Opioidowe leki przeciwbólowe

Prezentacja na temat: "Opioidowe leki przeciwbólowe"— Zapis prezentacji:

1

2 Opioidowe leki przeciwbólowe

3 Endorfiny (endogenne morfiny), są agonistami receptorów układów znoszących doznania bólowe, takich jak receptory opioidowe, Hamują uwalnianie mediatorów wyzwalających impulsy bólowe (np. glutaminian, substancja P), w wyniku tego zmniejszają ilość przewodzonych nocyceptywnych potencjałów czynnościowych. Do endorfin należą poli – i oligopeptydy: β - endorfina (31 reszt aminokwasowych) dynorfina (17 lub 8 reszt aminokwasowych) metionina, leucyno – enkefalina (5 reszt aminokwasowych) Endorfiny powstają w mózgu, przysadce mózgowej, nadnerczach z prekursorowych polipeptydów.

4 Opium – wysuszony mleczny sok niedojrzałych torebek nasiennych (makówek) maku lekarskiego (Papaver somniferum), zawiera ponad 20 alkaloidów, których proporcje znacznie się wahają. Do głównych alkaloidów należą: alkaloidy fenantrenowe (morfina, kodeina, tebaina) alkaloidy benzyloizochinolowe (papaweryna, narkotyna = noskapina) Opium najczęściej było stosowane w postaci nalewki opiumowej w celu stłumienia motoryki jelitowej w biegunkach.

5 Receptory opioidowe występują w ośrodkowym układzie nerwowym i na obwodzie. Szczególnie duża liczba zlokalizowana jest w układzie limbicznym, wzgórzu, podwzgórzu i prążkowiu, a także w tworze siatkowatym pnia mózgu oraz istocie galaretowatej rdzenia kręgowego. Receptory opioidowe δ (delta) = OP1, DOR κ (kappa) = OP2, KOR μ (mi) = OP3, MOR analgezje analgezje analgezje dystrofia zwężęnie źrenicy depresja oddechowa omamy sedacja zależność

6 Aktywacja receptorów opioidowych hamuje sprzężone z białkiem G cyklazy adenylowe. Powodują one presynaptycznie hamowanie uwalniania neuroprzekaźników poprzez zmniejszenie prawdopodobieństwa otwarcia kanałów wapniowych i postsynaptycznie hiperpolaryzację neuronów, głównie w wyniku zwiększania możliwości otwarcia kanałów potasowych.

7 Związki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych stosowane w lecznictwie:
Leki agonistyczne, zwane „czystymi agonistami”, Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych, Leki antagonistyczne, zwane „czystymi antagonistami”, Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych,

8 agonista – ligand, który po przyłączeniu do receptora generuje pobudzenie receptora (ligand o aktywności wewnętrznej). antagonista – ligand pozbawiony aktywności wewnętrznej, konkuruje z agonistą o wiązanie z receptorem, wobec czego wyblokowuje fizjologiczne lub patofizjologiczne działanie agonisty.

9 Leki agonistyczne Narkotyczne leki przeciwbólowe typu morfiny, obejmują fenantrenowe alkaloidy opium, ich półsyntetyczne analogi oraz syntetyczne pochodne morfinianu, piperdyny i heptanonu. Podstawowe właściwości wszystkich tych leków są identyczne, związkiem modelowym jest morfina. Dominuje działanie ośrodkowe, działają również na narządy obwodowe, zwłaszcza przewód pokarmowy.

10 Działanie ośrodkowe opioidów:
Działanie przeciwbólowe .Działanie dotyczy prawie wszystkich rodzajów bólów niezależnie od charakteru i pochodzenia. Bóle trzewne hamowane są szczególnie silnie, słabiej bóle neuropatyczne. Działanie euforyzujące. Znoszenie emocji (lęku, uczucia zagrożenia, panicznego strachu) – najsilniejsze po podaniu dożylnym. Działanie uspokajające. Senność, utrudnienie koncentracji, spowolnienie myślenia, zmniejszenie aktywności fizycznej. Przy zastosowaniu dużych dawek opioidów występuje stan zbliżony do znieczulenia ogólnego. Działanie hamujące na ośrodek oddechowy, czynność oddechowa zwalnia się oraz spłyca (częsta przyczyna śmierci w ostrych zatruciach). Działanie przeciwkaszlowe (Dihydrokodeina, Kodeina, Hydrokodon). Obniżanie temperatury i przemiany materii. Działanie dwufazowe na ośrodek wymiotny (pobudzenie zahamowanie). Obniżenie progu drgawkowego, hamowanie przewodnictwa GABA – ergicznego. Drgawki po dużych dawkach. Zwężanie źrenic przez pobudzanie jądra dodatkowego nerwu okoruchowego (tzw. szpilkowe źrenice). Opioidy o obwodowym działaniu cholinolitycznym (Petidyna) rozszerzają źrenice

11 Działanie obwodowe Zwiększenie napięcia mięśni gładkich:
- skurcz odźwiernika (opóźnianie opróżniania) zwiększenie napięcia mięśni okrężnych jelit (zahamowanie czynności propulsyjnej i wystąpienie zaparć spastycznych) skurcz zwieracza bańki wątrobowo – trzustkowej (Oddiego) (znaczny wzrost ciśnienia w drogach żółciowych) skurcz zwieracza pęcherza oraz mięśni moczowodu (utrudnienie oddawania moczu) Uwalnianie histaminy: skurcz oskrzeli, zaczerwienienie, pokrzywka, świąd skóry, rozszerzenie naczyń obwodowych Hamowanie czynności skurczowej macicy (znaczne wydłużenie porodu)

12 Morfina (wchłanianie, drogi podania, dystrybucja, metabolizm, wydalanie)
wchłanianie z przewodu pokarmowego powolne i niepełne, lepiej wchłaniają się pochodne morfiny; najszybsze działanie przeciwbólowe (po min.) występuje po podaniu dożylnym i utrzymuje się ok. 3 – 4 h, po podaniu domięśniowym lub podskórnym działanie ujawnia się po 60 – 90 min. i trwa ok. 4 – 5 h; może być podawana w postaci wstrzyknięć podpajęczynówkowych i nadtwardówkowych oraz w okolicę zwojów międzykręgowych (metoda walki z bólem pooperacyjnym ryzykowna, trudna technicznie) działanie utrzymuje się przez 48 h, konieczne może być wdrożenie oddechu kontrolowanego; przewlekle może być stosowana doustnie w różnych dawkach w preparatach retard, co 12 godzin;

13 zastosowanie doodbytniczo, wyjątkowo w przypadku zaburzenia połykania, zaburzenia wchłaniania;
stosowanie miejscowo, szczególnie skuteczne w leczeniu bólu spowodowanego owrzodzeniami, odparzeniami z komponentem zapalnym u chorych z niewydolnością nerek dawki muszą być zmniejszone ze względu na kumulację czynnego metabolitu morfiny (6 – monoglukuronianu); łatwo przenika do ośrodkowego układu nerwowego, większe stężenie występuje w wątrobie, śledzionie, nerkach, płucach; lek nie kumuluje się (24 godziny po podaniu stwierdza się ślady w tkankach);

14 Ostre zatrucie morfiną !
Duże upośledzenie czynności oddechowej ze znaczną sinicą Nasilająca się senność przechodząca w głęboką śpiączkę Obniżenie temperatury ciała Zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych Osłabienie lub zniesienie odruchów Bardzo silne zwężenie źrenic (tzw. szpilkowa źrenica)

15 Postępowanie lecznicze w zatruciu opioidami:
usunięcie niewchłoniętego związku przy zatruciach doustnych, opóźnienie wchłaniania przy innych drogach zatrucia, udrożnienie dróg oddechowych, stosowanie leków antagonistycznych, w możliwie małych dawkach, wystarczających do przywrócenia czynności oddechowej, Przeżycie 1 – 4 godzin po podaniu antagonisty zwykle rokuje dobrze

16 Nadużywanie opioidów zależność psychiczna i fizyczna
Przy kontrolowanym, prawidłowym stosowaniu niebezpieczeństwo wywołania zależności jest niewielkie. Właściwy problem przy stosowaniu opioidów to nie powstawanie zależności w przypadku leczenia bólu, ale przy ich nadużywaniu jako środków odurzających.

17 drgawki bolesne skurcze jelit stany deliryczne zapaść dystrofia Zespół abstynencji łzawienie drżenia mięśniowe ciśnienia tętniczego katar bezsenność zlewne poty

18 Leczenie zależności Przejście z zależności niekontrolowanej w kontrolowaną (doustne podawanie metadonu, lewometadylu, buprenorfiny ?) zapobieganie objawom odstawiennym po zaprzestaniu przyjmowania dotychczas nadużywanego pozajelitowo opioidu niedopuszczenie do wystąpienia euforii po dożylnym podaniu morfiny lub heroiny Nasilenie objawów odstawiennych udaje się złagodzić za pomocą klonidyny

19 osłabienie czynności oddechowej
Objawy niepożądane osłabienie czynności oddechowej nudności wymioty zawroty głowy zaburzenia orientacji wzrost ciśnienia w dogach moczowych i żółciowych zaparcia metoklopramid, hydroksyzyna, aviomarin, torecan, haloperidol, prochlorpernazyna, zofran

20 Przy długotrwałym leczeniu
Początkowe Przy długotrwałym leczeniu Nudności Wymioty Uczucie znużenia Zaparcia - niezbędne leki przeczyszczające Źródło: E. Mutschler. Farmakologia i Toksykologia.

21 Rzadkie objawy uboczne:
pocenie się, mioklonie, suchość w jamie ustnej, depresja – późny objaw uboczny,

22 Przeciwwskazania, ostrzeżenia !
dzieci i niemowlęta – nie w pełni sprawna bariera krew – mózg osoby ze zmniejszoną wydolnością oddechową (rozedma, dychawica oskrzelowa) upośledzenie czynności wątroby przerost gruczołu krokowego – może powodować ostry bezmocz niewydolność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy chorzy z zaburzeniami emocjonalnymi, chorzy na nerwice – duże ryzyko uzależnienia chorzy z urazami głowy jako środki łagodzące bóle porodowe - hamują czynność porodową i łatwo przenikają przez łożysko

23 Interakcje z opioidami
anksjolityki i leki nasenne – nasilenie działania sedatywnego; cimetydyna – hamuje metabolizm opioidów; leki przeciwdepresyjne – pobudzenie lub depresja, spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego; meksyletyna – opóźnione wchłanianie; metoklopramid – antagonizowanie efektów żołądkowo - jelitowych

24 Leki syntetyczne: I. Pochodne morfinanu – leworfanol, właściwości podobne do morfiny, lepiej wchłania się z przewodu pokarmowego, zwykle nie wywołuje uzależnień II. Pochodne piperdyny: Petidyna [Dolargan, Dolantin, Pethidinium hydrochloricum] – działanie ośrodkowe podobne do morfiny, różnice w działaniu obwodowym - słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie - słabsze działanie zapierające - nie hamuje czynności skurczowej macicy w czasie porodu - słabe działanie przeciwkaszlowe - nie kurczy źrenic (wyjątek ciężkie przedawkowanie) - tolerancja rozwija się wolniej Nie zalecana w bólach nowotworowych ze względu na krótki czas działania oraz szybkie uzależnienie Difenoksylat (i jego sole) – silne działanie zapierające, stosowany jako lek przeciwbiegunkowy, wyłącznie doustnie, słaba rozpuszczalność

25 Loperamid – silne działanie zapierające, wywołuje bolesne skurcze jelit, stosowany wyłącznie doustnie; Tylidyna – silne działanie przeciwbólowe zarówno przy podaniu doustnym, jak i pozajelitowym, wywołuje silną zależność fizyczną; Fentanyl - silnie i krótko działający (30-60 min.), dobra rozpuszczalność w tłuszczach, wchłania się przez skórę i powoli przedostaje do krwiobiegu. Stosowany w postaci plastrów (Durogesic TTS) w leczeniu bólu ostrego (zawał mięśnia sercowego, ból pooperacyjny), przewlekłego (ból nowotworowy), w anestezjologii, w premedykacji, Nie jest lekiem z wyboru !: przy bólach szybko nasilających się, u chorych w stanie terminalnym, w bólach neuropatycznych, zaburzeniach wchłaniania skórnego, u chorych gorączkujących (nadmierne wchłanianie) Zaparcia i sedacja występują rzadziej niż po doustnym podawaniu morfiny,nie uwalnia histaminy, w dużych dawkach wywołuje śpiączkę oraz sztywność mięśniową, w tym mięśni międzyżebrowych; Analogi: alfentanyl, sulfentanyl, lofentanyl (długotrwałe działanie do 20 godz.)

26 Jakie korzyści przynosi stosowanie Durogesicu
3 dni stałej kontroli bólu Wysoka skuteczność w bólu nowotworowym Mniejsza ilość objawów niepożądanych w porównaniu z morfiną (zaparcia, sedacja) Polepszenie jakości życia pacjentów

27 Jakie korzyści przynosi stosowanie Durogesicu
Przezskórna droga podania: Brak efektu pierwszego przejścia Brak wpływu na przewód pokarmowy Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako wygodniejszy sposób podania leku

28 Pamiętać!!! Początek działania Durogesicu po 12 godzinach
Eliminacja po 12 godzinach od odklejenia plastra Nie ciąć plastrów Durogesicu Zapewnić lek dla bólu przebijającego

29 III. Pochodne difenyloheptanonu:
Metadon [Dolophine, L- Polamidon] – właściwości farmakokinetyczne identyczne z morfiną, silne działanie przeciwbólowe po podaniu doustnym, jak i pozajelitowym. Zastosowanie w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej (podawany wraz z małą dawką antagonisty – naloksonu nie dopuszcza do euforii, a także do wystąpienia objawów abstynencji; Normetadon – stosowany głównie jako lek przeciwkaszlowy; Lewometadyl – stosowany w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej, abstynencja odstawienna rozwija się wolniej,długi czas działania (podawany raz na trzy dni); IV. Pochodne difenyloizopentanonu: Propoksyfen – działanie przeciwbólowe (tylko odmiana prawoskrętna – dekstropropoksyfen) słabsze od metadonu, właściwości przeciwkaszlowe (odmiana lewostronna – lewopropoksyfen), podawany wyłącznie doustnie, po podaniu pozajelitowym działa drażniąco. U osób w podeszłym wieku w związku z kumulacją metabolitu (norpropoksyfenu), wywołuje zaburzenia ośrodkowe tj. halucynacje, drgawki;

30 Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych
Stosowane jako leki przeciwbólowe związki te wykazują w większości efekt pułapowy. Mimo stosowania coraz większych dawek działanie pozostaje na poziomie niższym niż osiągamy przy podawaniu dużych dawek czystego agonisty. Zostały zsyntetyzowane w nadziei, że potencjał lekozależności w ich przypadku będzie mniejszy niż u większości μ – agonistów, mogą powodować jednak problemy terapeutyczne.

31 I. Pochodne benzomorfanu:
Pentazocyna [Fotral, Pentazocinum, Lexir, Dolapent] - słabe właściwości agonistyczno – antagonistyczne (3x słabsze od morfiny) po podaniu doustnym, - działanie przeciwbólowe krótkotrwałe (ok.3 godz. przy podaniu jelitowym), - słabiej od morfiny wpływa na mięśnie gładkie (nie hamuje czynności skurczowej macicy), - słabo przechodzi przez łożysko, - sporadycznie wywołuje depresję oddechową u noworodków, - w terapii zastępczej przy zastępowaniu pentazocyny czystymi agonistami (i odwrotnie) występują problemy kliniczne (zmniejszenie działania przeciwbólowego, objawy abstynencji), nie może być stosowana u osób uzależnionych od heroiny

32 Butrofanol [Stadol, Beforal]
II. Pochodne fenantrenu (pochodne alkaloidów fenantrenowych opium): Nalbufina [Nubain] - skuteczność zbliżona do morfiny, - przeciwbólowo stosowana wyłącznie pozajelitowo, gdyż po podaniu doustnym jej wchłanianie jest zróżnicowane osobniczo, - działanie przeciwbólowe występuje po 15 min. i utrzymuje się długotrwale T ½ = 3 h, może być stosowana dożylnie, - nie może stanowić środka zastępczego u pacjentów uzależnioch od heroiny i innych opioidów, Butrofanol [Stadol, Beforal] - stosowany pozajelitowo, słabo wchłania się z przewodu pokarmowego Buprenorfina [ Temgesic] - 60 – 100 x silniejsze działanie niż morfina - szybkie i długotrwałe działanie przeciwbólowe (4 – 6h), - większe powinowactwo do receptora niż morfina, może wypierać morfinę z połączenia (nie należy łączyć obu leków) - dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i błony śluzowej jamy ustnej (stosowana w postaci tabletek podjęzykowych) -- potencjał uzależniający niski zbliżony do tramadolu, - stosowana w leczeniu substytucyjnym zamiast metadonu (buprenorfina + nalokson), - powoli dysocjuje z kompleksów z receptorami opioidowymi, przy przedawkowaniu lub zatruciu niezbędne stosowanie dużych dawek czystego antagonisty opioidowego, - występuje w postaci plastrów, - jej działanie nie jest w pełni antagonizowane przez nalokson Inne leki tej grupy: meptazinol, dezocyna, profadol, propiram, tramadol

33 Leki antagonistyczne „ Czyści antagoniści” ich aktywność wewnętrzna = 0, znoszą działania opioidów i służą do leczenia zatruć tymi związkami.

34 Nalokson [Naloxone, Narcan]
- pochodna morfiny, - antagonizuje wszystkie działania morfiny, konkurując z nią o wiązanie z receptorem, - sam w dawkach terapeutycznych nie wykazuje klinicznie istotnych efektów, - wchłania się słabo z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym (biodostępność ok. 2%), - po podaniu dożylnym działa krótko (ok.1h), T ½ = 60 – 90 min., - 1 – 3 minuty po podaniu dożylnym likwiduje wszystkie zaburzenia (zwłaszcza zahamowanie oddechu), spowodowane przedawkowaniem opioidów, - normalizuje perystaltykę, - znosi działanie przeciwbólowe opioidów, - podawany jest profilaktycznie w przypadku okołoporodowego stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych, - nie powoduje objawów psychomimetycznych, - nie wywołuje wystąpienia uzależnienia, - u kobiet zwiększa osoczowe stężenie prolaktyny

35 Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych.
Nalorfina, lewalorfan - działanie silnie przeciwbólowe (nie stosowane w lecznictwie ze względu na silne psychomimetyczne działanie dawek niezbędnych do uzyskania analgezji), - działanie depresyjne na ośrodek oddechowy (działanie przeciwkaszlowe), - działanie uspokajające, - obniżanie temperatury ciała, - znoszą nudności i wymioty wywołane przez opioidy, - wywołują zespół abstynencji u osób uzależnionych (nawet małe dawki)

36 Zastosowanie opioidów:
bóle nie ustępujące po podaniu innych leków, bóle śród – i pooperacyjne, bóle nowotworowe, oparzenia, urazy, terapia w zawale mięśnia sercowego ostry obrzęk płuc zwyrodnieniowe zapalenie stawów reumatoidalne zapalenie stawów biegunka (Loperamid) defekacja po operacji (Difenoksylat) kaszel (Kodeina – małe dawki, morfina w szczególnych sytuacjach, Dekstrometorfan – nie powoduje zaparć) Opioidy nieskuteczne w bólach: neuropatycznych, kostnych, związanych z postępującym wyniszczeniem (zaniki mięśniowe, odleżyny) choroby towarzyszące, przeciwwskazania do stosowania NLPZ