąża mnoga, zaśniad groniasty, obrzęk płodu Ciężarne bardzo młode

12 CZYNNIKI RYZYKA PET/PIH
NIERÓDKI ZAŚNIAD GRONIASTY CIĄŻA MNOGA PET/RZUCAWKA W WYWIADZIE ,

13 Czynniki ryzyka NIEWYDOLNOŚĆ NEREK OBRZĘK NIEIMMUNOLOGICZNY PŁODU
AFROAMERYKANKI UWARUNKOWANIA RODZINNE UWARUNKOWANIA GENETYCZNE ,

14 ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA NADCIŚNIENIA INDUKOWANEGO CIĄŻĄ ORAZ STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO POZOSTAJE NIE DO KOŃCA POZNANA. OBJAWY UTRZUMUJĄ SIĘ TAK DŁUGO JAK DŁUGO POZOSTAJE W MACICY ŻYWE JAJO PŁODOWE LUB PŁÓD ORAZ AKTYWNE TKANKI ŁOŻYSKOWE.

15 Patogeneza Nieprawidłowa, matczyna odpowiedź immunologiczna (komórkowa i humoralna) organizmu na prezentowane przez płód ojcowskie antygeny !!! powoduje zaburzeniu w prawidłowym tworzeniu trofoblastu i jego penetracji w tt. spiralne. Skutkuje to niedokrwieniem łożyska i jego postępującą niewydolnością co odbija się na rozwijającym się płodzie powodując: zaburzenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR), postępującą niewydolność krążenia płodowego i płodowo-matczynego.

16 Patogeneza Niedokrwienie trofoblastu Uszkodzenie komórek śródbłonka
Aktywacja układu krzepnięcia krwi Niedobór prostacykliny

17 Niedokrwienie trofoblastu
Reakcja miejscowa – agregacja płytek oraz powstanie zakrzepów w obrębie tętnic spiralnych powoduje zaburzenia mikrokrążenia w przestrzeniach międzykosmkowych: a to powoduje zaburzenia rozwoju łożyska Zawały łożyska, przedwczesne odklejanie, opóźnienia w rozwoju płodu

18 Niedokrwienie trofoblastu
Reakcja ogólnoustrojowa : uszkodzenie śródbłonka tętniczek i naczyń włosowatych: Zmniejszenie wydzielania prostacykliny i EDRF: Wzmożenie reaktywności tętniczek Rozwój nadciśnienia

19 Patogeneza Uszkodzenie śródbłonka powoduje:
mikrozatorowość naczyń (w ostrej fazie choroby niewydolność wielonarządową) oraz wzrost aktywności czynników presyjnych (powodujących skurcz naczyń krwionośnych – TXA2) i ich przewagę nad czynnikami wazodylatacyjnymi (NO, PGI2, prostacykliny). Prowadzi to do rozwoju nadciśnienia tętniczego (PIH) i stanu przedrzucawkowego (PET)

20 Uszkodzenie śródbłonka w nerkach
powoduje wzrost przepuszczalności Odkładanie złogów włóknika wydalania białek białkomocz) Następuje ucieczka płynów do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (obrzęki)

21 Uszkodzenie śródłonka
OUN – obrzęk mózgu – małe krwotoki zaburzenia widzenia (mroczki) bóle głowy napad rzucawki – drgawki toniczno- kloniczne, utrata przytomności, śpiączka Wątroba – obrzęk – krwotoki podtorebkowe – bóle w nadbrzuszu ( wzrost AspAT,AlAT) – pęknięcie torebki – krwotok – wstrząs Serce – niewydolność serca i obrzęk płuc Krzepnięcie – spadek liczby płytek i fibrynogenu

22 badania Ht,Hb Bilirubina Kwas moczowy kreatynina Białko Płytki krwi
fibrynogen

23 MARKERY BIOCHEMICZNE HIPERURICEMIA (>350µmol/l) związana jest zze zwiększoną śmiertelnością płodów i świadczy o wciągnięciu nerek w proces chorobowy podwyższone poziomu kwasu moczowego (2-3x pow. normy) są lepszym wskaźnikiem wystąpienia PET niż izolowane nadciśnienie tt. powszechnie używana jako wczesny wskaźnik PET podwyższone poziomy kw. moczowego w surowicy ( pow. 2x) obligują do intensywnego nadzoru perinatalnego matki i płodu u większości pacjentów podwyższone poziomy kwasu moczowego są wczesnym wskaźnikiem wystąpienia późniejszego nadciśnienia tt. ,

24 Badania BNP Interleukina-2 Liczba komórek NK

25 Kryteria stanu przedrzucawkowego
RR 170/110 Białkomocz > 3g/24 godziny Oliguria 400ml/24 godziny Wzrost kreatyniny w surowicy Trombocytopenia < Objawy z OUN: błyski, bóle głowy, hyperrefleksja Obrzęk płuc Krwotoki do siatkówki, wysięk, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

26 MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY
ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC ZESPÓŁ HELLP KRWAWIENIE USZKODZENIE NEREK ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH ,

27 Leczenie nadciśnienia izolowanego
Samokontrola, unikanie stresów, częste odpoczynki L4 Leki hipotensyjne: Metyldopa 3 x 250mg do dawki 2g/24h Dihydralazyna 3 x 25mg do 125mg Przeciwskazani są antagoniści wapnia i inhibitory konwertazy, nie należy stosować leków moczopędnych

28 LECZENIE NADCIŚNIENIA W CIĄŻY
Leki Działania niepożądane Leki działająca na CUN Methyldopa (Dopegyt) B-blokery (zmniejszają EF) Atenolol Metoprolol Labetalol Leki działające obwodowo Hydralazine (Nepresol) Zaakceptowany (I rzutu) niewielkie Nieznaczne efekty uboczne α-bloker IV i PO Zaakceptowany (lek I rzutu) Zmęczenie, suchość ust Nie polecany w wys. RR IUGR Hipoglikemia noworodka Drżenia włókienkowe mm. Ból głowy, drżenia mm. IV gdy RR>160/110

29 Działania niepożądane
Leki Działania niepożądane Nifedipine, Nitrogliceryna Diazoxide Urepidil (Ebrantil) Inhibitory konwertazy ANT Captopril Enalapril Diuretyki (Furosemid) Siarczan magnezu Hamuje aktywność neuronów i rdziała relaksacyjnie na mięśniówkę naczyń (IV or IM) PO, TDS IV, przełom nadciśnieniowy IV (bolus, pompa), przełom nadciśnieniowy P/WSKAZANE P/drgawkowo Profilaktyka PET/ECL Ból głowy, tachykardia Niewydolność krążenia płodu Śmierć wewnątrzmaciczna przy wysokich dawkach Po porodzie – przełom nadc. W ciąży i połogu ZGON PŁODU JEDYNIE W POŁOGU ! Hiponatremia, zap. trzustki płodu ; tylko w połogu OBJ. PRZEDAWKOWANIA ZNIESIENIE O. RZEPKOWY ZWIOTCZENIE MIĘŚNI ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

30 ryzyko wystąpienia ataku rzucawki szacuje się na 1/110-1/3450
RZUCAWKA) WYSTĄPIENIE DRGAWEK I ŚPIĄCZKI NIEZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI W CUN POJAWIAJĄCE SIĘ PODCZAS CIĄŻY LUB W OKRESIE POŁOGU U PACJENTEK Z OBJAWAMI STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO ryzyko wystąpienia ataku rzucawki szacuje się na 1/110-1/3450 predysponowane są nieródki oraz pacjentki z ciążą mnogą najostrzejsze formy stanu przedrzucawkowego rzadko wikła atak rzucawki drgawki mogą nastąpić w przebiegu łagodnej formy choroby

31 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RZUCAWKI
preferowanym rozwiązaniem ciąży powinna być droga pochwowa porodu po wyrównaniu stanu ogólnego ciężarnej cięcie cesarskie wykonywane jest gdy stan ogólny pacjentki nie poprawia się w toku podjętego leczenia POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RZUCAWKI TERAPIA P/DRGAWKOWA 20 % rozt. siarczanu magnezu (MgSO4) Bolus: 6g i.v. w 20 min. Dawka podtrzymująca: 2-3 g/h i.v. Relanium 10 mg i.v. w wolnej infuzji

32 MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY
POWIKŁANIA MATCZYNE MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY WYLEWY DO CUN ŚLEPOTA POCHODZENIA OŚRODKOWEGO DRGAWKI I UTRATA PRZYTOMNOŚCI OBRZĘK PŁUC ODKLEJENIE ŁOŻYSKA I KRWOTOK (2-3%) ,

33 ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W OCENIE KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO
FIZJOLOGIA KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO W ciąży fizjologicznej komórki cytotrofoblastu dokonując inwazji w naczynia spiralne macicy, niszczą ich mięśniówkę, powodując ich transformację do szerokich, poskręcanych oraz pozbawionych mięśniówki naczyń kosmkowych, które umożliwiają wymianę substancji odżywczych i tlenu pomiędzy matką a płodem. Hbd (I faza inwazji trofoblastu) 22-24 Hbd (II faza inwazji trofoblastu).

34 ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W OCENIE KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO
PATOLOGIA KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO W PET ORAZ ZAHAMOWANIU WZROSTU PŁODU (IUGR) W stanie przedrzucawkowym inwazja trofoblastu jest „niepełna” i dotyczy jedynie zewnętrznej warstwy naczyń tętniczych, podczas gdy mięśniówka pozostaje nietknięta. Naczynia tętnicze nie ulegają rozszerzeniu. Zmiany zapalne w obrębie naczyń indukują procesy zakrzepowo-zatorowe i postępujące niedokrwienie trofoblastu. Zmiany te stanowią podstawę do dopplerowskiej oceny przepływów krwi w naczyniach macicznych i wczesnej diagnozy stanu przedrzucawkowego i IUGR.

35 ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W OCENIE KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO
Wskaźniki przepływów w krążeniu matczyno-płodowym zmniejszają się w trakcie trwania ciąży do Hbd odzwierciedlając niskooporowy charakter naczyń kosmkowych. BADANIE DOPPLEROWSKIE JEST DOBRĄ METODĄ OCENY DOBROSTANU PŁODU !!!

36 POWIKŁANIA U PŁODU ZWIĄZANE Z NADCIŚNIENIEM CIĄŻOWYM
PIH / PET / RZUCAWKA GŁÓWNE PRZYCZYNY ZWIĘKSZONEJ ŚMIERTELNOŚCI PŁODÓW TO WCZEŚNIACTWO IUGR NOWORODKI Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ ZABURZONY ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY OGRANICZENIE W ROZWOJU UMYSŁOWYM WYSOKI WSKAŹNIK ZACHOROWALNOŚCI NA EPI ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

37 OCENA DOBROSTANU PŁODU
USG W CZASIE RZECZYWISTYM POTWIERDZENIE ŻYCIA PŁODU OCENA WZROSTU PŁODU OCENA ILOŚĆI PŁYNU OWODNIOWEGO OCENA AKTYWNOŚCI WEWNĄTRZMACICZNEJ PŁODU (PROFIL BIOFIZYCZNY) ,

38 WSKAZANIA PŁODOWE DO PRZYŚPIESZONEGO PORODU
OSIĄGNIĘCIE DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU PRZEDPORODOWE PODANIE STERYDÓW OCENA DOJRZAŁOŚCI PRZEZ AMNIOPUNKCJĘ (<34 HBD) NIEREAKTYWNY TEST NST Z MILCZĄCĄ OSCYLACJĄ I DECELERACJAMI W ZAPISIE BRAK POPRAWY W KRĄZENIU PŁODOWO –ŁOŻYSKOWYM PŁODU (AEDF, RDF) PO LECZENIU PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU <4 PKT. ,

39 OCENA KLINICZNA CIĘŻARNYCH
JAKO ŻE OKOŁO 50% STANÓW PRZEDRZUCAWKOWYCH/ATAKÓW RZUCAWKI POJAWIA SIĘ POMIĘDZY HBD U PACJENTEK Z GRUP RYZYKA WIZYTY PRENATALNE W POR. K POWINNY ODBYWAĆ SIĘ W TYGODNIOWYCH ODSTĘPACH POMIĘDZY TYG. TRWANIA CIĄŻY