Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałRadomił Watras Został zmieniony 10 lat temu
1
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Kazimierz Tomczykiewicz Klinika Neurologiczna WIM
2
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Neuropatie obwodowe powstają na skutek rozstroju czynności i struktury obwodowych neuronów czuciowych, ruchowych i autonomicznych
3
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Główne przyczyny neuropatii to: ucisk trąd cukrzyca i inne choroby układowe zaburzenia dziedziczne stany zapalne przebiegające z demielinizacją niedokrwienie zaburzenia paraneoplastyczne stany niedoborowe zatrucia
4
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
5
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
6
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
7
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
8
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
9
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
10
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
11
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
12
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
13
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
14
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Stimulus Site Lat1 ms Lat2 Amp uV A1: Wirst 2.5 3.0 16 A2: Elbow A3: Axilla Stimulus Site Dist mm Diff ms CV m/s Index-Wirst 160 2.5 64 Wirst-Elbow Elbow-Axilla
15
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Stimulus Site Lat1 ms Dur Amp mV Area mVms A1: Wirst 3.4 5.6 10.6 34.1 A2: Elbow 6.9 5.5 9.8 32.1 A3: Axilla A4: Erb’s point Stimulus Site Dist mm Diff ms CV m/s Temp oC Wirst-Elbow 200 3.5 57 Elbow-Axilla Axilla-Erb’s point
16
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia występuje u około 5% pacjentów ze szpiczakiem mnogim Najczęstsze powikłania neurologiczne szpiczaka mnogiego są związane z: uciskiem rdzenia kręgowego i korzeni spowodowane destrukcyjnymi zmianami w obrębie kręgów
17
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Przyczyna neuropatii w szpiczaku mogą być: zaburzenia w składzie krwi (szczególnie w zespole POEMS – polineuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes) bezpośredni ucisk na korzenie odkładanie się depozytów lekkich łancuchów (amyloidosis), kryoglobulinemia mechanizmy autoimmunologiczne
18
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Objawy kliniczne neuropatii U większości chorych łagodna, dystalna, czuciowo-ruchowa neuropatia Rzadziej neuropatia czysto ruchowa W 30-40% szpiczak powikłany jest amyloidozą u tych chorych występuje większe prawdopodobieństwo bolesnych dyzstezji, zaburzeń czucia bólu i temperatury – spowodowane uszkodzeniem włókien cienkich
19
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Występowanie polineuropatii w przebiegu szpiczak powoduje dodatkowo ograniczenie możliwości jego leczenia, ponieważ wiele leków używanych w leczeniu może wywoływać lub zaostrzać już istniejącą neuropatię Udowodniono, że polineuropatia wpływa negatywnie na jakość życia u chorych ze szpiczakiem
20
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Przykładami leków które stosowane są w leczeniu szpiczaka, a które związane są z wywoływaniem neuropatii to: vinkrystyna, związki zanieczyszczone platyną (głównie o znaczeniu historycznym) Leki współcześnie używane w leczeniu to talidomid i bortezomib (inhibitor proteasomów) Wraz z wprowadzeniem tych leków do leczenia jatrogenne uszkodzenie układu nerwowego stało się głównym powodem wystąpienia neuropatii
21
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Niestety obecne wiedza na temat patofizjologii tych nowych form neuropatii jest wciąż ograniczona Wiadomo między innymi, że czynniki wywołujące zależą od używanych leków, historii choroby (np. istnienia cukrzycy, alkoholizmu), długości trwania leczenia i dawki leku
22
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Cavaletti i współ. wykazał, że bortezomib wywoływał znamienną, zależną od dawki redukcję szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych z wyzdrowieniem w ciągu kilkunastu tygodni Badania nerwu kulszowego wykazały patologiczne zmiany (od łagodnych do umiarkowanych) obejmujące głównie komórki Schwanna, mielinę Obserwowano również zwyrodnienie aksonalne
23
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Bortezomib wywoływał również zmiany w komórkach zwojów grzbietowych. Zmiany obejmowały: komórki satelitarne wakuolizację wewnątrzcytoplazmatyczną zmiany w mitochondriach i retikulum endoplazmatycznym Bortezomib może wywoływać polineuropatię poprzez indukcję czynników zapalnych i autoimmunologicznych
24
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Mechanizmy wywoływania polineuropatii przez talidomid są również niejasne. Bierze się pod uwagę różne czynniki: obniżenie przepływu krwi spowodowane właściwościami anty-angiogennymi talidomidu bezpośredni toksyczny efekt wywierany na neurony komórek zwojów grzbietowych zaburzenia aktywności neurotrofin
25
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Objawy polineuropatii wywołanej przez bortezomib są dość charakterystyczne: typowo występują w ciągu pierwszych cykli leczenia i osiągają plateau około 5cyklu. Później najczęściej nie narastają głównie dotyczą części czuciowe rzadziej ruchowej układu nerwowego (ból, parestezje, uczucie pieczenie, dysestezie, drętwienie, osłabienie czucia); dotyczą bardziej stóp niż rąk odnotowano rzadkie przypadki nagłej polyradikuloneuropatii
26
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
W badaniu przedmiotowym stwierdza się osłabienie/zniesienie odruchów głębokich, zaburzenia czucia bólu, temperatury, czucia ułożenia i wibracji W przypadku wystąpienia dysautonomi pojawią się, spadki ciśnienia ortostatyczne (nawet u 10% chorych) Chorzy zgłaszają uczucie zima/bólu wskazujące na uszkodzenie wszystkich rodzajów włókien czuciowych
27
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Ból, osłabienie czucia o rozkładzie skarpetek i rękawiczek zaburzenia czucia wibracji nie zmniejszają się pomiędzy kursami terapii i mogą , w stopniu znacznym upośledzać normalne funkcjonowanie W badaniu neurofizjologicznym stwierdza się przede wszystkim spadek amplitudy potencjałów czuciowych Uszkodzenie włókien ruchowych jest rzadkie, nawet w przypadku znacznych zaburzeń czucia
28
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Zaburzenia neurologiczne u chorych leczonych talidomidem występują po dłuższej ekspozycji (u 70% chorych leczonych przez 12 miesięcy rozwija neuropatię) Klinicznie objawia się w postaci obustronnych symetrycznych, zaburzeń czucia, rzadziej osłabienia siły mięśniowej lub zaburzeń autonomicznych Chorzy mogą doświadczać drętwień, kłującego bólu który początkowo występuje w palcach stóp, czasami w palcach rąk i może szerzyć się na bliższe części ciała
29
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Drżenie jest bardzo częste, na szczęście rzadko przeszkadza w codziennym życiu W późniejszym okresie pojawiają się zaburzenia czucia wibracji, może to prowadzić do ataksji, trudności w chodzeniu i nasilonego drżenia
30
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Chorzy powinni być zachęcani do natychmiastowego zgłaszania wystąpienia trudności lub ograniczenia/utrudnienia w pisaniu, ubraniu się, zapinaniu i odpinaniu guzików, itd. Polineuropatia po bortezomibie może zmniejszyć się, ustabilizować się lub zupełnie ustąpić u większości chorych po przerwaniu lub zmniejszeniu dawki leku po średnim okresie około 3 miesięcy. Należano mieć na uwadze, że średni okres wystąpienia poprawy jest tym dłuższy im cięższa była postać neuropatii
31
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Leczenie polineuropatii wywołanej bortezumibem jest zwykle objawowe. W leczeniu używamy: leków przeciwbólowych antydepresantów (amitryptylina, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, duloxetynę lub leki przeciwpadaczkowe) miejscowych leków na skórę (kremy z capsaicyną) niskich dawek witaminy B6, C, L-karnityny Należy zachować ostrożność w przypadku witaminy B6 ponieważ może wywołać uszkodzenie neuronów czuciowych (szczególnie w przypadku niewydolności nerek lub diety z niską zawartością białka). Stosowanie wysokich dawek witaminy C może zaburzać metabolizm bortezomibu i zmniejszyć jego skuteczność
32
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Propozycja leczenia neuropatii może wyglądać w następujący sposób: zaczynamy od zastosowania pregabaliny 150–600 mg/dzień przez co najmniej trzy miesiące lub gabapentyny (300–2,400 mg/dzień) powinny zostać zastosowane najwyższe tolerowane dawki w przypadku niepowodzenia - duloxetyna (30–60 mg/dzień) jest lekiem drugiego rzutu. sugerujemy również tramadol aby walczyć z przewlekłym bólem
33
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Oprócz leczenia farmakologicznego zalecamy choremu: aby nosił wygodne, dobrze dopasowane obuwie, luźne, bawełniane skarpety, miękkie pantofle (zalecenia te mają na celu pomoc we właściwym krążeniu krwi w stopach) Należy pamiętać, że zbyt długie chodzenie lub stanie może nasilić objawy polineuropatii Czasami ulgę przynosi moczenie stóp w lodowatej wodzie (lub najzimniejszej dostępnej wodzie); masowanie stóp również daje czasową ulgę od bólu
34
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Leczenie ortostatycznych posturalnych spadków ciśnienia dotyczy: zmniejszenia lub odstawiania leków obniżających ciśnie tętnicze właściwego nawadniania chorego wzrostu podaży soli lub podawania mineralo-kortykosteroidów Chory powinni pamiętać o wolnym podnoszeniu się Zalecana jest ostrożność w prowadzeniu pojazdów mechanicznych wykonywaniu ćwiczeń fizycznych
35
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Oprócz uświadomienia chorych o mogących pojawić się problemach ważny i obowiązkowy jest regularny kliniczny monitoring. Mileshkin i współ. wykazali, że monitoring z wykonywaniem badań elektrofizjologicznych co trzy miesiące jest równie efektywna jak dokładna kliniczna kontrola
36
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
W przypadku pojawienia się czuciowej polineuropatii po talidomidzie konieczne zmniejszenie lub przerwanie jego dawkowania (zanim polineuropatia rozwinie się bardziej i stanie się bolesna, zanim pojawią się deficyty ruchowe, zanim wystąpią trudności w życiu codziennym) W przeciwieństwie do polineuropatii po bortezomibie, jeżeli podawanie talidomidu nie zostanie szybko przerwane, objawy polineuropatii mogą narosnąć i stać się nieodwracalne Wystąpienie polineuropatii po talidomidzie nie jest przewidywalne i nie ma skutecznego leczenia zapobiegawczego, ważne jest zmniejszenie potencjalnych czynników ryzyka dla polineuropatii takiego jak witamina choćby niedobór witaminy B12
37
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Niedawne badania wykazały, że niedobór witaminy B12 wystąpił w 13.6% chorych z zaburzeniami w składzie komórek krwi U chorych należy wykonać badania w kierunku cukrzycy ponieważ predysponuje ona do pojawienia się polineuropatii po talidomidzie. Sam talidomid jest czynnikiem ułatwiającym wystąpienie zaburzeń w bilansie glikemii
38
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
39
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
40
Dziękuje za uwagę
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.