RESUSCYTACJA PŁYNOWA= płynoterapia

Prezentacja na temat: "RESUSCYTACJA PŁYNOWA= płynoterapia"— Zapis prezentacji:

1 RESUSCYTACJA PŁYNOWA= płynoterapia

2 Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych
Tkanki nieuwodnione 40-46% m.c. Przestrzeń śródnaczyniowa 5% Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych Woda całkowita 60% m.c. pozakomórkowa 20% śródkomórkowa 40% i pozanaczyniowa15% Trzecia przestrzeń <2-3%

3 hipowolemia Zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego => wstrząs

4 ??? mała powtórka ??? Definicja wstrząsu Rodzaje wstrząsu
Przyczyny wstrząsu Objawy wstrząsu Przemieszczenie wody podczas krwotoku

5 Szacunkowa utrata płynów-dorośli
Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV Utrata krwi < 750 ml ml 1,5-2,0 L >2,0 L <15% 15-30% 30-40% >40% Tętno <100 >100 >120 >140 RR Prawidłowe ↓ Powrót włośniczkowy Norma Opóźniony Skóra Normalna Blada Blada/zimna Liczba oddechów 14-20 20-30 30-40 >35 Poziom świadomości Niepokój Pobudzony Pobudzony/ splątany splątany/ podsypiający Mocz (ml/h) > 30 5-15 Brak Płyny (3:1) Krystaloidy Krystaloidy / krew

6 Szacunkowa utrata płynów - dzieci
Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV Utrata krwi (%) <15% 15%-20% 25%-40% >40% Stan przytomności Prawidłowy Niepokój Senność Brak reakcji Tętno Prawidłowe Przyspieszone Słabo wyczuwalne Skurczowe RR Prawidłowe/ zmniejszone Zmniejszone Powrót włośniczkowy (sekundy) ≤ 2 >2 >5 Wydzielanie moczu brak

7 Na podstawie objawów klinicznych
=> ocena ilości utraconej krwi=> ocena ilości przetaczanych płynów

8 Rodzaje płynów infuzyjnych

9 Płyny infuzyjne- KRYSTALOIDY
wodne roztwory jonów nieorganicznych i małych cząstek organicznych Roztwory hipotoniczne 5% Glukoza, 5% Glukoza z 0,9%NaCl 1:1, 2:1 R-ry izotoniczne 0,9% NaCl Płyny wieloelektrolitowe (PWE, Sterofundin) Płyn Ringera (mleczan, octan) R-ry hypertoniczne stężone r-ry NaCl, glukozy

10 Płyny infuzyjne- KOLOIDY
dekstran (40tys. , 70tys.) roztwory żelatyny, Gelofusine skrobia hydroksyetylowana HAES Haemaccel

11 HBOC Hemoglobin based oxygen carriers
Nośniki tlenu oparte na hemoglobinie Na razie- prace badawcze!

12 charakterystyka płynów:
1. Krystaloidy - 0,9% NaCl, PWE, płyn Ringera - szybkie, tanie, ale w łożysku naczyniowym utrzymują się bardzo krótko - wpływają głównie na objętość przestrzeni pozanaczyniowej - ze 100% objętości w łożysku pozostaje 20% - UWAGA na przewodnienia !!! - Główna wada- potrzebne duże objętości 2. Koloidy - dekstran (40tys. , 70tys.) roztwory żelatyny, skrobia hydroksyetylowana HAES - utrzymują się w łożysku kilka do kilkunastu godzin - podnoszą ciśnienie onkotyczne, ściągają wodę z układu pozanaczyniowego % pozostaje w przestrzeni naczyniowej - UWAGA: wywołują reakcje alergiczne !!! 3. Krew – krew pełna, KKCZ, KKP, osocze, albuminy

13 Krystaloidy czy koloidy?
Koloidy mogą powodować obrzęk płuc (SIRS→ „cieknące kapilary” - w ciężkich urazach) Wyższe ryzyko zgonu – koloidy Żelatyny mogą zaburzać krzepnięcie (in vitro) lub powodować nadmierne wykrzepianie (in vivo) W UK- popularność żelatyn spadła

14 Wpływ przetaczania koloidów i krystaloidów na objętość krwi we wstrząsie

15 Zasady resuscytacji płynowej

16 ETAPY Dostęp dożylny – 2-4 grubych kaniul (14-16G)
Krystaloidy/ koloidy (ogrzane do 39oC) Krew/ preparaty krwiopochodne I Oszacowanie niedoboru krwi ETAPY II Obliczenie objętości potrzebnej do przetoczenia

17 Płynoterapia a kaniule
Q = P 8l Przepływ jest większy, czyli szybszy - przez kaniulę: szerszą krótszą - roztworu o mniejszej lepkości - przetoczonego pod zwiększonym ciśnieniem

18 Terapia płynami wkłucia obwodowe, centralne, doszpikowe
szybkość przepływu zależy od promienia wewnętrznego i długości cewnika

19 Wstępne leczenie płynowe:
szybkie przetoczenie (bolus) krystaloidów: roztworu Ringera buforowanego mleczanami lub 0.9% soli fizjologicznej w objętości 20 ml/kg (dorośli i dzieci) dzieci mogą wymagać potrójnego bolusu (≥60 ml/kg) w celu poprawy perfuzji we wstrząsie hypowolemicznym

20 Następnie wg Reguły 3:1 Na każdy ml utraconej krwi
=>3 ml krystaloidu

21 I- krystaloidy II- krystaloidy+ koloidy III- krystaloidy+ koloidy+ krew i jej preparaty IV- j.w. + szybkie toczenie krwi

22 Wstrząs hipowolemiczny
DEFINITYWNE zaopatrzenie- NA SALI OPERACYJNEJ!!!!

23 Agresywna resuscytacja płynowa w niekontrolowanym krwawieniu- niebezpieczeństwa
Podwyższa RR=>zwiększa utratę krwi Wypłukuje i „popycha” zakrzep („pop the clot”) Powoduje koagulopatię z rozcieńczenia

24 Permisywna hypotensja/ resuscytacja hypotensyjna
Pozostawiamy RR na niskim poziomie do chwili zaopatrzenia krwawienia Odsetek przeżyć wyższy przy skurczowym RR ≤ 90 Klasyczna „triada” w klatce piersiowej: tamponada worka osierdziowego, urazowe oderwanie aorty, stłuczenie płuca→ niepohamowane toczenie płynów może być ryzykowne i szkodliwe!

25 Permisywna hypotensja/ resuscytacja hypotensyjna
oszczędna płynoterapia - chociaż nie poprawia doraźnie stanu pacjenta- jednocześnie nie pogarsza go ma na celu zapewnienie krążenia u pacjenta w hypowolemii na poziomie perfuzji organów „krytycznych”

26 Permisywna hypotensja/ resuscytacja hypotensyjna
Perfuzja przez tkanki jest niższa, ale przez krótki okres czasu może być ADEKWATNA do potrzeb organizmu

27 Płynoterapia w opiece przedszpitalnej
Próby założenia wejścia I.V. oraz podania płynów na miejscu wypadku mogą opóźnić ostateczne zaopatrzenie urazu na sali operacyjnej W UK zajmowało to DODATKOWO 12 minut na miejscu wypadku Dostęp I.V. – możliwy w ambulansie, nie zabiera czasu na miejscu wypadku Nieefektywne objętości podane w okresie przedszpitalnym pacjentom we wstrząsie (UK <500 ml)

28 Uraz głowy + ↑ ICP MAP co najmniej 90 mm Hg
W ciężkich urazach głowy należy dążyć do zapewnienia odpowiedniej perfuzji mózgowej MAP- ICP= CPP ALE: wywołanie wtórnego krwawienia może pogorszyć rokowanie nawet w urazie głowy!

29 Ogrzewanie płynów Podczas resuscytacji płynowej u pacjenta po ciężkim urazie wszystkie płyny powinny być ogrzane! Hypotermia zwiększa krwawienie, ryzyko infekcji, ryzyko powikłań sercowych, pogarsza dostarczanie tlenu do tkanek obwodowych

30 Cele resuscytacji płynowej
RR : skurczowe 90 mmHg, średnie 50-60 tętno <120/min saturacja >96% (przepływ przez tkanki obwodowe umożliwiający pracę pulsoksymetru!) Mocz >0.5 ml/ kg/h Poziom świadomości- spełnia polecenia

31 Utrata 35% objętości krwi krążącej może prowadzić do zgonu !!!
Ciekawostka... Ciekawostka... Ciekawostka... Utrata 80% wątroby, 75% nerek, 1 płuca, 75% erytrocytów!!!- nie powoduje natychmiastowych i zagrażających życiu zaburzeń. ALE Utrata 35% objętości krwi krążącej może prowadzić do zgonu !!!