Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca

Występowanie: 2,5 – 5,1 % mężczyzn w wieku lat 10 % mężczyzn > 60 lat 25% zgonów, roczny wsk.1,6-3,2% 25% zawałów w grupie SCHW na świecie ok miliona zgonów co roku, w Polsce: 50 tysięcy Polska: 1 –1,5 mln chorych, 47,6% zgonów mężczyzn i 57,1% kobiet

Zespół objawów klinicznych o różnej patogenezie Przyczyna: niedostateczna podaż tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia serca na tlen w wyniku zwężeń organicznych i nieorganicznych tętnic wieńcowych MIAŻDŻYCA: 80% przypadków CH.N.S. CHOROBA WIEŃCOWA STABILNA: objawowy okres miażdżycy, powtarzalne objawy, stabilne w okresie 3-6 miesięcy (Thadani)

stabilna dławica piersiowa dławica niestabilna nieme niedokrwienie zawał serca niewydolność serca nagły zgon

Diagnostyka: Wywiad EKG Próba wysiłkowa ECHO Scyntygrafia perfuzyjna 24-godzinne ekg metodą Holtera ECHO obciążeniowe Koronarografia

Cele leczenia ChNS Redukcja śmiertelności - zmniejszenie liczby zawałów - zmniejszenie nagłych zgonów sercowych Poprawa komfortu życia - redukcja epizodów bólowych - poprawa tolerancji wysiłku

Choroba wieńcowa Leczenie farmakologiczne i interwencyjne choroby wieńcowej Terapeutyczna modyfikacja stylu życia Leki przeciwpłytkowe Statyny Leki wieńcowe Inhibitory konwertazy W trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania koronarograficznego. Kwalifikacja do: - angioplastyki wieńcowej - leczenia chirurgicznego - leczenia zachowawczego

Farmakoterapia stabilnej choroby wieńcowej Redukcja śmiertelności Zapobieganie świeżemu Z.S. Redukcja bólu poprawa wysiłku Działania niepożądane Lek - + - Aspiryna krwawienia - - +++ tolerancja hipotonia Azotany bloki p-k, nasilenie objawów astmy - - +++ Beta-blokery hipotonia, bloki p-k red. kurczliwości, tachykardia Antagoniści wapnia - - +++

Azotany dzięki redukcji zużycia i poprawie dostarczania tlenu powodują poprawę ukrwienia obszarów niedokrwionych Azotany Rozkurcz wieńcowy afterload (obciążenie następcze) preload (obciążenie wstępne) Duże tętnice Naczynia oporowe Kolaterale Opór poza- naczyniowy END/EPI - redystrybucja Redukcja zużycia O2 Poprawa dostarczania O2 wg Bassenge E, Zanzinger J: Nitrates in different vascular beds, nitrate tolerance and interactions with endothelial function. Am J Cardiol. 1992; 70:

Wartość kliniczna azotanów w leczeniu choroby niedokrwiennej PLUSY + MINUSY - brak odpowiedzi na działanie azotanów w pewnej grupie chorych ("non responders") brak dowodów na przedłużanie życia w stabilnej i niestabilnej ChW brak dowodów na zapobieganie wystąpieniu zawału serca występowanie hipotonii, hipotonii ortostatycznej i zasłabnięć częste występowanie bólów głowy występowanie TOLERANCJI przerywanie bólu dławicowego prewencja bólów przed czynnikiem wyzwalającym ból redukcja bólów w stabilnej i niestabilnej ChW oraz świeżym ZS poprawa tolerancji wysiłku i rezerwy wieńcowej u chorych ze s. ch.w. poprawa wydolności serca w terapii skojarzonej z innymi lekami stosowanymi w niewydolności serca w przebiegu ChW i ZS

Leki beta - adrenolityczne
Mechanizm działania  zapotrzebowania mięśnia serca na tlen  rytmu serca w spoczynku ( do nawet < 50/min ) i przy wysiłku  ciśnienia tętniczego  kurczliwości mięśnia serca  rzutu minutowego serca

Leki beta - adrenolityczne
Mechanizm działania  przepływu wieńc.: wydłużenie rozkurczu redystrybucja przepływu do warstwy podwsierdziowej poprawa wykorzystania tlenu i glukozy ochronny wpływ na kk. m. serca i śródbłonek naczyń,  PGI2 działanie antyarytmiczne,  progu migotania komór  agregacji płytek,  akt. fibrynolitycznej

Dawkowanie leków beta-adrenolitycznych w chorobie wieńcowej Acebutolol mg dawki Atenolol mg dawki Bisoprolol mg dawka Metoprolol 100 – 200 mg dawki lub postać SR Propranolol 120 – 240 mg dawki

Ograniczenia stosowania LBA niewydolność węzła zatokowego, bloki przewodzenia p-k astma lub przewlekłe zapalenie oskrzeli naczynioskurczowa postać choroby wieńcowej ( aktywności recep.alfa1) cukrzyca ? depresja ? zespół Raynaud’a choroby naczyń obwodowych ? łuszczyca

Działania niepożądane leków beta-adrenolitycznych Bradykardia zatokowa, zaburzenia przewodzenia Hipotonia, hipoperfuzja obwodowa Upośledzenie kurczliwości lewej komory Skurcze oskrzeli Objawy ze strony OUN: bezsenność, zmęczenie, depresja, zaburzenia snu, zawroty głowy, parestezje, impotencja Działanie proarytmiczne Reakcje skórne Maskowanie hipoglikemii (nieselektywne)

LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE chorzy po zawale serca, z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, z tachykardią, bez przeciwwskazań: nie podanie beta-adrenolityku to kategoria błędu w sztuce lepiej mała dawka niż brak beta-adrenolityku obrona przed codziennym stresem podstawowe leki w kardiologii

Antagoniści wapnia - mechanizm działania  zapotrzebowania mięśnia serca na tlen  rytmu serca w spoczynku (diltiazem , werapamil )  ciśnienia tętniczego  kurczliwości mięśnia serca  rzutu minutowego serca

Antagoniści wapnia - mechanizm działania p przepływu wieńcowego przez wydłużenie rozkurczu (diltiazem, werapamil) redystrybucja przepływu do warstwy podwsierdziowej zmniejszenie napięcia naczyń poprawa wykorzystania tlenu i glukozy zmniejszenie obciążenia następczego

Skuteczność A Ca w anginie Prinzmetala Nifedipina, diltiazem, werapamil skuteczność w zapobieganiu atakom i dolegliwościom u 70% chorych, u kolejnych 20% redukcja liczby epizodów niedokrwiennych Amlodipina redukcja liczby epizodów niedokrwiennych i tabletek stosowanej doraźnie nitrogliceryny badania randomizowane

Zastosowanie A Ca w SCHW 1. gdy pwsk do beta-adrenolityków (astma) 2. nifedipina, amlodipina, nikardipina: gdy zaburzenia przewodzenia 3. komponenta wazospastyczna 4. miażdżyca zarostowa tt.obwodowych 5. zaburzenia ośrodkowe po LBA 6. zespół Raynauda 7. niewydolność serca – amlodipina 8. unikanie krótko działającej nifedipiny z powodu odruchowej tachykardii 9. nadciśnienie 10.terapia skojarzona

Leki metaboliczne: trimetazydyna, ranolazyna, L-karnityna Mechanizmy cytoprotekcji qspalania FFA i stymulacja spalania glukoz qO2 do syntezy ATP qkomórkowa akumulacja kw. mlekowego i H+ qkomórkowa akumulacja Na+ i Ca2+ qzużycie ATP na utrzymywanie homeostazy jon. qniekorzystne efekty przeładowania kk Ca działanie anty-rodnikowe qinfiltracja granulocytów do niedokrwionego i reperfundowanego obszaru

Choroba wieńcowa - nowe leki Nikorandil: ester nikotynamidu Mechanizm działania: otwiera zależne od ATP kanały potasowe rozszerza tętniczki oporowe wieńcowe i obowodowe rozszerza żyły obwodowe i t.nasierdziowe (jak azotany) działanie ochronne na mięsień serca (preconditioning) ?

Zasady leczenia stabilnej choroby wieńcowej Monoterapia aLBA, azotan, A Ca: Klasa I, II CCS dławicy piersiowej stabilnej Terapia skojarzona: klasa III, IV CCS abeta- bloker + azotan aantagonista wapnia zwalniający tętno: z grupy werapamilu lub diltiazem ( postaci długodziałające ) aazotan + beta – bloker + antagonista wapnia awypełnianie okresów wolnych od azotanu aantagonista wapnia np. ( diltiazem ) amolsidomina ( nie daje tolerancji ) ewentualnie: trimetazydyna

Ostre zespoły wieńcowe Ostre zespoły wieńcowe są następstwem ostrego lub podostrego, pierwotnego zmniejszenia zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen, będącego następstwem pęknięcia blaszki miażdżycowej, któremu towarzyszy powstanie zakrzepu, kurcz naczynia i mikroembolizacja.

Niestabilna choroba wieńcowa dławica spoczynkowa zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI) dławica w początkowym okresie ( de novo) – pierwsze dwa miesiące bólów w klasie 3 lub 4 wydolności wieńcowej ( wg kryteriów CCS) dławica narastająca- nasilenie dotychczasowej dławicy o co najmniej jedną klasę i do co najmniej 3 klasy CCS dławica naczynioskurczowa ( angina Prinzmetala) zawał serca bez załamka Q dławica pozawałowa- bóle spoczynkowe po zawale serca, powyżej pierwszych 24 godz.

Ostre zespoły wieńcowe (OZW ) Bez przetrwałego uniesienia ST Z przetrwałym uniesieniem ST

Podstawowe typy OZW niestabilna choroba wieńcowa zawał serca z uniesieniem ST (STEMI) nagły zgon sercowy

Klasyfikacja niestabilnej dławicy piersiowej (wg. Braunwalda) I ciężka dławica piersiowa de novo lub znaczne nasilenie wcześniejszej dławicy ( bez bólów spoczynkowych) II dławica piersiowa spoczynkowa w ciągu ostatniego miesiąca, z wyłączeniem ostatnich 48 godz. III dławica piersiowa spoczynkowa w ciągu ostatnich 48 godz. A pozawieńcowa przyczyna niedokrwienia m.s. ( niedokrwistość, hipotonia, hipoksemia) B pierwotna niestabilna dławica piersiowa ( bez zmian pozawieńcowych nasilających niedokrwienie) C niestabilna dławica piersiowa w ciagu 2 tygodni po zawale serca

Kliniczne podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego Przetrwałe uniesienie odcinka ST Brak przetrwałego uniesienie odcinka ST Rozpoznanie nie ustalone Tromboliza PCI Aspiryna, LMWH, Klopidogrel Nitraty, Beta-blokery Aspiryna Duże ryzyko Małe ryzyko Drugi test troponinowy Blokery GPII/IIIA, koronarografia Dodatni Dwukrotnie ujemny PCI, CABG lub terapia farmakologiczna w zależności od obrazu klinicznego i wyniku angiografii Test wysiłkowy, koronarografia

Elektrokardiogram w OZW Najbardziej typowymi objawami niestabilnej choroby wieńcowej są zmiany odcinka ST i załamka T.Stwierdzenie pbniżenia odcinka ST > 1 mm(0.1 mV), w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach, przy współistnieniu typowych objawów klinicznych, z duzym prawdopodobieństwem wskazuje na rozpoznanie niestabilnej dławicy piersiowej.

Elektrokardiogram w OZW Spoczynkowe badanie EKG ma podstawowe znaczenie w ocenie chorych z podejrzeniem OZW. Optymalnie, badanie EKG powinno zostać wykonane w czasie trwania objawów klinicznych i porównane z zapisem wykonanym po ich ustąpieniu.

Niestabilna choroba wieńcowa - blokery receptora glikoproteinowego IIb/IIIa w OZW abciximab tirofiban lamifiban eptifibatid

Zasady leczenia choroby wieńcowej zwalczanie czynników ryzyka normalizacja warunków pracy i wypoczynku odpowiednia aktywność fizyczna leczenie chorób współistniejących leczenie farmakologiczne angioplastyka wieńcowa rewaskularyzacja chirurgiczna

Podsumowanie: Choroba wieńcowa pomimo postępów leczenia jest wciąż poważnym problemem zdrowotnym, społecznym i ekonomicznym w krajach rozwiniętych Wydaje się, że największe znaczenie w podejściu do leczenia ma wczesna profilaktyka i indywidualizacja postępowania z zachowaniem standardów opartych na dowodach badań klinicznych

Choroba niedokrwienna serca

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Choroba niedokrwienna serca"— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres

Wejść

Zaloguj się poprzez sieć społeczną:

Choroba niedokrwienna serca

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Choroba niedokrwienna serca"— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres