Waldemar Machała Obawy chorych przed znieczuleniem ogólnym w świetle pytań kierowanych do anestezjologa z platformy internetowej dla pacjenta: www.znieczulenie.org.pl.

Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Obawy chorych przed znieczuleniem ogólnym w świetle pytań kierowanych do anestezjologa z platformy internetowej dla pacjenta: www.znieczulenie.org.pl."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Obawy chorych przed znieczuleniem ogólnym w świetle pytań kierowanych do anestezjologa z platformy internetowej dla pacjenta: . Śródoperacyjny powrót świadomości – problem rzeczywisty czy jedynie medialny? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2 Wybudzenie śródoperacyjne powody opisania/ omówienia
Strona dla pacjenta: Uruchomienie: 01 września 2009 r. - działa 1,5 roku. Strona internetowa dla pacjenta została uruchomiona we wrześniu 2008 r. Pomysł jej budowy powstał w Radzie Naukowej ds. Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia oraz Abbott Laboratories. Celem było stworzenie platformy, która informuje potencjalnego chorego i jego Rodzinę o zagadnieniach szeroko rozumianego znieczulenia.

3 Wybudzenie śródoperacyjne powody opisania/ omówienia
Strona dla pacjenta: 172 listy – tyleż porad (w kilkudziesięciu przypadkach korespondencja z 2-6 listami). Celem autorów stronów było, aby strona żyła. Żyła - oznacza możliwość zadawania pytań przez internautów i wysyłania do nich odpowiedzi. Jedna z zakładek została zatem zatytułowana „Masz wątpliwości? Zadaj pytanie anestezjologowi”. Strona dla pacjenta nie nakłada na internautę ponoszenia żadnych kosztów, związanych z zadaniem pytania. Odpowiedź jest zwykle udzielana do godzin od momentu wysłania listu, choć najczęściej udzielana jest w tym samym dniu.

4 Wybudzenie śródoperacyjne – czy stanowi w Polsce jakikolwiek problem?
Przed uruchomieniem strony – trudno było mi określić, jakiej sfery anestezjologii będą dotyczyły pytania. Większość stanowiły problemy związane obiegowymi opiniami o anestezji, które (co tu dużo mówić) sami, jako lekarze kultywujemy. Należą do nich błędne opinie o zakazie unoszenia głowy i wstawania po znieczuleniu pp, jeszcze dziwniejsze o zakazie przyjmowania płynów i posiłków (głównie po anestezji, choć i przed także). Były pytania dotyczące interakcji pomiędzy przyjmowanym lekami, a środkami znieczulenia ogólnego. Tutaj przeżyłem duże zaskoczenie – liczbą (dużą liczbą) młodych przede wszystkim ludzi, który przyjmują leki przeciwdepresyjne. Zostałem natomiast poruszony do głębi liczbą próśb o komentarz w odniesieniu do wybudzeń śródoperacyjnych. Ze smutkiem przyjmuję, że będąc w XXI w. żyłem miarażem, że wybudzenia w czasie anestezji są historią i co najwyżej fikcją medialną, czy filmową. Spośród 160 listów – 8 dotyczyło wybudzenia. Oznacza to, że problem ten dotyczył 5% polskich internautów. Spośród 172 listów – 8 dotyczyło wybudzenia. Oznacza, że jest to 5%!!!

5 Wybudzenie śródoperacyjne – relacja nr 1
Poród odbył się w znieczuleniu ogólnym przez moją słabą krzepliwość krwi. Znieczulenie przeszło moje najśmielsze, negatywne oczekiwania. Sam proces usypiania standardowy, można powiedzieć, jakieś leki dożylne, potem maska na twarz. Straciłam świadomość na jakiś czas. Nagle zaczęłam czuć jak w moim brzuchu, jakimś narzędziem wykonywane są ruchy jakby wymiatania, potem czułam przetykanie kanału rodnego, potem zszywanie. Nic nie mogłam zrobić, poruszyć się, czy powiedzieć. Czułam niesamowity ból i jedyne co myślałam, to żeby „TO” jak najszybciej się już skończyło. Nie wiem jak to jest możliwe. Do tej pory miałam trzy znieczulenia ogólne i w żadnym nie miałam podobnych odczuć. Po „wybudzeniu” pierwsze co powiedziałam: „Wszystko czułam”. Lekarze nie komentowali. Po znieczuleniu został szok psychiczny i nocne koszmary, których nikomu nie życzę. Większość – jak można było przypuszczać dotyczyła znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego. W pierwszym – młoda kobieta pisze:…

6 Wybudzenie śródoperacyjne – relacja nr 2
Zrobiono mi cięcie w trybie natychmiastowym z powodu braku rozwarcia. Rodziłam od 15 godz., ale w tym czasie nikt mnie nie badał ginekologicznie i nie robił USG. Zostałam zabrana na rozmowę do pani anestezjolog; oczywiście chciałam ZZO. Niestety ona się nie zgodziła (bo mam epilepsję) i od razu zostałam skierowana na salę operacyjną. Miałam powiedziane, że ma liczyć do 10 i zaczęło się całkiem dobrze, bo po 4 odliczonych cyfrach czułam że zasypiam. Już właściwie w połowie liczenia traciłam świadomość, ale później zaczęłam się wybudzać, liczyłam więc dalej 7,8,9… i nic. Nie widziałam reakcji więc postanowiłam powiedzieć, że nie śpię, tym bardziej że oni zaczęli się szykować do operacji. Wtedy się okazało, że kompletnie nie mam władzy nad ciałem, nawet nie mogłam ruszyć powieką. Pamiętam wszystko od samego początku, jak szykowali narzędzia, jak powiedzieli że można zaczynać. Nie wiem ile to trwało -dla mnie wieczność… W drugim inna podaje…

7 Wybudzenie śródoperacyjne – relacja nr 3
Kilka dni temu miałam usuwane „ósemki” w znieczuleniu ogólnym. Leżąc na sali dostałam dożylnie lek, po którym zakręciło mi się w głowie. Przyłożono mi maskę do twarzy, oczy mi się zamknęły i nagle zabrakło powietrza. Mózg domagał się oddechu, ale ciał było już sparaliżowane. Chciałam lekarzowi dać znać, ale nie byłam w stanie się ruszyć. Trwało to kilka sekund, ale było straszne. Potem zasnęłam. Trzeci list dotyczy chirurgii ambulatoryjnej. … Po jego przeczytaniu – nie mogę oprzeć się wrażeniu, że chora otrzymała środek zwiotczający mięśnie, przed podanie leku hipnotycznego. Ktoś z Państwa mógłby powiedzieć, że to nie możliwe. Ale osobiście byłem w grudniu ub. roku – świadkiem takiego postępowania w jednym ze szpitali wojewódzkich w północnej Polsce.

8 Wybudzenie śródoperacyjne
Odnosząc relacje chorych do piśmiennictwa ze zdumieniem stwierdziłem, że aż 54% chorych boi się, że nie będzie spać w czasie znieczulenia. 54% chorych kwalifikowanych do zabiegu w znieczuleniu ogólnym – boi się, że nie będzie spać w czasie znieczulenia.

9 Wybudzenie śródoperacyjne - definicja
Niezapewnienie dostatecznej głębokości snu. Chory pamięta: Dźwięki i rozmowy (48%). Niezdolność do nabrania oddechu i duszność (48%). Światło. Ból (28%). Chory śni: 0,2 – 0,9% Czym w takim razie jest wybudzenie śródoperacyjne? Definicja mówi, że jest do niezapewnienie odpowiedniej głębokości snu. Z dwóch generalnie powodów: Podania zbyt małej dawki leków anestetycznych. Dużo rzadziej występującego – dużego zapotrzebowania na środki nasenne. Drugi powód jest nieco wydumany, ponieważ wykorzystanie synergizmu leków anestetycznych – pozwala być pewnym, że chory śpi. Spośród tych chorych, który się wybudzili: 48% pamiętało dźwięki i rozmowy. Tyleż samo – 48%, nie było zdolnych do nabrania oddechu i odczuwała duszność. Dla 28% problemem był ból. Światło nie stanowiło problemu. Ciekawym zjawiskiem są marzenia senne. Zjawisko to dotyczyło 0,2-0,9% wszystkich znieczulanych chorych.

10 Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania
USA 0,1 – 0,2%: 1/3 odczuwa ból. ¼ czuła intubację. Europa 0,2 – 0,9% Australia 0,97% Dysponujemy statystyką amerykańską, na podstawie której wiadomo, że wybudzenia stanowiły 0,1-0,2% wszystkich anestezji. 1/3 chorych pamiętała ból, a ¼ nie spała w czasie intubacji. Współczynnik wybudzeń w Europie szacowany jest na 0,2-0,9%, a w Australii – 0,97%.

11 Wybudzenie śródoperacyjne - definicja
Podział wg ESA (2004): Wybudzenie z odczuwaniem bólu. Wybudzenie ze wspomnieniami (pamięć jawna), bez bólu. Wybudzenie bez wspomnień i bólu; możliwe przywołanie zdarzeń z zabiegu (pamięć ukryta). Bez wybudzenia. ESA poważnie podchodzi do problemu wybudzeń śródoperacyjnych. W 2004 r. podzieliła wybudzenia śródoperacyjne na:…

12 Wybudzenie śródoperacyjne - definicja
Bodźce słuchowe – jedyna akceptowalna forma wybudzenia śródoperacyjnego. Słuchawki na czas znieczulenia? ESA i ASA uznały, że jedyną akceptowalną formą wybudzenia są bodźce dźwiękowe. Dlatego też coraz częściej słychać głosy, aby w czasie anestezji – zakładać chorym słuchawki na uszy (z muzyką).

13 Wybudzenie śródoperacyjne – predyspozycje
Wiek: ok. 40 rż. Płeć: kobiety. Stan ogólny: Chorzy niestabilni hemodynamicznie. Chorzy w ciężkim stanie fizycznym (obrażenia wielonarządowe). Rodzaje zabiegów operacyjnych: Kardiochirurgia – z użyciem krążenia pozaustrojowego. Położnictwo – cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym. Na podstawie analizy dotychczasowych prac poświęconych wybudzeniu określono predyspozycje chorych do wybudzenia śródoperacyjnego. Są nimi: …

14 Wybudzenie śródoperacyjne - przyczyny
Zbyt płytkie znieczulenie: Anestezja z użyciem N2O, opioidami i środkami zwiotczającymi mięśnie. Trudna intubacja (po indukcji dożylnej). Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia. Hipotensja i powiązanie jej wystąpienia z anestezją. Cięcie cesarskie. Awaria sprzętu, lub błąd w technice anestezji: Nie przeprowadzenie kontroli sprzętu i leków (check list). Nieszczelność układu oddechowego i awaria parownika. Awaria automatycznej pompy strzykawkowej. Przypadkowe podanie środka zwiotczającego choremu przytomnemu. Zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające: Indywidualna reakcja na leki. Alkoholizm, przyjmowanie opioidów i narkotyków. Przyczyny wybudzeń śródoperacyjnych zostały podzielone na trzy duże grupy: Zbyt płytkie znieczulenie. Awaria sprzętu, lub błąd w technice znieczulenia. I Zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające. I tak do pierwszej grupy należą…

15 Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania
Kardiochirurgia (krążenie pozaustrojowe) 1/100. Operacje w trybie ratunkowym u ofiar urazu 1/20 (11-43%). Cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym 4/1000. Stwierdzono, że najczęściej wybudzenia śródoperacyjne zdarzają się chorym operowanym w trybie ratunkowym, z powodu doznanych obrażeń po wypadkach – 1/20. Nieco rzadziej chorym poddawanym operacjom kardiochirurgicznym – 1/100. Najrzadziej ciężarnym, u których wykonywane jest cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym - 4/1000.

16 Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje
6% chorych po incydencie wybudzenia potrzebuje pomocy psychologa. 49% chorych po incydencie wybudzenia – manifestuje objawy, związane z wybudzeniem. Czy wybudzenie śródoperacyjne ma konsekwencje dla chorego? Niestety ma. Konsekwencje te dotyczą psychiki, zatem funkcji, która jest w środku chorego. Nie jesteśmy jej w stanie zmierzyć, ani zobiektywizować. O jej obecności możemy wnosić jedynie po zmianie zachowania chorego. I tak u chorych, którzy doznali wybudzenia śróoperacyjnego można zauważyć: … Do czasu otrzymania listu bardzo ostrożnie podchodziłem do koszmarów sennych. Ale jak w nie nie wierzyć, kiedy Polka pisze: Po "wzbudzeniu" pierwsze co powiedziałam : "Wszystko czułam", Lekarze nie komentowali. Córka urodziła się zdrowa. 10 pkt Apgar 3220 g i 56 cm. Ja fizycznie mam się dobrze, rana po cięciu ładnie się goi. Po znieczuleniu został szok psychiczny i nocne koszmary których nikomu nie życzę. Ale mam Moje Słoneczko, przy którym wszystko inne nie jest już tak ważne. Drażliwość. Bezsenność. Niepokój. Koszmary senne (52,4%). Depresja. Lęk (48,9). Zespół stresu pourazowego (PTSD) u 14,3% chorych.

17 Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje
Zespół stresu pourazowego (PTSD) u 14,3% chorych: Okres utajenia (tygodnie, miesiące): Odrętwienie. Izolacja. Bezsenność. Koszmary senne. Depresja. Zaburzenia osobowości. Najbardziej poważną konsekwencją wybudzenia śródoperacyjnego jest zespół stresu pourazowego. Dotyczy on 14,3% chorych. Zespół ten przebiega początkowo w sposób utajony. Po kilku tygodniach, czy miesiącach występują: …

18 Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje finansowe, roszczenia
USA 2% wszystkich roszczeń w stosunku do anestezjologów. Wielka Brytania 2,2% ’’ ’’ ’’ ’’ . Średnia wielkość odszkodowania: USD. Jestem zdecydowanym przeciwnikiem „krzyżowania” anestezjologów, także finansowego – szczególnie wówczas, kiedy dopełnili należytej staranności w leczeniu chorego, udokumentowali swoje czynności, porozmawiali z chorym i oddali go pod opiekę psychologa. Stoję na stanowisku, że najwyższa pora zmienić zalecenia, czyli „mogę, ale nie muszę”, na standardy, czyli „muszę”. Takie bowiem postępowanie zobliguje mnie do należytej kwalifikacji i należytego prowadzenia anestezji, a złamanie ich zasad skutkowało będzie sankcjami – najlepiej cywilnymi (odszkodowanie), zawodowymi (może skierowanie na powtórny egz. specjalizacyjny?) i oby nigdy… karnymi. Proszę zwrócić uwagę – jak wysokie koszty odszkodowań były wypłacane w USA i UK, za spowodowanie cierpienia fizycznego. Stanowiły one 2 i więcej procent wszytkich roszczeń w stosunku do anestezjologów.

19 Wybudzenie śródoperacyjne – trochę historii
Hartford, CT Na pociechę można zadać sobie pytanie, czy wybudzenia śródoperacyjne to teraźniejszość? Nie – pierwszy anestezjolog, którym był 30 letni wówczas H. Wells – obserwował wybudzenie śródoperacyjne w czasie słynnej prezentacji podltenku azotu do zabiegu wyrwania zębów. To wyrwanie zębów nie było jednak na miejscowym opoju, a na studencie medycyny. Mało kto wie, że pierwsze (oficjalne) znieczulenie obyło się 11 grudnia 1844 r. Pacjentem był… sam H. Wells, a anestezjologiem – Colton, ten sam który dzień wcześniej demonstrował działanie podtlenku azotu na specjalnym pokazie. Pierwsze opisane wybudzenie śródoperacyjne – Horacy Wells (20 stycznia 1845 r.). Później lata 50 (XX w.); Winterbottom. Lata 70 (XX w.) – psychologiczne konsekwencje wybudzenia.

20 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA
Identyfikować czynniki ryzyka predysponujące do wybudzeń. Dbałość o zasady postępowania anestezjologicznego (procedury, listy kontrolne). Wskazania do monitorowania głębokości snu, grupy ryzyka. Wyodrębnić czynniki ryzyka (użycie środków zwiotczających, znieczulenie O2/N2O, opioidy, przewidywana trudna intubacja). Problem wybudzenia śródoperacyjnego stał się faktem i oceniony został na tyle poważnie, aby ASA wydała odpowiednie zalecenia. Nakazują one: …

21 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA
Czynności w okresie przedoperacyjnym: Wywiad (leki nasenne, opioidy, uzależnienie, leki przeciwpadaczkowe, alkohol, papierosy, trudna intubacja). Określenie poziomu lęku u chorego. Czynniki operacyjne: kardiochirurgia, cięcie cesarskie, obrażenia wielonarządowe, ciężki stan ogólny. Poinformowanie chorego o ew. ryzyku wybudzenia. ASA zwróciła uwagę, żeby w okresie przedoperacyjnym: Zebrać… Określić… Określić charakter operacji. I poinformować chorego o możliwości wybudzenia.

22 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA
Czynności w okresie bezpośrednio poprzedzającym znieczulenie: Kontrola sprawności sprzętu (aparat, pompy strzykawkowe) i przygotowania leków. Premedykacja benzodwuazepinami. ASA zwróciła uwagę na dbałość w odniesieniu do czynności w czasie bezpośrednio poprzedzającym znieczulenie – zwracając uwagę na: Sprawdzenie sprzętu. Konieczność premedykacji benzodwuazepinami o wyraźnym efekcie niepamięci następczej (midazolam i flunitrazepam). Użycie monitorów głębokości snu, szczególnie wśród chorych z grupy ryzyka, zatem operowanych w krążeniu pozaustrojowym, znajdujących się w ciężkim stanie ogólnym, ciężarne znieczulane ogólnie – do cięcia cesarskiego i ofiary ze współistniejącymi obrażeniami ciała. Monitorowanie śródoperacyjne: Monitorowanie podstawowe. Monitorowanie głębokości snu.

23 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA
Monitorowanie głębokości snu: BIS (zmniejszenie ryzyka wybudzenia śródoperacyjnego o 77-82%). Entropia. Potencjały pnia mózgu wywołane akustycznie (AEP). Dysponujemy urządzeniami monitorującymi głębokość snu. Należą do nich BIS, Entropia i AEP. Ich zastosowanie niewiele podraża koszty anestezji, a na pewno oddala ryzyko przeżycia ogromnej traumy chorego i roszczeń. Technika wszystkich metod jest prosta. Opiera się o obserwowanie liczbowego wskaźnika świadczącego o stanie kory mózgu. Koszt: 90 PLN vs doznania chorego. 16 USD vs 2200 USD (średni koszt narażenia chorego na powrót świadomości).

24 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA, BIS
Znieczulenie - wprowadzenie:

25 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA, BIS
Znieczulenie - podtrzymanie:

26 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA
W moim przekonaniu istnieje związek pomiędzy właściwym przygotowaniem chorego do znieczulenia i zabiegu, a wystąpieniem powikłań okołooperacyjnych. Proszę zwrócić uwagę na Okołooperacyjną Kartę Kontrolną, która obliguje do należytej dbałości o chorego na każdym etapie okresu okołooperacyjnego.

27 Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA
Czynności w okresie śród- i pooperacyjnym: Podanie benzodwuazepin w przypadku nagłego podwyższenia wartości np. BIS. Wizyta pooperacyjna i zebranie wywiadu, przy użyciu kwestionariuszy. Opieka psychologiczna i psychiatryczna w uzasadnionych przypadkach. Dysponując monitorem głębokości snu – nie ma generalnie problemu z mniemaniem o wybudzeniu śródoperacyjnym. Dlatego zalecenia ASA tak dużą wagę przywiązują do jego użycia. Podobne zalecenia dotyczą wizyty po operacji u pacjenta dla zebrania wywiadu dot. ew. pamięci chorego z okresu kiedy znajdował się na sali operacyjnej i był poddany anestezji.

28 Wybudzenie śródoperacyjne – postępowanie po incydencie
Kwestionariusz Brice: Co pamiętasz tuż przed zaśnięciem? Co pamiętasz tuż po obudzeniu się – po operacji? Czy pamiętasz cokolwiek pomiędzy zaśnięciem, a wybudzeniem po operacji? Czy coś ci się śniło w czasie operacji? Co było najgorszym zdarzeniem, które pamiętasz w czasie operacji i znieczulenia? Jeżeli chory zgłosił zdarzenie, które mogło być wybudzeniem śródoperacyjnym – konieczne jest zadanie choremu pytań z kwestionariusza Brice’a.

29 Wybudzenie śródoperacyjne – postępowanie po incydencie
Nierzadko fakt wybudzenia rozpoznawany jest po pewnym czasie. Pamięć jawna. Pamięć długotrwała umożlwiająca przypomnienie sobie zdarzeń z przeszłości. Pamięć ukryta. Zdarzenia z przeszłości – można je przywołać przez użycie specjalnych testów. Pragnę zwrócić uwagę, że fakt wybudzenia może być rozpoznany po jakimś czasie, tzn. nie bezpośrednio po zakończeniu znieczulenia. Związane jest to z teorią tzw. pamięci ukrytej.

30 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu
Dokładne zbadanie chorego (w tym przewidywanie trudności w intubacji). Typowanie predyspozycji do wybudzenia śródoperacyjnego: Ciężki stan ogólny. Cięcie cesarskie. Trudna intubacja. Operacje w krążeniu pozaustrojowym. Uzależnienie (alkohol, narkotyki). Premedykacja przy pomocy benzodwuazepin. Warto przyjąć pewien schemat postępowania w stosunku do każdego chorego, schemat który ma zapobiec powrotowi świadomości. Schemat ten niewiele się różni od zasad prowadzenia każdego znieczulenia i zaczyna się na dokładnym badaniu chorego oraz odnoszeniu jego stanu i rodzaju planowanej operacji do możliwości wybudzenia w czasie znieczulenia.

31 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu
Monitorowanie czynności życiowych (EKG, HR, SpO2, NiBP, PNM, ew. BIS/Entropia/Entropia). Należyta obserwacja chorego: Źrenice (średnica). Śluzówki (łzawienie, ślinienie). Skóra (barwa, temperatura, wilgotność, pocenie). Częstość pracy serca. Ciśnienie tętnicze krwi. W czasach, kiedy w anestezji zaczęło być dostępne monitorowanie przyrządowe – zapomniano zbyt szybko o monitorowaniu bezprzyrządowym. Monitorowanie bezprzyrządowe pozwala wychwycić wprawdzie pośrednie reakcje układu autonomicznego, których wystąpienie blisko koreluje z wybudzeniem śródoperacyjnym. Zaleca się okresowe badanie: Średnicy źrenic. Śluzówek. Skóry. Częstości pracy serca. Ciśnienia tętniczego krwi.

32 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu
Jeżeli indukcja znieczulenia ma char. dożylny : Natlenianie bierne. Opioid. Pełna dawka środka nasennego (wolno: sek.). PNM + zwiotczenie mięśni. Jeżeli wystąpiły „trudne drogi oddechowe”: Dodawać frakcjonowane dawki środka nasennego co 3-4 min. Po zaintubowaniu – przez pierwsze kilka minut: Przepływ gazu – 6 l/min. Anestetyk wziewny – 1-1,5 MAC. Po kilku minutach: Zmniejszenie FGF do wartości LFA/MFA (skutek rozcieńczeń!!!). W czasie indukcji znieczulenia należy pamiętać, że anestetyk dożylny ma określony, krótki czas działania. Konieczne jest podanie leku w pełnej dawce, określonej w charakterystyce leku. Jeżeli czas do odkręcenia parownika z anestetykiem wziewnym jest dłuższy niż 3-4 min. konieczne jest uzupełnienie dawki. Po zaintubowaniu chorego konieczne jest ustalenie składu mieszaniny w taki sposób, aby FGF był bliski wentylacji minutowej, a stężenie anestetyku wziewnego wynosiło 1-1,5 MAC.

33 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu
Jeżeli indukcja znieczulenia ma char. dożylny : Natlenianie bierne. Opioid. Pełna dawka środka nasennego (wolno: sek.). PNM + zwiotczenie mięśni. Natlenianie czynne z dodatkiem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC). Po zaintubowaniu – przez pierwsze kilka minut: Przepływ gazu – 6 l/min. Anestetyk wziewny – 1-1,5 MAC. Po kilku minutach: Zmniejszenie FGF do wartości LFA/MFA (skutek rozcieńczeń!!!). Postępowaniem alternatywnym, które zapobiega wahaniom głębokości snu jest albo indukcja wziewna, albo dołączenie anestetyku wziewnego w czasie natleniania czynnego.

34 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu
W czasie podtrzymania znieczulenia: Utrzymywanie ciśnienia tętniczego krwi w wartościach zapewniających perfuzję narządową – jeżeli nie jest to możliwe włączenie amin katecholowych (NA). Unikanie znieczulenia o charakterze: tlen+N2O+benzodwuazepiny. Unikanie obniżania stężenia anestetyków (wziewnych/dożylnych), poniżej „progu snu”; działanie kardioprotekcyjne. Minimalny próg zapewniający sen (tlen+powietrze) to 0,8 – 1,0 MAC. Minimalny próg zapewniający sen (tlen+podtlenek azotu) to: 0,6 MAC. Unikanie obniżania dawek środków zwiotczających mięśnie i opioidów. Generalna zasada: leki użyte dla znieczulenia działają synergistycznie – zatem użycie ich razem pozwala zmniejszyć dawkę każdego z nich. W podtrzymaniu znieczulenia konieczne jest zachowanie należytej staranności o utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego. Jeżeli nie można go utrzymać przez wyrównywanie wolemii – to konieczne jest włączenie amin katecholowych, zwężających naczynia oporowe. Działanie takie kompensuje wazodilatacyjne działanie anestetyków i umożliwia utrzymanie odpowiedniej głębokości snu. Nie jest rekomendowane znieczulanie przy użyciu mieszaniny zawierającej podtlenek azotu i tlen, podobnie jak odstępowanie od podawania opioidów, czy środków zwiotczających mięśnie. Anestetyki wziewne, opioidy i środki zwiotczające mięśnie działają synergistycznie, zatem łączenie ich pozwala na zmniejszenie ich dawek.

35 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu w czasie cięcia cesarskiego Dobry operator (czas do wydobycia). Natlenianie bierne – 5 min. oraz pozycja stołu – Fowler i 30o na lewo. Pełna dawka środka nasennego (wolno: sek.) + manewr Sellick’a. PNM + zwiotczenie mięśni (chlorosukcynylocholina/rokuronium). Zakaz natlenienia czynnego. Intubacja (w przypadku trudnych dróg oddechowych: LMA Supreme). Dodawać frakcjonowane dawki środka nasennego co 3-4 min. Po zaintubowaniu – do wydobycia: Przepływ gazu – 6 l/min. Tlen + podtlenek azotu (50:50) + sewofluran 1%/obj. (dopuszczalne wyższe stężenie, jeżeli BIS > 60). Jeżeli używany jest wyłącznie tlen i podtlenek azotu – koniecznie jest podanie midazolamu i opioidów. Najrzadziej ciężarnym, u których wykonywane jest cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym - 4/1000.

36 Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu
Po zakończeniu znieczulenia: Jeżeli są przesłanki, że chory się obudził w czasie znieczulenia: Nie udawać, że nic się nie stało. Porozmawiać z chorym i wyjaśnić mu możliwe przyczyny zdarzenia. Udokumentować zdarzenie. Jeżeli po zakończeniu znieczulenia chory zgłasza, że pamiętał przebieg znieczulenia – nie należy chować głowy w piasek. Konieczna jest rozmowa z chorym, wyjaśnienie mu „co się stało”, udokumentowanie zdarzenia i zaaranżowanie spotkania z psychologiem.

37 Wybudzenie śródoperacyjne – reakcje anestezjologa (1)
Gdybym była traktowana poważnie, gdyby w ogóle ten problem wybudzania śródoperacyjnego był traktowany poważnie w szpitalu w którym mam rodzić – to mogłabym porozmawiać, ale skoro mój ginekolog prowadzący ciążę – nie potrafił przemówić do rozsądku kobiecie która mnie wtedy znieczulała, a ona nadal nie wierzy. Chowanie głowy w piasek jest póki co działaniem najczęstszym. Obrazują to trzy reakcje.

38 Wybudzenie śródoperacyjne – reakcje anestezjologa (2)
Pierwotnie nie chciała w to uwierzyć. Twierdziła, że to po prostu szok, bo po wybudzeniu ze znieczulenia ogólnego od razu czuje się ból. Po raz kolejny opowiedziałam jej o szczegółach – co czułam w poszczególnych etapach operację. W odpowiedzi usłyszałam, że ze względu na moje uczulenia (Panicyliny, Cefazolin, Viox, Majamil, Estazolam, Profenid) – nie mogła mi podać standardowo podawanych środków oraz że w sumie to dobrze, że czułam drugą część operacji – bo pierwsza jest bardziej bolesna. Stwierdziła jeszcze ze zdziwieniem, że monitoring oddechu nic nie wykazał w czasie operacji. Miałam wrażenie, że ta kobieta mi nie wierzy. Sama sobie nie ma nic do zarzucenia, a tak w ogóle to moja wina. Jestem uczuleniowcem, więc powinna się cieszyć, że było tak jak było. Nie wiem, czy Pani Doktor zrobi coś z tą wiedzą. Mnie ta rozmowa rozczarowała i w niczym nie pomogła.

39 Wybudzenie śródoperacyjne – reakcje anestezjologa (3)
Szacunek dla Pani Anestezjolog, która naprawdę się tym przejęła. Zaglądała kilka razy dziennie i przyznała że nie potrafi mi wytłumaczyć dlaczego tak się stało? Szacunek za troskę, bo lekarz który zostawił mi kawałek łożyska w ogóle się tym nie przejął.

40 Wybudzenie śródoperacyjne … na sam koniec

41