Leczenie alergicznego nieżytu nosa i zapaleń zatok przynosowych w świetle najnowszych zaleceń ARIA i EPOS Artur Klimas 1.

Prezentacja na temat: "Leczenie alergicznego nieżytu nosa i zapaleń zatok przynosowych w świetle najnowszych zaleceń ARIA i EPOS Artur Klimas 1."— Zapis prezentacji:

1 Leczenie alergicznego nieżytu nosa i zapaleń zatok przynosowych w świetle najnowszych zaleceń ARIA i EPOS Artur Klimas 1

2 Definicja nieżytu nosa
Jest to stan zapalny błony śluzowej nosa z występującym co najmniej jednym z objawów takich jak: - uczucie zatkania nosa, - wyciek z nosa, - kichanie, - świąd. NN %, ANN % wg bad. ECAP (Samoliński i wsp. 2007) ANN dotyczy 10-25% populacji wg ARIA 2

3 Definicja ANN Zapalenie błony śluzowej nosa, któremu towarzyszą objawy obejmujące wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, uczucie niedrożności nosa i/lub świąd... z często towarzyszącymi objawami ocznymi. Alergiczny nieżyt nosa to schorzenie, wywołane przez reakcję błony śluzowej nosa wynikającą z kontaktu swoistych przeciwciał IgE z obecnym w otoczeniu alergenem. 3

4 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Tradycyjny podział Sezonowy ANN – alergia powodowana alergenami sezonowymi (czasami określanymi jako zewnątrzdomowe, np. pyłki traw i drzew)‏ Całoroczny ANN – alergia powodowana alergenami całorocznymi (czasami określanymi jako wewnątrzdomowe, np. roztocza kurzu, naskórek zwierząt domowych) Zawodowy ANN Aktualny podział Okresowy ANN – że objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie Przewlekły ANN – objawy występują przez więcej niż 4 dni w tygodniu i ponad 4 tygodnie Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma W Polsce dokument ten został przyjęty przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne Polskie Towarzystwo Otolaryngologów - Chirurgów Głowy i Szyi 4

5 umiarkowany lub ciężki
zaburzenia snu utrudnienie wykonywania czynności codziennych, rekreacyjnych i(lub) uprawiania sportu trudności w pracy lub nauce uciążliwe objawy umiarkowany lub ciężki (+) łagodny (-) 5

6 Objawy ANN w badaniu przedmiotowym
obrzęk śluzówki nosa wydzielina śluzowo- surowicza zaczerwienienie, bladość lub zasinienie śluzówki nosa zmieniony szmer oddechowy zaczerwienienie spojówek 6

7 Rhinitis allergica 7

8 Wpływ objawów alergicznego nieżytu nosa na jakość życia
Objawy alergicznego nieżytu nosa o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego powodują: Zmęczenie i senność w ciągu dnia Mniejszą sprawność w czynnościach codziennych Obniżenie wydajności w pracy Obniżenie funkcji poznawczych Utrudnienie w uczeniu się, w tym gorsze wyniki egzaminów Niekorzystny wpływ na zachowanie młodych ludzi Wiadomość kluczowa: Chociaż u niektórych pacjentów obciążenie objawami nie jest zbyt wysokie, wielu pacjentów cierpi z powodu dużego wpływu objawu na różne dziedziny ich życia. Dla wielu ludzi nie jest to schorzenie banalne Bibliografia: 1. Borres MP, Brakenhielm G, Irander K. How many teenagers think they have allergic rhinoconjunctivitis and what they do about it. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:29–34. 2. Craig TJ, Hanks CD, Fisher LH. How do topical nasal corticosteroids improve sleep and daytime somnolence in allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol 2005;116:1264–1266. 3. Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. The University of Wisconsin Sleep and Respiratory Research Group. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S757–S762. 4. Reilly MC, Tanner A, Meltzer EO. Work, classroom and activity impairment instruments: validation studies in allergic rhinitis. Clin Drug Invest 1996;11:278–288. 5. Tanner LA, Reilly M, Meltzer EO, et al. Effect of fexofenadine HCl on quality of life and work, classroom, and daily activity impairment in patients with seasonal allergic rhinitis. Am J Managed Care 1999;5:S235–S247. 6. Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J. Assessment of quality of life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–423. 7. Corey JP, Kemker BJ, Branca JT, et al. Health status in allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:681–685. 8. Blanc PD, Trupin L, Eisner M, et al. The work impact of asthma and rhinitis: findings from a population-based survey. J Clin Epidemiol 2001;54:610–618. 9. Marshall PS, Colon EA. Effects of allergy season on mood and cognitive function. Ann Allergy 1993;71:251–258. 10. Vuurman EF, van Veggel LM, Sanders RL, et al. Effects of semprex-D and diphenhydramine on learning in young adults with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76:247–252. 11. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, et al. Hayfever has a significant detrimental impact on national exam performance in UK teenagers: case control study (abstract). Eur Respir J 2005;26:134s. 8

9 Czy ograniczać kontakt z alergenami ?(ARIA)
Tabela 3. Skuteczność metod ograniczania ekspozycji na alergeny wewnątrz pomieszczeń w leczeniu astmy i ANN Czy ograniczać kontakt z alergenami ?(ARIA) Metoda Wpływ na stężenie alergenu Korzyści kliniczne roztocze kurzu domowego pościel nieprzepuszczalna dla roztoczy nieznaczny u dorosłych brak korzyści (jakość danych A) u dzieci korzyść nieznaczna (jakość danych B) pranie pościeli w gorącej wodzie (55-60°C) brak (jakość danych A) usunięcie dywanów i miękkich wykładzin preparaty roztoczobójcze i(lub) kwas taninowy słaby zmniejszenie liczby przedmiotów gromadzących kurz brak brak (jakość danych B) stosowanie odkurzaczy z wbudowanym filtrem HEPA i workiem na kurz o podwójnej grubości usuwanie, pranie w gorącej wodzie lub zamrażanie miękkich zabawek 9

10 Pozostaje nam farmakoterapia !
Tabela 3. Skuteczność metod ograniczania ekspozycji na alergeny wewnątrz pomieszczeń w leczeniu astmy i ANN zwierzęta domowe usunięcie kota lub psa z domu słaby brak (jakość danych B) zakaz przebywania zwierzęcia w pomieszczeniach mieszkalnych (w tym w sypialni) stosowanie urządzeń oczyszczających powietrze z filtrami HEPA nieznaczny kąpanie zwierzęcia usunięcie dywanów i miękkich wykładzin brak stosowanie odkurzaczy z wbudowanym filtrem HEPA i workiem na kurz o podwójnej grubości jednoczesne stosowanie kilku metod zmniejszających stężenie alergenu nieznaczne (jakość danych B) Pozostaje nam farmakoterapia ! 10

11 ARIA Rekomendacja leczenia
Moderate severe persistent Mild persistent Moderate severe intermittent Mild intermittent Steroid miejscowo Miejscowo kromony leki antyleukotrienowe Niesedatywny lek antyhistaminowy II generacji Donosowe leki obkurczające bł. śluzową (<10 dni) lub doustne Unikanie alergenu / ograniczenie ekspozycji na alergen Immunoterapia ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. 11

12 Biodostępność Czerwony Wiadomość kluczowa
Biodostępność FF jest taka sama jak FP & MF, ale inna, w porównaniu ze starszymi lekami z tej grupy. Właśnie z tymi starszymi lekami, o wysokiej biodostępności wiązano posterydowe objawy niepożądane, takie jak supresja wzrostu. Biodostępność budezonidu po podaniu doustnym wynosi 11%, zaś po podaniu donosowym suma połkniętej części dawki oraz części dawki podlegającej wchłanianiu przez sploty podśluzówkowe w przewodach nosowych sprawia, że całkowita biodostepność wynosi 34% podanej dawki. Różnica między budezonidem a pochodnymi flutykazonu i mometazonu wynika z rozpuszczalności tego pierwszego w wodzie, umożliwiającej wchłanianie z błony śluzowej nosa, pomijającego efekt pierwszego przejścia w wątrobie i praktycznej nierozpuszczalności w wodzie pozostałych steroidów, oraz szybkiego i prawie zupełnego ich metabolizowania w mechanizmie pierwszego przejścia. Bibliografia: 1. Bryson HM, Faulds D. Intranasal fluticasone propionate. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in allergic rhinitis. Drugs 1992;43:760–775. 2. Daley-Yates PT, Baker RC. Systemic bioavailability of fluticasone propionate administered as nasal drops and aqueous nasal spray formulations. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–105. 3. Daley-Yates PT, Kunka RL, Yin Y, et al. Bioavailability of fluticasone propionate and mometasone furoate aqueous nasal sprays. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–268. * biodostępność po podaniu donosowym 1. Bryson HM et al. Drugs 1992;43:760 2. Daley-Yates PT et al. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–105 3. Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–268 12

13 13

14 2007 European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
Co nowego w zapaleniu zatok - inna definicja ZNZP - inne spojrzenie na diagnostykę - inne spojrzenie na terapię (zgodnie z etiologią) 14

15 Zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa wg EPOS 2007 - definicja
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) cechujące się co najmniej 2 objawami, z których jeden to: – blokada/niedrożność/zatkanie nosa lub – wyciek z nosa (przedni lub tylny) oraz – ból/rozpieranie w ok. twarzy – utrata lub osłabienie węchu 15

16 śluzowo-ropna wydz. pierwotnie w p.n.s. i/lub
obrzęk bł. śluzowej w p.n.s. i/lub radiologiczne cechy zapalenia i/lub 16

17 Objawy dodatkowe Ból głowy Stany gorączkowe Nieprzyjemny zapach z ust
Uczucie zmęczenia Ból zębów U dzieci również – kaszel – niepokój 17

18 Diagnostyka Diagnostyka obrazowa
Rynoskopia przednia Rynoskopia tylna Badanie endoskopowe jam nosa Badanie bakteriologiczne Badanie cytologiczne Badanie drożności nosa Badanie węchu Diagnostyka obrazowa RTG zatok przynosowych (niezalecane) TK zatok przynosowych (standard) RM zatok przynosowych (w wybranych przypadkach) 18

19 Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP)
objawy trwają krócej niż 12 tygodni i całkowicie ustępują samoistnie lub po leczeniu przeziębienie/wirusowe OZZP – objawy utrzymują się poniżej 10 dni niewirusowe OZZP – nasilenie objawów po 5 dniach lub objawy utrzymują się po 10 dniach, ale krócej niż 12 tygodni Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) objawy utrzymują się dłużej niż 12 tygodni, nie ustępują całkowicie PZZP z polipami nosa PZZP bez polipów nosa

20 zapalenie - nie zawsze = zakażenie
Zakażenie bakteryjne wikła tylko 0,5 – 2% wirusowych zakażeń g.d.o. Bakterie stwierdza się tylko w 60% przypadków OZNZP W Stanach Zjednoczonych piąta najczęstsza przyczyna przepisywania antybiotyków (9% recept u dorosłych i 21 % recept u dzieci) 20

21 Ocena nasilenia objawów
Wizualna skala analogowa VAS łagodne umiarkowane ciężkie >5 – spadek QOL 21

22 Ostre zapalenie zatok przynosowych
Lekarz POZ - leczenie Obj. poniżej 5 dni lub o mniejszym nasileniu po tym okresie przeziębienie postępowanie objawowe 22

23  Obj. utrzymujące się lub nasilające się po 5 dniach obj. umiarkowane
Ostre zapalenie zatok przynosowych Lekarz POZ - leczenie Obj. utrzymujące się lub nasilające się po 5 dniach obj. umiarkowane obj. ciężkie GKS miejscowo !!! antybiotyk brak efektu w 48h skieruj do specjalisty poprawa w 48h kontynuować leczenie 7-14 dni  23

24 1. Nie nadużywać badań rtg 2. Leczenie p-zapalne GKS
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg Jun;16(3): Review of current guidelines related to the diagnosis and treatment of rhinosinusitis. Pearlman AN, Conley DB. Feinberg School of Medicine, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Northwestern University, Chicago, USA. 1. Nie nadużywać badań rtg 2. Leczenie p-zapalne GKS 3. Antybiotyk nie zawsze, a jeśli tak to + GKS 24

25 Antybiotykoterapia OZZP
Antybiotykoterapię należy zastosować w przypadku: - ciężkiego przebiegu zakażenie, - obecności powikłań, - braku poprawy po 7-10 dniach leczenia kortykosteroidem donosowym, - oraz w przypadku pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej. 25

26 Leczenie OZZP Antybiotyk – dorośli Empirycznie
I rzutu amoksycylina (2×1,5–2 g lub 3×1 g przez 7 dni) II rzutu amoksycylina z kwasem klawulanowym (2×1,5–2 g/125 mg przez 7–10 dni), makrolidy (np. klarytromycyna 2×500 mg przez 14 dni), cefuroksym (2×250–500 mg), moksyfloksacyna (1×400 mg przez 5–10 dni), cefotaksym (2×1 g i.v.), ceftriakson (1–2×1–2 g i.v.) 26

27 Leczenie OZZP Antybiotyk – dzieci Empirycznie
I rzutu amoksycylina (3. mż.–12 lat: 40–90 mg/kg mc. w 2–3 dawkach podzielonch przez 5–10 dni) II rzutu amoksycylina z kwasem klawulanowym (3. mż.–12 lat: 50–90 mg amoksycyliny/kg mc. w 2–3 dawkach podzielonch przez 7–10 dni, maks. dawka kwasu klawulanowego – 10 mg/kg mc.), makrolidy (np klarytromycyna <12. rż. 15 mg/kg mc. w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni, mc. <8 kg: 7,5 mg/kg mc./d w 2 dawkach podzielonych, dzieci >12. rż.: dawkowanie jak u dorosłych) 27

28 Leczenie OZZP Zastosowanie antybiotyków II rzutu
Antybiotyki stosowane w ostatnim miesiącu Oporność bakterii na antybiotyki I rzutu na danym terenie Niepowodzenie leczenia antybiotykiem I rzutu Alergia lub nietolerancja na beta-laktamy Niepowikłane zapalenie zatoki czołowej lub klinowej Wczesny nawrót choroby Powikłania zapalenia zatok 28

29 Rynolit 29

30 Rynolit w badaniu TK 30

31 Kolec przegrody nosa 31

32 Polipy nosa Dziękuję za uwagę 32