Katedra Medycyny Sądowej AM we Wrocławiu Zakład Prawa Medycznego

Prezentacja na temat: "Katedra Medycyny Sądowej AM we Wrocławiu Zakład Prawa Medycznego"— Zapis prezentacji:

1 Katedra Medycyny Sądowej AM we Wrocławiu Zakład Prawa Medycznego
Prof. dr hab. Barbara Świątek Wola śmierci a obowiązek ratowania życia

2 Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza:
Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki.

3 Formuła tego zapisu nie wprowadza żadnej względności, ani też nie przewiduje wyjątkowych okoliczności, w których lekarz byłby zwolniony od tego prawnego obowiązku. Jest to zatem wymóg bezwzględny. W tej interpretacji utwierdza zapis w art. 38 ustawy. Artykuł ten dotyczy tzw. klauzuli sumienia tj. warunków w jakich lekarz m.in. ze względu na swój światopogląd może odmówić udzielenia pomocy pacjentowi. Klauzula sumienia jest usankcjonowana prawem „o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30”.

4 Art.162 k.k. Par. 1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 Konstytucja RP. Art. 38.: Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia. Art. 41. :Każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonym w ustawie.

6 Lekarski obowiązek ratowania życia jest wpisany w ustawę, a zatem, logicznie rozumując, można go wypełniać nawet wówczas gdy ogranicza to wolną wolę człowieka. Ta wolna wola człowieka nazywana jest w prawie prawem do samostanowienia względnie autonomia człowieka i uważana jest obok prawa do życia za najwyższą, konstytucyjną wartość

7 Art. 192 k.k.: Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Ratowanie życia wymaga niewątpliwie wszczęcia działań ratunkowych w tym licznych zabiegów leczniczych ( są nim nawet iniekcje) a art. 192 k.k. zabrania ich dokonania bez zgody pacjenta. Słowo zgoda oznacza przyzwolenie wymagane przez prawo a zatem wyrażone świadomie , przy pełnym rozumieniu sytuacji i grożącego niebezpieczeństwa. Lekarz zatem jest obowiązany do poinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia a informacja ta musi być dla pacjenta w pełni zrozumiała, gdyż tylko wówczas jego decyzja spełnia wymogi „wolnej woli”.

8 Treść tego artykułu jest jednoznaczna, wprowadzająca bezwzględny wymóg uzyskiwania zgody pacjenta. Nie przewiduje żadnych wyjątków, a zatem nie uwzględnia nawet sytuacji w której pacjent nie jest w stanie wypowiedzieć się na temat zgody, gdyż jest nieprzytomny. Czyżby lekarz nie miał wówczas prawa podjąć czynności leczniczych np. w celu ratowania życia, do czego obliguje go równie bezwzględny wymóg wpisany w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza

9 Treść innych artykułów tej ustawy dopuszcza jednakże wykonywanie czynności lekarskich bez zgody pacjenta właśnie w takich przypadkach. Należy zatem przyjąć za K. Daszkiewicz, że treść art. 192 została sformułowana błędnie i winna zawierać stwierdzenie „ o ile inne ustawy nie stanowią inaczej” (chodzi tu także o przymus leczenia usankcjonowany ustawowo). M. Filar uważa natomiast , że w tym przypadku mamy do czynienie z przykrą luką prawną

10 Nie budzącą jakichkolwiek zastrzeżeń prawnych jest zatem sytuacja, w której lekarz ratuje życie pacjentowi nieprzytomnemu, nie nawiązującemu kontaktu a zatem nie mogącemu wyrazić swej woli. Musi wówczas podjąć wszelkie dostępne, zgodne z zasadami aktualnej wiedzy lekarskiej działania ratunkowe w tym wszelkie konieczne zabiegi lecznicze .

11 Problemy prawne powstają natomiast w sytuacjach gdy :
dorosły pacjent przed utratą przytomności wyrażał, jak się wydaje, świadomie sprzeciw co do podejmowania czynności ratujących życie, istnieją wątpliwości co do wartości prawnej wyrażanej przez dorosłego pacjenta woli; może być to związane ze schorzeniami psychicznymi a nawet somatycznymi, zażywanymi lekami, a także stanem upojenia alkoholowego.

12 Wariantem pierwszej wersji jest posiadanie przez pacjenta lub dostarczenie przez jego rodzinę pisemnego oświadczenia woli np. co do braku zgody na przetoczenie krwi nawet wówczas gdy tylko taki zabieg daje szansę uratowania życia. Jak podano powyżej, w polskim prawie medycznym nie wpisano takiej możliwości wyrażenia woli; przeciwnicy przetaczania krwi z powodów religijnych ( Świadkowie Jehowy) żądają jednakże respektowania takich oświadczeń.

13 W opisanych powyżej sytuacjach dochodzi do kolizji między dwiema, największymi dla każdego człowieka , zagwarantowanymi konstytucyjnie wartościami : prawem do życia i prawem do samostanowienia. Którą z tych dóbr należy uznać za ważniejszą ? Kto ma o tym zadecydować? Na pewno nie rodzina. Pozostaje lekarz a dla lekarza najwyższym dobrem musi być i jest życie człowieka. Musi zatem działać, gdyż zaniechanie może go narazić na odpowiedzialność karną.

14 Art.2 k.k. stanowi bowiem : Odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega ten tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi. Na lekarzu ciąży niewątpliwie prawny, szczególny obowiązek ratowania życia.

15 Prawo przewidziało takie sytuacje kolizyjne : rozwiązuje je treść art
Prawo przewidziało takie sytuacje kolizyjne : rozwiązuje je treść art. 26 k.k., zawartego w rozdziale „wyłączenie odpowiedzialności prawnej”. Art. 26.brzmi: Par. 1 . Nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcane przedstawia wartość niższą od dobra ratowanego. Par. 2. Nie popełnia przestępstwa także ten , kto, ratując dobro chronione prawem w warunkach określonych w par. 1, poświęca dobro które nie przedstawia wartości oczywiście wyższej od dobra ratowanego. Par. 4. Przepisu par. 2 nie stosuje się, jeżeli sprawca poświęca dobro, które ma szczególny obowiązek chronić nawet z narażeniem się na niebezpieczeństwo osobiste

16 Biorąc pod uwagę wszystkie, przywołane powyżej przepisy , sytuacja prawna relacji lekarz – pacjent nieprzytomny, nie wyrażający przed utratą przytomności zgody na ratowanie życia, lub nie wyrażający takiej zgody ale w sposób budzący jej wartość prawną (czy jest świadoma), przedstawia się następująco: człowiek ma zapewnioną konstytucyjnie „prawną ochronę życia”, przy czym w artykule, gwarantującym to prawo nie uwzględniono żadnych odstępstw ; stąd przecież zniesienie w Polsce kary śmierci, człowiek ma zapewnione konstytucyjnie prawo do samostanowienia, jednakże prawo to ograniczać mogą inne ustawy, „na zasadach” i w „trybie” w nich ustalonych. Ustawa o zawodzie lekarza jest aktem prawnym spełniającym te warunki.

17 Powyższe układa się logiczną całość i wskazuje na bezwzględność lekarskiego obowiązku ratowania życia i uzasadnioną prawnie negację wcześniejszej, bądź wątpliwej prawnie woli pacjenta w sytuacjach opisanych powyżej. Lekarz musi zatem w takich sytuacjach podjąć zabiegi ratujące życie, poświęcając prawo pacjenta do samostanowienia.

18 To wyłącznie prawna strona prawną zagadnienia
To wyłącznie prawna strona prawną zagadnienia. Nie mniej ważny jest wpływ na psychikę lekarza opisywanych sytuacji. Niemożność ratowania jeszcze przytomnego ale śmiertelnie zagrożonego pacjenta, gdyż nie życzy sobie tego, jest dla każdego lekarza niewątpliwie niezwykle negatywnym przeżyciem. Dalsza bezczynność, po utracie przez niego przytomności i braku już możliwości zmiany decyzji jest, moim zdaniem, nie tylko nie uzasadniona prawnie ale także niezgodna z istotą zawodu lekarza i etyką lekarską. Lekarz nie może być asystentem śmierci lecz życia i tylko ratowanie życia wszelkimi dostępnymi metodami jest zgodne z zasadą salus aegroti suprema lex esto.

19 Póki świadomość pacjenta jest zachowana, lekarz nie ma prawa działać wbrew jego woli. Gdy jednak pacjent straci przytomność, a dalsze zaniechanie działania, zgodne z jego wcześniejszą wolą, stwarza realne zagrożenie śmiercią, lekarz jest obowiązany działania podjąć. Działa wówczas w stanie tzw. wyższej konieczności (art. 26 k.k.) – poświęca dobro mniejsze ( wolna wola pacjenta), ratując dobro większe (życie).

20 Niniejszą, logiczną interpretację zapisów zaburza opisana już powyżej treść artykułu 192 k.k., a także wpisane do Kodeksu Etyki Lekarskiej zasady postępowania lekarza w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. Treść stosownego artykułu brzmi: Art W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

21 Powyżej przedstawiłam własną interpretację obowiązujących przepisów i własny, oparty o ich treść pogląd na temat lekarskiego obowiązku ratowania życia. Prawo medyczne jest tworzone dla lekarzy i powyższe wywody dokonane zostały przez lekarza, którym jestem. Prawo medyczne jest tworzone dla lekarzy i winno być przez lekarzy jednoznacznie rozumiane by mogli bez kolizji z prawem wykonywać zawód.

22 Stanowiska prawników- karnistów:
M. Boratyńska, P. Konieczniak: Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza „ustanawia powinność bezwzględną, ponieważ lekarz nie może się od niej uchylić nie tylko na podstawie art. 38 ustawy, ale także na podstawie art. 39, który ustanawia tzw. klauzulę sumienia. „Pomoc „obowiązkowa” udzielana w warunkach art. 30, jest oceniana wg tych samych reguł prawnych, co inne działania lekarza. Obowiązek ten może być więc wykonywany tylko pod warunkiem i tylko w granicach zgody pacjenta, jak każda inna czynność zawodowa. Jeżeli lekarz w ogóle zgody odeń nie uzyskał, to ma się powstrzymać od działania – i w takim razie nie podlega żadnej odpowiedzialności za zaniechanie pomocy. Jest to reguła zupełnie oczywista i bezdyskusyjna”

23 Stanowiska prawników- karnistów:
Leszek Kubicki : „ 0bowiazek udzielenia pomocy lekarskiej ujęto w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza jako obowiązek bezwzględny. W ustawie nie przewidziano żadnej okoliczności, która by wykonanie tego obowiązku wyłączała.” „ Normę , zawartą w art. 30 ustawy , ze względu na jej zakres, uznać przeto należy za zbyt radykalną, nadmiernie rygorystyczną.”

24 Pojawia się pytanie, czy przepis art
Pojawia się pytanie, czy przepis art. 33 ustawy o zawodzie lekarza znajduje zastosowanie, gdy pacjent wcześniej, zanim jego stan zdrowia pogorszył się do tego stopnia, że nie jest on już w stanie wyrazić swojej woli, zdecydowanie sprzeciwiał się leczeniu? Podejmowanie przez lekarza – świadomego uprzednio wyrażonego przez pacjenta stanowiska w sprawie leczenia – czynności medycznych, może być bowiem traktowane jako samowolne wykonanie zabiegu leczniczego. Z drugiej jednak strony w świetle art. 33 ust.1 istotny jest moment, w którym pacjent wymaga pomocy lekarskiej, a w tym czasie nie jest on już w stanie wyrazić swojej woli. Innymi słowy, nie można w sposób nie budzący wątpliwości ustalić, bez kontaktu z pacjentem, czy w chwili podejmowania czynności zmierzających do ratowania jego zdrowia, nadal sprzeciwia się leczeniu. Dlatego wydaje się, że w razie wątpliwości, jakie jest stanowisko pacjenta odnośnie leczenia należy przyjąć, że lekarz, którego powołaniem jest udzielanie pomocy medycznej, ma prawo i obowiązek takiej pomocy udzielić” Uważam zatem, że wątpliwości w tym zakresie należy rozstrzygnąć na korzyść ratowania życia i zdrowia, narażając się nawet na zarzut nieuwzględniania woli pacjenta”

25 Stanowiska prawników- karnistów:
L. Kubicki : Argumentacja niektórych lekarzy, że „ nigdy nie wiadomo, czy w pięć minut po utracie przytomności pacjent nie zmieniłby zdania „ nawet nie nadaje się do polemiki” M. Boratyńska, P. Konieczniak : „Problemem jest to... czy i w jakim stopniu należy uwzględniać wcześniejsze zastrzeżenia pacjenta ( wyrażone w czasie , gdy był do tego zdolny ... np. gdy ofiara wypadku przed utratą przytomności złożyła zastrzeżenie lub gdy przy nieprzytomnym znaleziono określoną informację pisemną ...lub zastrzeżenia odnośnie do przetoczeń krwi, typowego dla członków związku wyznaniowego Świadków Jehowy). Mimo braku w tej sprawie wyraźnego stanowiska ustawy., należy przyjąć, że na tle przepisów ustawy o zawodzie lekarza powinien być respektowany co najmniej sprzeciw złożony w sposób wyraźny w niedługim czasie przed utratą przez pacjenta przytomności a już zwłaszcza bezpośrednio przed tym”.

26 Stanowiska prawników- karnistów:
Eleonora Zielińska : „Zdaniem S. Śliwińskiego ratowanie cudzego dobra nie powinno mieć miejsca, gdy zainteresowany sprzeciwia się temu, bowiem prawo karne nie przyjmuje zasady uszczęśliwiania ludzi wbrew ich woli”.Nie zachodzi działanie w stanie wyższej konieczności, gdy podmiot ratowanego dobra nie życzy sobie utrzymania tego dobra”...” Nie powinno ... budzić wątpliwości, że w przypadku, że gdy po zamachu samobójczym dorosła osoba jest przytomna i wyraża zdecydowanie wolę, aby jej nie ratować, lekarz na zasadach ogólnych powinien uszanować jej decyzję i wstrzymać się od jakichkolwiek działań z nią sprzecznych. Podobnie należy traktować sytuację, gdy niedoszły samobójca jest nieprzytomny, lecz przed zamachem na swoje życie wyraził, w sposób nie budzący wątpliwości swą wolę co do niepodejmowania akcji ratowniczej gdyby przeżył zamach.” „... w moim przekonaniu w przypadku zamachów samobójczych osób dorosłych lekarz ma obowiązek ratowania im życia zawsze w sytuacji, gdy niedoszły samobójca jest nieprzytomny, a wcześniej nie wyraził jasno swego stanowiska co do tego , czy chce być ratowany.” „...czy lekarz podejmujący działania lecznicze wbrew woli pacjenta może zwolnić się od odpowiedzialności karnej w powołaniu się na ogólną instytucję stanu wyższej konieczności lub inna instytucję prawną wyłączającą taką odpowiedzialność? Obecnie wydaje się dominować przekonanie, że odpowiedź na to pytanie powinna być negatywna...”

27 Stanowiska prawników- karnistów:
Z. Banaszczyk, M. Barzycka-Banaszczyk, M. Boratyńska, P. Konieczniak, E. Zielińska : „Nieudzielanie pomocy pacjentowi... gdy obiektywnie istniał stan zagrożenia życia lub zdrowia, lekarz ten stan rozpoznał i (świadomie) nie udzielił pomocy ... Sytuacja ta jest ...złożona. ...lekarz jest tzw. gwarantem zdrowia i życia pacjenta, zatem zgodnie z art.. 2 k.k. może odpowiadać za skutkowe przestępstwa z zaniechania. Skoro zaś mówi się o wypadkach umyślnego nieudzielania pomocy – może wchodzić w grę ich kwalifikacja prawna jako zabójstwa dokonanego lub usiłowanego (art. 148 par. 1 k.k.). Co prawda koniecznym warunkiem przypisania odpowiedzialności za zabójstwo jest ustalenie u sprawcy zamiaru. Wbrew pozorom zamiar zabójstwa byłoby jednak w takich przypadkach dość łatwo lekarzowi przypisać na podstawie konstrukcji tzw. zamiaru ewentualnego

28 Stanowiska prawników- karnistów:
A. Zoll, K. Buchała : Jeżeli ustawodawca uzależnia legalność zabiegu leczniczego od zgody pacjenta, to nie można z powołaniem się na stan wyższej konieczności podejmować zabiegów, na które pacjent nie wyraził zgody w celu np. ratowania jego życia”.

29 Stanowiska prawników- karnistów:
K. Daszkiewicz po przywołaniu powyższego poglądu : „To jest przecież twierdzenie niezgodne z prawdą. Działanie w stanie wyższej konieczności ( art. 26 par. 1 k.k.) należy do tradycyjnych instytucji przewidzianych w części ogólnej kodeksu karnego. Nie istnieją podstawy prawne, w oparciu o które mogła by być eliminowana w odniesieniu do wykonywanych zabiegów leczniczych. W żadnym razie nie można zaakceptować błędnej interpretacji, prowadzącej do eliminacji w rozważanych sytuacjach działania w stanie wyższej konieczności”.

30 Stanowiska prawników- karnistów:
R. Kędziora : „... mimo sprzeciwów lekarzy, za generalna regułę przyjęto konieczność poszanowania woli chorego. Z zasady nie można odstępować od tego obowiązku nawet dla ratowania zdrowia i życia. Nie jest to jednak bezwzględna zasada. Prawo przewiduje sytuacje, w których w imię ratowania zdrowia i życia możliwe jest pominięcie woli pacjenta. W takich przypadkach mamy do czynienia z kolizją art. 192 k.k. , zakazującego dokonywania zabiegów leczniczych bez zgody pacjenta, z art. 162 k.k. nakazującym udzielenie pomocy człowiekowi znajdującemu się w bezpośrednim niebezpieczeństwie dla zdrowia lub życia. ...Część doktryny opowiada się za uznaniem, że jeżeli samobójca jest w stanie wyrazić z rozeznaniem opinię, lekarz nie ma prawa działania wbrew jego woli i dokonując takich czynności odpowiadałby z art. 192 k.k. Nie zgadzam się z takim stanowiskiem. Skoro każdy inny człowiek byłby zobowiązany do ratowania człowieka w niebezpieczeństwie, to tym bardziej dotyczy to lekarza. ...Osoba usiłująca popełnić samobójstwo nie może być bezpośrednio po tym zdarzeniu w stanie psychicznym umożliwiającym świadome wyrażenie woli ... Lekarz ma, moim zdaniem , obowiązek działać w celu odwrócenia niebezpieczeństwa i dopiero dalsze czynności wymagać będą zgody pacjenta. ... Bezczynność lekarza ze względu na sprzeciw takiej osoby prowadziłaby do odpowiedzialności lekarza za nieudzielanie pomocy.”

31 Stanowiska prawników- karnistów:
S. Rutkowski : „Przyjęcie, że lekarz może powołać się na stan wyższej konieczności w celu obejścia zgody pacjenta, doprowadzić może do sytuacji, że to lekarz , a nie pacjent decydowałby o podjęciu i metodzie leczenia. Takie stanowisko przekreśla prawo jednostki do samostanowienia. Nie można wbrew woli jednostki ratować jego życia i zdrowia.

32 Stanowiska prawników – cywilistów:
M. Nesterowicz : „ Przepis art. 33 i 34 ustawy o zawodzie lekarza dityczyć będzie nie tylko małoletnich i ubezwłasnowolnionych lecz także innych osób mających zdolność do czynności prawnych, które jednak z powodu utraty przytomności albo zaburzeń psychicznych są niezdolne do wyrażenia i udzielania zgody. Jeżeli jednak taki chory przedtem wyraził taką wolę tj. nie udzielił zgody na zabieg operacyjny, lekarz powinien tą zgodę uszanować, chyba że pacjent był w takim stanie psychicznym, że jego oświadczenie woli można uznać za wadliwe. Gdyby jednak – mimo nieudzielania zgody – nieprzytomnemu choremu nieprzeprowadzenie zabiegu groziłoby śmiercią, lekarz ma – moim zdaniem – prawo do działania. Trzeba bowiem przyjąć domniemanie, że gdyby pacjent był przytomny to mógłby zmienić swoją wolę. Lekarz działa wówczas jako prowadzący cudze sprawy bez zlecenia, zgodnie z art. 754 kc.”

33 Stanowiska prawników – cywilistów:
W. Safian : „Gdy pacjent uzyskał efektywną pomoc medyczną i wrócił do zdrowia, może domagać się pieniężnego zadośćuczynienia za to, że naruszono jego dobra osobiste. Podstawą zadośćuczynienia będzie np. przeprowadzenie z pozytywnym skutkiem niezbędnego dla chorego zabiegu operacyjnego bez jego zgody – naruszone zostało bowiem prawo chorego do wyrażenia lub nie zgody na udzielenie mu określonych świadczeń”

34 Czy zatem po utracie przytomności przez pacjenta, uparcie nie wyważającego zgody na ratujące życie zabiegi mogą wbrew tej woli przystąpić do działania? Odpowiadam, że tak! Utwierdziły mnie w tym niespójne i wręcz sprzeczne ze sobą poglądy prawników. W przedstawionej sytuacji każde działanie lekarza może spowodować jego odpowiedzialność karną: gdy podejmie działanie może zostać oskarżony o dokonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta ( art.192 k.k.), gdy zaniecha działań może zostać oskarżony o nieudzielenie pomocy człowiekowi w bezpośrednim zagrożeniu życia ( art. 162 k.k.), a nawet , jak twierdzą niektórzy prawnicy , o zabójstwo ( art. 148 k.k.). Nie ulega wątpliwości, że przy powyższym wyborze, należy wybrać pierwszą wersję, tym bardziej, że działanie w omawianej sytuacji jest wypełnieniem powołania lekarskiego.

35 Jedynym podsumowaniem niniejszych rozważań jest apel do ustawodawców i prawników. Pierwsi winni tak formułować prawo medyczne by było jednoznaczne i zrozumiałe dla lekarzy, drudzy winni uzgodnić stanowiska odnośnie zachowań lekarzy w określonych sytuacjach styku pacjent-lekarz. Nie może bowiem prawo doprowadzić do sytuacji, gdy każde zachowanie się lekarza może rodzić odpowiedzialność karną.