Mit pierwszy „Nadpobudliwość psychoruchowa to moda, szybko o niej zapomnimy.” „ADHD to taka naukowa nazwa chamstwa, by móc wytłumaczyć dzieci z każdego.

Prezentacja na temat: "Mit pierwszy „Nadpobudliwość psychoruchowa to moda, szybko o niej zapomnimy.” „ADHD to taka naukowa nazwa chamstwa, by móc wytłumaczyć dzieci z każdego."— Zapis prezentacji:

1 Dr n. med. Artur Kołakowski, Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD, zespół hiperkinetyczny)

2 Mit pierwszy „Nadpobudliwość psychoruchowa to moda, szybko o niej zapomnimy.” „ADHD to taka naukowa nazwa chamstwa, by móc wytłumaczyć dzieci z każdego zachowania.”

3 ADHD: od zaburzenia behawioralnego do zaburzenia neurorozwojowego
Attention Deficit Disorder + or – Hyperactivity (DSM-III) 1980 Bradley; benzedryna 1937 Minimal Brain Dysfunction 1960 atomoksetyna 2002 1902 George Still opisuje objawy ADHD 1955 metylfenidat 1966 Clements wymienia nieuwagę jako deficyt u dzieci 1987 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-III-R) 2004 DSM-IV TR ADHD

4 Mit drugi „Nadpobudliwe dzieci są niebezpieczne dla innych – są agresywne, biją inne dzieci, rzucają przedmiotami, w szkole nie chcą się uczyć. Często celowo zachowują się źle.”

5 Termin zespół nadpobudliwości psychoruchowej nie jest synonimem:
Niespokojnego dziecka Żywego temperamentu Zaburzeń zachowania Agresji Celowego łamania norm 

6 Grupy objawów ADHD Zaburzenia Nadruchliwość uwagi Nadmierna
impulsywność The core symptoms of ADHD as defined in the DSM-IV and ICD-10 diagnostic criteria are inattention, impulsivity and hyperactivity The differences between these diagnostic criteria will be outlined later.

7 Zaburzenia Koncentracji Uwagi.
bardzo długo zabiera się do odrabiania lekcji, nie potrafi na długo skupić się w czasie pracy, wszystkie znajdujące się wokół niego przedmioty rozpraszają go, ma kłopoty z zapamiętaniem przyswajanego materiału, nie słyszy i nie odpowiada na polecenia, nie pamięta co było zadane w szkole, gapi się przez okna zamiast się uczyć.

8 Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (1)
Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności? Popełnia błędy wynikające z niedbałości. Dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach. Często wydaje się, że dziecko nie słucha tego, co się do niego mówi.

9 Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (2)
Dziecko nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji. Dziecko często ma trudności z zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć. Dziecko nie lubi, ociąga się lub unika zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych.

10 Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (3)
Dziecko często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia. Dziecko łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców. Dziecko często zapomina o różnych codziennych sprawach.

11 Nadruchliwość biega w kółko, jest stale w ruchu,
nie potrafi wysiedzieć w ławce przez całą lekcję, wspina się na wszystkie meble, ciągle się wierci, woli zabawy ruchowe niż siedzenie w jednym miejscu, nie usiedzi przy stole na imieninach u cioci, je śniadanie biegając po kuchni

12 Problemy z nadmierną impulsywnością
Brak przewidywania konsekwencji swojego działania Rozpoczynanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji Nie wysłuchiwanie poleceń do końca. Kłopoty z wykonaniem złożonych lub terminowych prac Trudności w uczeniu się z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad. Częstsze uleganie wypadkom Niewolnicy „już” i „zaraz” Kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej

13 Nadruchliwość i Impulsywność. DSM – IV TR (1)
1. Dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu. 2. Dziecko wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia. 3. Dziecko chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe.

14 Nadruchliwość i Impulsywność. DSM – IV TR (2)
4. Dziecko często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem. 5. Dziecko często jest w ruchu; „biega jak nakręcone”. 6. Dziecko często jest nadmiernie gadatliwe.

15 Nadruchliwość i Impulsywność. DSM – IV TR (3)
7. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim zostanie sformułowane pytanie. 8. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej. 9. Dziecko często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

16 Pozostałe kryteria diagnostyczne
Objaw musi się utrzymywać 6 lub więcej miesięcy w stopniu utrudniającym funkcjonowanie dziecka Objawy są stałą cechą występującą od lat. Powinny były ujawnić się przed siódmym rokiem życia. Objawy muszą powodować pogorszenie funkcjonowania. Nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku. Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie są częścią innego zaburzenia.

17 Podtypy ADHD wg DSM IV TR
Nazwa podtypu Ilość objawów zaburzeń koncentracji Ilość objawów nadruchliwości /impulsywności z przewagą zaburzeń koncentracji 6 – 9 objawów 0 – 5 objawów Z przewagą nadruchliwości /impulsywności 0 – 5 objawów 6 – 9 objawów mieszany 6 – 9 objawów 6 – 9 objawów

18 Różne podtypy ADHD, różne problemy
1. Na wyniki w nauce mają wpływ przede wszystkim zaburzenia koncentracji uwagi. 2. Na ocenę z zachowania mają przede wszystkim wpływ objawy nadruchliwości / impulsywności.

19 ADHD: Rozpowszechnienie
3%-7% dzieci w wieku szkolnym Stosunek chłopców do dziewcząt jak 4:1 (American Academy of Pediatrics) Kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi 60% pacjentów ma objawy w wieku dorastania i dorosłości Rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach, choć występują charakterystyczne wahania. Goldman, et al. JAMA. 1998;279: Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:

20 Mit trzeci „ADHD to problem dzieciństwa, z tego całkowicie się wyrasta”

21 Różnice w nasileniu objawów w różnych grupach wiekowych
Dzieci do 4 r.ż. Nadmierna ruchliwość jako wariant prawidłowego rozwoju psychoruchowego Dzieci w wieku przedszkolnym Obecne objawy nadruchliwości i impulsywności. Rzadko obserwowane objawy zaburzeń uwagi Dzieci w wieku szkolnym Obecne objawy nadruchliwości i impulsywności z możliwą zmniejszającą się intensywnością. Nasilone objawy zaburzeń koncentracji uwagi Dorastający Dominujące uczucie wewnętrznego niepokoju, łatwe nudzenie się.

22 Nadruchliwość u 7 i 17 latków

23 Moje życie przypomina jazdę z góry na rowerze z odkręconymi pedałami i bez zamontowanego hamulca, któremu co jakiś czas odpada kółko. Dorosła osoba z ADHD

24 Mit czwarty „Nadpobudliwość jest wynikiem mikrouszkodzeń mózgu.”
i mit piąty „Dzieci mają ADHD, ponieważ rodzice się nimi nie zajmują. To kwestia braku wychowania.”

25 ADHD – Etiologia Geny

26 W rodzinach dzieci z ADHD
ADHD u bliźniąt (monozygotyczne 60-80%; dwuzygotyczne 30-40%) Częściej ADHD u rodzeństwa (20-40% vs. 3-8% w populacji) Częściej ADHD u ojców (15-40% vs. 1-20% w populacji) Częściej ADHD u matek (18-40% vs. 1-10% w populacji)

27 Genetyka molekularna ADHD
Gen receptora dopaminergicznego D4 (DRD4) na chromosomie 11 Gen transportera dopaminy (DAT1) na chromosomie 5 Geny receptorów dopaminergicznych D2 i D5 Gen beta hydroksylazy dopaminy Geny układu serotoninergicznego 5HT1B, 5HTT Gen SNAP-25 dla białka związanego z przyłączaniem pęcherzyków synaptycznych Niewielki wpływ wielu genów, prawdopodobny efekt kumulacji

28 ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny

29 Struktury mózgu a ADHD:
Zmniejszona objętość mózgu, a zwłaszcza: okolic przedczołowych spoidła wielkiego jąder podkorowych (prążkowia) płata ciemieniowego móżdżku

30 ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny Neuro-przekaźniki

31 Hipoteza monoamin (1) 1. Dopamina 2. Noradrenalina Impuls nerwowy
Receptory Synapsa Impuls nerwowy Transporter Noradrenalina Dopamina 1. Dopamina 2. Noradrenalina

32 Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
Przedni ośrodek uwagi, skupianie się na jednym bodźcu Tylny ośrodek uwagi, „szum informacyjny” Zametkin, Shallice 2000

33 Hipoteza monoamin 2 Przedni ośrodek uwagi, receptory dla dopaminy
Część receptorów dla dopaminy zależna od receptorów dla noradrenaliny Tylny ośrodek uwagi, receptory dla noradrenaliny Na podstawie Zametkin, Shallice 2000

34 ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny Neuro-przekaźniki Funkcje poznawcze

35 Teoria Russela Barkleya
Hamowanie zachowania Pamięć Hamowanie pierwotnej reakcji emocjonalnej Planowanie Koncentracja Hamowanie pierwotnej reakcji motorycznej

36 „Czynniki genetyczne mogą odgrywać kluczową rolę jako podłoże podatności i predyspozycji do wystąpienia zaburzenia, czynniki środowiskowe odgrywają zasadniczą rolę w ostatecznym wyrażeniu się symptomu” (Brodski, Lamboroso, 1998)

37 ADHD – etiologia (3) Uszkodzenie OUN Wpływ środowiska Obraz kliniczny
Odmienny rozwój OUN Before treatment is initiated, it is necessary to obtain a diagnosis of ADHD by a qualified professional. There are no specific physical tests for ADHD. Neuropsychological testing has a role in specific cases. A diagnosis of ADHD requires evaluation by different raters in multiple settings – a complete process. Parent – reports noncompliance with daily routine, overall functioning. Teacher – reports academic performance failure/disruption of classroom/fighting during lesson breaks. Child – has self-esteem issues: “I’m too stupid.” Peers – has few friends; rejected by peers. Wpływ środowiska

38 Cecha staje się objawem, gdy zaczyna przeszkadzać w normalnym życiu.
Ilość dzieci Nasilenie ADHD Dzieci zbyt spokojne Szeroka norma populacyjna Cechy ADHD ADHD

39 Mit szósty „Po co zajmować się ADHD, jeśli objawy kiedyś i tak staną się mniejsze.”

40 Konsekwencje ADHD

41 Konsekwencje ADHD

42 Trudności szkolne dzieci z ADHD
Słabsze osiągnięcia szkolne (90%+) Niższe wyniki w testach badających osiągnięcia szkolne (deficyt pkt.) Niższy Iloraz Inteligencji (deficyt 7-10 pkt.)

43 Konsekwencje ADHD cd. Problemy w nauce: 25-35% kontynuuje naukę
60% zostaje zawieszonych 14% zostaje wyrzuconych 30-40% przerywa szkołę na zawsze 20% wstępuje na studia wyższe 5% kończy studia Lower Class Ranking (70%/50%)

44 Współchorobowość utrudnia diagnozę i leczenie ADHD
31% ADHD „czyste” 40% ODD Tiki 11% ADHD N = 579 CD 14% 38% The MTA study shows that up to 69% of children with ADHD have one or more coexisting conditions (including major depression, conduct disorder, oppositional defiant disorder, Tourette’s syndrome, and learning disabilities), these conditions may complicate a diagnosis of ADHD. The primary care physician may more easily identify and target these other conditions, thereby missing the ADHD diagnosis. Current medications for ADHD may exacerbate comorbid conditions A note about the MTA study sample and potential sample bias: “In the MTA study, the investigators set out to enlist a very heterogeneous sample: they “actively recruited girls,” sought out children with “disparate comorbid diagnoses,” and attempted to include “children and families either currently receiving treatment or who are amenable to intervention”.1 The latter decision took sample recruitment beyond clinic referrals into the general population, where advertisements, word of mouth, and other methods were used to stimulate self-referral. On one level, the enlistment strategies developed in the MTA study appear to be very inclusive: all children with ADHD, irrespective of clinic status, would be eligible for study. The limiting factor behind this strategy is the lack of control over the factors determining self-selection. These factors or sample filters condition the identification and take-up of subjects and come in 2 forms: referral filters, which control the movement of the subject pool toward the site, and study filters, which control the enlistment and retention of study subjects.”2 1. Hinshaw SP, March JS, Abikoff H, Arnold LE, Cantwell DP, Conners CK, and others. Comprehensive assessment of childhood attention-deficit hyperactivity disorder in the context of a multisite, multimodal clinical trial. Journal of Attention Disorders 1997;1:217–34. 2. Boyle MH, Jadad AR. Lessons from large trials: the MTA study as a model for evaluating the treatment of childhood psychiaric disorder. Can J Psychiatry 1999;44:991–8. Lęk/Depresja Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

45 Proces diagnozy Diagnoza Rodzice Nauczyciel Dziecko
Before treatment is initiated, it is necessary to obtain a diagnosis of ADHD by a qualified professional. There are no specific physical tests for ADHD. Neuropsychological testing has a role in specific cases. A diagnosis of ADHD requires evaluation by different raters in multiple settings – a complete process. Parent – reports noncompliance with daily routine, overall functioning. Teacher – reports academic performance failure/disruption of classroom/fighting during lesson breaks. Child – has self-esteem issues: “I’m too stupid.” Peers – has few friends; rejected by peers. Dziecko

46 Najczęściej po pomoc trafiają dzieci w wieku 6 – 13 lat, w pierwszych latach nauki szkolnej.
Momenty kryzysowe to pierwsze półrocze 1 klasy, kiedy dziecko z ADHD zupełnie nie może dostosować się do wymogów szkoły, czwarta klasa, kiedy nagle pojawia się konieczność dostosowania się do wymagań różnych nauczycieli, zmian pomieszczeń klasowych, większej samodzielności w notowaniu. początek gimnazjum, gdy na plan pierwszy wychodzą powikłania ADHD

47 Mit siódmy „ADHD rozpoznaje się za dużo.”

48 Zmiany w rozpoznawaniu ADHD
Rozpowszech. ADHD Rozp. Zab. Hiperkinet.. Hyperkinetic disorder is less common. ADHD is the broader definition and the commoner diagnosis. Either inattentiveness or overactivity-impulsivity can on its own be sufficient for the diagnosis. Other disorders, such as anxiety states, are expected to be frequently comorbid with ADHD. They are only exclusion criteria if the ADHD symptoms are "better accounted for by another mental disorder". The ICD-10 diagnosis of hyperkinetic disorder is the narrower category, and almost all cases of hyperkinetic disorder should be included within ADHD. The additional criteria for hyperkinetic disorder are that all three problems of attention, hyperactivity and impulsiveness should be present; that more stringent criteria for pervasiveness across situations are met; and that the presence of another disorder such as anxiety state is in itself an exclusion criterion. The expectation is that most cases will have a single diagnosis. Dane na temat leczenia i praw do specjalnego nauczania

49 Leczenie

50 Nic mi nie zrobisz, ja mam ADHD!
Mit ósmy

51 Terapia ADHD: cele i założenia (1)
Zmniejszenie objawów nadpobudliwości Zmniejszenie objawów zaburzeń współwystępujących Zmniejszenie ryzyka późniejszych powikłań Edukacja rodziny, otoczenia i dziecka nt. natury nadpobudliwości

52 Terapia ADHD: cele i założenia (2)
Zmiana otoczenia, i dostosowanie go do potrzeb dziecka Wzmocnienie strategii radzenia sobie z problemem u dziecka, rodziców i nauczycieli Zmiana niewłaściwych postaw JEST TO BARDZIEJ OPIEKA NIŻ LECZENIE

53 Metody niefarmakologiczne
Praca na pozytywach Psychoedukacja Radzenie sobie z agresją impulsywną Inne metody pracy (reedukacja, terapia rodzinna Specyficzne strategie radzenia sobie z objawami Zasady i konsekwencje

54 Sześć etapów skutecznego wydawania polecenia
Podejdź do dziecka Zdobądź jego uwagę (dotknij go, spójrz w oczy, zawołaj po imieniu) Wydaj jednoznaczne polecenie w 2 – 3 słowach Poproś dziecko by powtórzyło polecenie Powtórz polecenie tyle razy ile założyłeś, poproś by dziecko je powtórzyło. Dopilnuj jego wykonania (Nie odchodź od dziecka, aż nie skończy!)

55 Mit dziewiąty – dwie wersje
W leczeniu ADHD wystarczą jedynie metody terapeutyczne – żadne leki nie są potrzebne. Jak podamy dziecku leki to się naprawi i już będzie dobrze.

56 Poprawa po 14 miesiącach leczenia – MTA Study

57 Leczenie ADHD Farmakoterapia Terapia behawioralna
‘Borderline’ ADHD; Niezbyt nasilone ADHD Terapia behawioralna Nasilone ADHD Obecność powikłań / dodatkowych rozpoznań Farmakoterapia

58 Mit dziesiąty Nie dam dziecku leków, bo będzie po nich otępiały.

59 Farmakoterapia Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny np. atomoksetyna Leki psychostymulujące np. metylfenidat Alfa-mimetyki np. klonidyna TLPD np. imipramina neuroleptyki

60 Leki psychostymulujące (1)
skuteczność potwierdzona ponad 160 kontrolowanymi badaniami, % popraw, najwyższa skuteczność u dzieci w młodszym wieku szkolnym; skuteczność potwierdzona wynikami badań testowych i skal oceniających zachowanie.

61 Leki psychostymulujące zwiększają stężenie dopaminy

62 Leki psychostymulujące (2)
Skuteczność jest zależna od dawki. Leki psychostymulujące nie są zalecane u dzieci mających uzależnienie w rodzinie. Działania niepożądane: najczęściej zaburzenia snu, objawy gastryczne, dysforia, wysypka, zaburzenia łaknienia mogące przy braku kontroli nad odżywieniem dziecka prowadzić do zahamowania wzrastania, tiki.

63 TLPD (1) Druga grupa leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu zespołu hiperkinetycznego (ponad 30 badań kontrolowanych) Lepszy efekt leczniczy w skalach behawioralnych niż w wynikach badań neuropsychologicznych

64 TLPD (2) Są one skuteczne u ponad 50% pacjentów, choć znaczny odsetek leczonych rezygnuje z długotrwałej terapii ze względu na działania niepożądane. Efekt działania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych ujawnia się po różnie długim czasie ich podawania, od jednego do 3-4 tygodni od osiągnięcia pełnej dawki.

65 TLPD - Działania niepożądane (1)
senność objawy cholinolityczne suchość w ustach zaparcia zaburzenia w oddawaniu moczu

66 TLPD - Działania niepożądane (2)
Stosowanie TLPD wymaga kontroli EKG przed rozpoczęciem leczenia, po osiągnięciu dawki terapeutycznej i po każdym zwiększeniu dawki. Występowanie tych działań niepożądanych jest częstsze u dzieci przed okresem dorastania oraz przy dawkach powyżej 3 mg/kg m.c./dobę. Zmiany w EKG nawet po 2 latach leczenia.

67 Inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny
został zarejestrowany w roku 2002 do leczenia ADHD. ma stosunkową wysoką skuteczność, zbliżoną do skuteczności leków psychostymulujących.

68 Atomoksetyna zwiększa stężenie dopaminy w płatach czołowych
Przez hamowanie transportera noradrenaliny

69 Atomoksetyna - - działania niepożądane
Najczęstsze działania niepożądane to dolegliwości żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie, drażliwość i zmiany nastroju Przeciwwskazany u osób z uszkodzeniem wątroby.

70 Alfa – mimetyki, np. Klonidyna (1)
Jest stosowana głównie w leczeniu choroby tikowej oraz u pacjentów w których nadpobudliwość współistnieje z tikami. Ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego przy nagłym przerwaniu podawania leku, zaleca się jego powolne odstawianie.

71 Alfa – mimetyki, np. Klonidyna (2)
Najczęstszym działaniem niepożądanym jest senność, wymagająca odstawienia leku u 1/5 leczonych, suchość w jamie ustnej, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty głowy, obniżenie nastroju.

72 Neuroleptyki Ich stosowanie powinno być ograniczone do przypadków opornych na wszelkie inne rodzaje farmakoterapii i tylko wtedy, gdy korzyści z ich stosowania przewyższają potencjalne zagrożenia. W wypadku decyzji o stosowaniu leków z tej grupy należy pamiętać o wybraniu leku o najmniejszej ilości działań niepożądanych.

73 Model leczenia ADHD Psychoedukacja Warsztaty dla nauczycieli
biblioterapia Psychoedukacja w gabinecie lekarskim Warsztaty dla dzieci (kontakty społeczne, samoocena) Wykłady dla rodziców, nauczycieli w szkole Warsztaty dla rodziców Farmakoterapia

74 Implikacje (1) ADHD jest zaburzeniem: częstym
upośledzającym funkcjonowanie o wieloczynnikowej etiologii zaburzającym funkcjonowanie dziecka, rodziny i otoczenia najczęściej z współwystępującymi dodatkowymi trudnościami

75 Implikacje (2) Konieczne jest wczesne rozpoznawanie i wdrażanie interwencji terapeutycznych

76 Dziękuję za Państwa koncentrację uwagi.