ZESPÓŁ MENDELSONA Anna Domagalska.

Prezentacja na temat: "ZESPÓŁ MENDELSONA Anna Domagalska."— Zapis prezentacji:

1 ZESPÓŁ MENDELSONA Anna Domagalska

2 Zespół Mendelsona opisany został po raz pierwszy w położnictwie w 1946 r. Mendelson był położnikiem.
Hall już 1940 opisał chemiczne zapalenie płuc u ciężarnej po aspiracji treści żołądkowej.

3 Zespół Mendelsona - jest to chemiczne zapalenie płuc występujące po przedostaniu się kwaśnej treści żołądkowej do pęcherzyków płucnych (aspiracja kwaśnej treści żołądkowej) w wyniku : regurgitacji - ulania (cicha aspiracja) (akt bierny) wymiotów (akt czynny) w ilości > 0, 4 ml/kg (0,8) o pH < 2,5. ( 25 ml treści o pH<2,5)

4 częstość regurgitacji : 7 - 16 % częstość aspiracji : 0,05 %
4,7 na znieczuleń = 1 na 2131 w czasie cięcia cesarskiego = 1: 661 1 na 3216 znieczuleń ogólnych 1 na 895 znieczuleń w trybie pilnym - nie wszystkie przypadki aspiracji są rozpoznawane

5 Śmiertelność w zespole Mendelsona
3-70% - zależy od rodzaju aspirowanej treści - zależy od sposobu leczenia

6 Typy aspiracji treści żołądkowej:
- płynna treść kwaśna pH<2,5: rozprzestrzenia się w płucach w ciągu sekund; hipoksemia, obrzęk płuc, hipotensja, hipowolemia - płynna treść pH>2,5: wyrównujące się w ciągu godz. spadek PaO2 - cząstki pokarmowe: zapalenie-reakcja na ciało obce - kwaśne cząstki pokarmowe: krwotoczny obrzęk płuc, hipoksemia, hiperkapnia, kwasica; wczesna śmiertelność. Najcięższy przebieg.

7 Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących :
1. Czynniki zależne od ciąży: upośledzenie perystaltyki żołądka i jelit (progesteron) upośledzenie wchłaniania pokarmów (progesteron) zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku

8 Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących :
1. Czynniki zależne od ciąży cd. : - ucisk żołądka przez powiększoną macicę wzrost ciśnienia śródbrzusznego i śródżołądkowego ból porodowy zwalnia opróżnianie żołądka cukrzyca zwalnia opróżnianie żołądka zwiększone wydzielanie kwaśnej treści żołądkowej (gastryna łożyskowa)

9 Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących :
2. Czynniki jatrogenne: - opioidy zwalniają opróżnianie żołądka parcie i nacisk na macicę ułatwiają regurgitację pozycja litotomijna zwiększa ciśnienie śródbrzuszne drżenia pęczkowe po sukcynylocholinie trudna intubacja wentylacja czynna przez maskę.

10 - opróżnianie żołądka u nieciężarnych - po pierwszej godzinie
- u rodzącej w zaawansowanym porodzie, po zastosowaniu opioidów - opóźnia się do 6 godz. (badanie z acetaminophenem-paracetamol) - pacjentki rodzące do pilnego cięcia cesarskiego mają większą objętość treści żołądkowej niż te, które mają cięcie planowe

11 KAŻDA CIĘŻARNA W III TRYMESTRZE I RODZĄCA JEST TRAKTOWANA JAK PACJENT Z
PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM !!!!

12 Objawy aspiracji : - treść żołądkowa w gardle skurcz oskrzeli - świsty przyspieszenie oddychania kaszel obrzęk płuc rzężenia sinica uczucie duszności hipoksemia (spadek saturacji) objawy radiologiczne po ok. 12 godzinach

13 - w niektórych przypadkach część objawów jest nieobecnych
- w przypadku cichej regurgitacji może nie być żadnych objawów - pewne rozpoznanie - po odessaniu treści żołądkowej z tchawicy - rtg - różnie nasilone zmiany - obustronne, obwodowe, przypodstawne rozsiane cienie

14 Przyczyny hipoksji w aspiracji
1. Odruchowe zamknięcie dróg oddechowych (kurcz krtani, skurcz oskrzeli) 2. Zmniejszenie aktywności surfaktantu 3. Obrzęk płuc śródmiąższowy i pęcherzykowy

15 Konsekwencje aspiracji
- szybkie pogorszenie ze wstrząsem i ARDS (10%) poprawa i wyzdrowienie w ciągu 1-4 dni (60%) rozwój bakteryjnego zapalenia płuc (30%)

16 Postępowanie po zachłyśnięciu:
1. Natychmiastowe ułożenie w pozycji Trendelenburga -głową do dołu 2. Odessanie treści żołądkowej z gardła 3. Natychmiastowa intubacja i odessanie z rurki intubacyjnej 4. Oddech przerywanym dodatnim ciśnieniem z PEEP +5 cm H2O 100% tlenem 5. Usunięcie ciał obcych stałych w bronchoskopii

17 Postępowanie po zachłyśnięciu:
6. Farmakoterapia : leki rozszerzające oskrzela ( aminofilina, beta-2mimetyki), glikokortykosteroidy (metylprednizolon) kontrowersyjne 7. Leczenie w OIT, terapia wentylacyjna dodatnim ciśnieniem z PEEP (ew. CPAP), PS, IRV

18 Nie poleca się płukania drzewa oskrzelowego za pomocą soli fizjologicznej lub wodorowęglanu sodu, aby nie doprowadzić do obwodowego rozprzestrzeniania się kwaśnego soku żołądkowego ( płynna kwaśna treść rozprzestrzenia się w czasie sekund) Płukanie drzewa oskrzelowego doprowadza do spadku podatności płuc i zwiększenia przecieku płucnego. .

19 Nie poleca się natychmiastowego podawania antybiotyków - zmieniają florę bakteryjną dróg oddechowych , co sprzyja wtórnym infekcjom florą oporną. Dyskusyjne jest podawanie egzogennego surfaktantu

20 Różnicowanie aspiracji:
- zator wodami płodowymi - zator tętnicy płucnej (choroba zatorowo- zakrzepowa) - ostra niewydolność serca

21 LEPIEJ ZAPOBIEGAĆ NIŻ LECZYĆ

22 Nic doustnie - akceptowany jest sześciogodzinny okres nie przyjmowania płynów i pokarmów przed elektywnymi operacjami - podczas porodu: dopuszcza się podawanie ml/godzinę ( ml/godz.) wody lub przejrzystego, „bezcząstkowego” płynu; mogą to być kostki lodu do ssania

23 Przed planową operacją u nieciężarnych dopuszcza się spożycie wody lub przejrzystych płynów lub herbaty (ale nie mleka) na 2 godziny przed zabiegiem - nie zwiększa to objętości ani kwasowości treści żołądkowej

24 Środki zobojętniające kwas solny (Antiacid)
- zmniejszają kwasowość treści żołądkowej - nie zmniejszają objętości treści żołądkowej - są to przejrzyste, bezcząstkowe płyny - 30 ml 0,3 molowego cytrynianu sodu

25 H2-antagoniści - blokery receptora histaminowego H2 zmniejszają produkcję żołądkowego kwasu solnego, zmniejszają jego objętość - cymetydyna mg zmniejsza kwasowość treści żołądkowej w ciągu minut - proponuje się podaż doustną w przeddzień operacji 300 mg cymetydyny lub 150 mg ranitydyny

26 -bloker pompy wodorowej - omeprazol- może być podawany wieczorem w przeddzień operacji oraz rano w dawce 40 mg - 200 mg cymetydyny minut przed cięciem cesarskim

27 - 10 mg metoclopramidu dożylnie
- obwodowy agonista receptorów cholinergicznych - ośrodkowy antagonista receptorów dopaminowych -zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku przyspiesza perystaltykę i opróżnianie żołądka zmniejsza objętość treści żołądkowej w ciągu 15 minut - 10 mg metoclopramidu dożylnie

28 Pozycja głową do góry - stosowana u pacjentów, u których możemy spodziewać się biernej regurgitacji - zmniejsza częstość regurgitacji oraz zmniejsza ryzyko aspiracji

29 Szybka indukcja - stosowana u pacjentów z ryzykiem aspiracji
- najgroźniejszy okres od utraty przytomności do momentu wypełnienia mankietu uszczelniającego - ryzyko aspiracji wzrasta przy trudnej intubacji ( w położnictwie ryzyko trudnej intubacji wynosi ,35% w porównaniu z 0,04% w całej populacji)

30 Manewr Sellicka - ucisk chrząstki pierścieniowatej z siłą około kg powoduje zaciśnięcie przełyku i zapobiega aspiracji - ucisk może być zwolniony dopiero po udanej intubacji i wypełnieniu mankietu uszczelniającego i kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej - ucisk chrząstki pierścieniowatej powinien być kontynuowany po nieudanej intubacji i w czasie ewentualnego natlenowywania czynnego

31 Manewr Sellicka - były sugestie, aby zwalniać ucisk w czasie czynnych wymiotów, aby nie doprowadzić do pęknięcia przełyku, ale w 1982 r. Sellick wysunął tezę, że ucisk nie powinien być zwalniany, a pęknięcie przełyku jest raczej możliwością teoretyczną - manewr Sellicka przemieszcza przełyk w lewo - głowa i szyja powinny być wyprostowane

32 Intubacja dotchawicza
- powinna być stosowana we wszystkich przypadkach znieczulenia ogólnego u pacjentów z ryzykiem aspiracji treści żołądkowej (chorzy z pełnym żołądkiem)

33 Ekstubacja przytomnej pacjentki
- jest to mało komfortowe dla pacjentki, ale bezpieczniejsze - pacjentka powinna być obudzona, powinna spełniać polecenia - w każdym momencie musi być dostępna ponowna intubacja

34 PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA
W POŁOŻNICTWIE I W przeddzień planowego zabiegu wieczorem należy podać: cymetydyna 200 mg(1 tabl.) doustnie W dniu zabiegu należy podać: - na 60 min. przed zabiegiem cymetydyna 200 mg dożylnie - na 30 min. przed zabiegiem metoklopramid 10 mg dożylnie 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie

35 PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA
W POŁOŻNICTWIE II Przed zabiegiem pilnym wyżej wymienione leki: cymetydyna 200 mg dożylnie metoklopramid 10 mg dożylnie 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie należy podawać natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu. III. Przy przedłużaniu przygotowań powyżej 30 min. powtórna dawka 0,3 mol/l cytynianu sodowego - 30 ml doustnie.