Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę

Prezentacja na temat: "Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę"— Zapis prezentacji:

1 Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę
Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

2 Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku, określająca zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 30 grudnia 2008 r.) Osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątkowania, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także w razie potrzeby profilaktycznemu stosowaniu leków

3 Jaki jest cel badania osób z kontaktu
Zmniejszenie chorobowości i umieralności z powodu gruźlicy (wykrywanie przypadków gruźlicy w otoczeniu chorego i osób z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy) Wstrzymanie transmisji zakażenia w społeczności 2050 rok: wykorzenienie gruźlicy (<1 przypadek z dodatnim wynikiem bakterioskopii na milion populacji)

4 Ryzyko zachorowania na gruźlicę po zakażeniu
Gruźlica → po 6 tygodniach od zakażenia Gruźlica kiedykolwiek w ciągu życia po zakażeniu w dzieciństwie → ryzyko 10% Największe ryzyko choroby → pierwsze 2 lat od zakażenia 60% zachorowań → pierwszy rok po zakażeniu Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

5 Latentne (utajone) zakażenie M. tuberculosis
Definicje Gruźlica Latentne (utajone) zakażenie M. tuberculosis Objawy kliniczne Badania bakteriologiczne Badanie histologiczne Zjawiska radiologiczne Dodatni odczyn tuberkulinowy Dodatni wynik IGRA Objawy kliniczne i zmiany radiologiczne nie występują Eur Respir J.2010,36,

6 Organizacja badania osób z kontaktu
Ocena ryzyka Wywiady z chorym: ustalenie grona osób z kontaktu Ocena intensywności i czasu narażenia Identyfikacja osób z największym ryzykiem zakażenia i zachorowania po zakażeniu

7 Informacje potrzebne dla oceny zakaźności chorego na gruźlicę
Czy to przypadek gruźlicy płuc? Jaki jest wynik bakterioskopii plwociny? Jaki jest wynik posiewu plwociny? (innego materiału z dróg oddechowych) Czy były jamy w badaniu radiologicznym płuc? -Czy chory kaszlał? Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

8 Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49
Źródło zakażenia: Chorzy na gruźlicę płuc i krtani! chorzy na gruźlicę opłucnej z wysiękiem opłucnowym zasłaniającym płuco chorzy na gruźlicę węzłów chłonnych śródpiersia chorzy na gruźlicę zakażeni HIV z małą liczbą komórek T CD4 we krwi możliwe dodatnie wyniki posiewów plwociny mimo braku wyraźnych zmian miąższowych w rtg Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

9 Kiedy chory powinien być uznany za źródło zakażenia?
jeśli ma: w plwocinie, BAL, wydzielinie oskrzelowej prątki kwasooporne (podejrzenie gruźlicy, potwierdzenie gruźlicy → badania molekularne) Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

10 z zasady możliwe ale mało prawdopodobne
Zakażenie na wolnej przestrzeni w czasie krótkotrwałego, przelotnego kontaktu w zamkniętym pomieszczeniu z zasady możliwe ale mało prawdopodobne Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

11 W czasie pojedynczego kaszlu>prątków > 5- minutowej mowy

12 Określanie czasu zakaźności
Chory na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny/BAL/popłuczyn żołądkowych↓ od początku kaszlu jama w rtg płuc ↑zakaźności nieobecność kaszlu →zakaźność ≥ 3 mies. przed wykryciem gruźlicy Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

13 Określanie czasu zakaźności
dodatnie jedynie posiewy ↓ (plwocina → ujemny wynik bakterioskopii) zakaźność ≥ miesiąc przed rozpoznaniem gruźlicy Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

14 Pierwszy krąg (wewnętrzny) bliskie kontakty:
Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 Pierwszy krąg (wewnętrzny) bliskie kontakty: domownicy chorego, kontakty intymne osoby, które miały z nim częsty, dłuższy kontakt lub spędzały czas w zamkniętej przestrzeni, takiej jak samochód czy cela więzienna

15 3 osoby po krótkiej intensywnej ekspozycji twarzą w twarz ↓
Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 c.d. Pierwszy krąg (wewnętrzny) stanowią także: 3 osoby po krótkiej intensywnej ekspozycji twarzą w twarz ↓ bronchoskopia, badanie laryngologiczne, resuscytacja, zabiegi dentystyczne, obdukcja (jeśli wymienione zabiegi bez zabezpieczeń oddechowych) taniec, sporty walki

16 Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom
Drugi krąg (środkowy) Kontakty okolicznościowe osoby często odwiedzające dom, znajomi, krewni koledzy szkolni, z pracy, osoby spędzające razem czas wolny Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

17 Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom
Trzeci krąg (zewnętrzny) osoby, które mogły mieć sporadyczny kontakt z chorym otoczenie uczęszczające do tej samej szkoły, klubu sportowego, miejsca pracy Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

18 Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom
Kiedy uzasadnione badanie kontaktów? styczność z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny → najmniej 8 godzin łącznie styczność z chorym z dodatnim wynikiem jedynie posiewu → najmniej 40 godzin łącznie (oprócz sytuacji z krótką, bardzo intensywną ekspozycją) Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

19 Badania w trybie pilnym
Osoby najbardziej zagrożone zachorowaniem po zakażeniu↓ kontakty z objawami gruźlicy, osoby w stanie immunosupresji   dzieci <5 roku życia optymalny czas badania→ w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku wskaźnikowego. Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

20 Ranga i kolejność badania osób z kontaktu z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny, BAL‑u lub popłuczyn żołądkowych priorytet wysoki Osoby z pierwszego kręgu z ↑ryzykiem zachorowania na gruźlicę w przypadku zakażenia Osoby z objawami wskazującymi na gruźlicę Następnie: pozostałe osoby z kręgu pierwszego i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu drugiego priorytet średni pozostałe osoby z drugiego kręgu i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu trzeciego priorytet niski pozostałe osoby z kontaktu Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

21 Badanie kliniczne (czy są objawy gruźlicy) Próba tuberkulinowa/IGRA
Metody badania osób z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym, z dużym ryzykiem zachorowania po zakażeniu Badanie w trybie pilnym (w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku): dzieci < 5 lat, osoby w immunosupresji Badanie kliniczne (czy są objawy gruźlicy) Próba tuberkulinowa/IGRA Rtg płuc Chemioprofilaktyka po wykluczeniu aktywnej gruźlicy bez względu na wynik testu immunologicznego Eur Respir J.2010,36, ; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72.

22 Dzieci > 6 mies. <5 lat
Termin i metody badania dzieci i innych osób wysokiego ryzyka z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym Postępowanie po 8 tyg. Dzieci <6. miesiąca życia, zakażeni HIV, inne stany ciężkiej immunosupresji drugi RTG płuc Wykluczenie aktywnej gruźlicy → kontynuacja leczenia profilaktycznego (także jeśli wynik testu IGRA/próby tuberkulinowej pozostaje ujemny) Dzieci > 6 mies. <5 lat RTG płuc, badanie kliniczne (bez objawów gruźlicy) leczenie profilaktyczne może być wstrzymane, jeżeli wynik drugiej próby tuberkulinowej/IGRA ujemny Pozostali – RTG → jeśli OT/IGRA dodatnie lub objawy TB Eur Respir J.2010,36, ; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72

23 Dzieci do 16 roku życia → optymalnie dwukrotnie- w ciągu tygodnia i po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu (jeśli pierwszy wynik ujemny)↓ Badanie lekarskie→ próba tuberkulinowa/IGRA jeśli dodatnie- rtg. płuc Wykluczenie aktywnej gruźlicy→ chemioprofilaktyka

24 Osoby z kontaktu > 16 roku życia:
Badanie tylko raz→ po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu Próba tuberkulinowa/IGR→ jeśli wynik dodatni→ rtg płuc > 35 lat- ↑ objawów niepożądanych izoniazydu (chemioprofilktyka do rozważenia) Eur Respir J.2010,36, ; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72; Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),

25 badanie tylko raz - po 8 tygodniach
Osoby z bliskiego kontaktu z chorymi na gruźlicę płuc z ujemnym wynikiem bakterioskopii (także opłucnej, węzłów chłonnych klatki piersiowej) badanie tylko raz - po 8 tygodniach Pneumonol Alergol Pol. 2013,81(4),

26 Badanie kontaktów w szkole:
Działania niezwłocznie po informacji o zachorowaniu W przypadku chorego ucznia → badanie uczniów z tej samej klasy, innych dzieci z kontaktu→ chór, wyjazdy szkolne, koła naukowe W przypadku nauczyciela→ inni nauczyciele, uczniowie, którzy mieli z nim lekcje, W przypadku innych zatrudnionych → osoby, które miały z nimi kontakt W przypadku kierowcy autobusu szkolnego→ dzieci, które z nim regularnie jeździły (Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72)

27 Poszukiwanie źródła zakażenia (przypadek wskaźnikowy)
Wykrycie zakażenia prątkiem gruźlicy u dziecka < 5 lat lub przypadku gruźlicy pierwotnej Poszukiwanie źródła zakażenia (przypadek wskaźnikowy) rodzina szkoła, przedszkole, dom dziecka Pneumonol. Alergol. Pol. 2013, 81(4),

28 Gruźlica i podróże samolotem
 Badanie kontaktów jest uzasadnione, jeśli w samolocie podróżował chory z dodatnimi rozmazami plwociny lot trwał powyżej 8 godzin i od wydarzenia nie upłynęły trzy miesiące. zaleca się → badanie pasażerów siedzących w tym samym rzędzie co chory, w dwóch rzędach za i w dwóch przed nim oraz załogi z kabiny pasażerskiej. Chory na gruźlicę może podróżować samolotem, jeśli nie jest już źródłem zakażenia. Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

29 Przypadek gruźlicy z dodatnim wynikiem bakterioskopii wśród chorych w szpitalu
Jeśli bliski kontakt, chory w immunosupresji- jak inne bliskie kontakty Inni (≥8 godzin) - powiadomienie o objawach gruźlicy, informacja dla lekarza rodzinnego NICE clinical guideline

30 Jak wykryć obecność specyficznej odpowiedzi immunologicznej czyli utajone zakażenie prątkiem gruźlicy Dostępne metody Próba tuberkulinowa Testy ex vivo → pomiar interferonu-γ wydzielanego przez komórki jednojądrzaste w odpowiedzi na antygeny ESAT-6 i CFP-10, wytwarzane przez prątki gruźlicy (interferon- γ released assey- IGRA)

31 Kłopoty z próbą tuberkulinową
PPD→ mieszanka > 200 białek wydzielanych przez M. tuberculosis podczas wzrostu w hodowli Ograniczenia operacyjne → prawidłowe wykonanie i odczytanie PT→ wyszkolony personel (b. tania!) Ograniczenia biologiczne wszystkie prątki są spokrewnione genetycznie → fałszywie dodatni wynik u szczepionych BCG; także u narażonych na prątki niegruźlicze zaburzenia odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego (leki immunosupresyjne, HIV) → ujemny wynik PT może być fałszywie ujemny Semin Respir Crit Care Med. 2013,34,60-66

32 Główna wada próby tuberkulinowej
Niemożność wiarygodnego odróżnienia osób zakażonych prątkiem gruźlicy od osób z odpowiedzią immunologiczną powstałą w wyniku szczepienia BCG ekspozycji na prątki środowiskowe Nigdy nie wiadomo, czy dodatni wynik próby jest naprawdę dodatni! Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),

33 Co najmniej tak czułe jak próba tuberkulinowa
Testy IGRA Co najmniej tak czułe jak próba tuberkulinowa Bardziej swoiste niż próba tuberkulinowa Użyteczność wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy u osób szczepionych BCG szczególnie tych, które były szczepione po okresie niemowlęctwa lub wielokrotnie rewakcynowane QuantiFERON- TB Gold 1a. QFT-Gold-in Tube T- SPOT.TB assay Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),

34 „T-cell interferon-g release assays“Ruhwald M., Sester M.,ERS AC 2010
PPD ESAT-6/CFP-10/TB7.7 Ujemna kontrola, dodatnia kontrolaPHA Indukcja cytokin Indukcja cytokin Indukcja cytokin Punkt (spot)- pobudzona komórka T Cytometria przepywowa ELISPOT Assay T-SPOT.TB ELISA QuantiFERON 8h 24h 24h ≥1ml 8-10ml 3ml

35 Interpretacja próby tuberkulinowej u osób z kontaktu- kryteria wyniku dodatniego Eur Respir J.2010,36, ; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72 Kryteria dodatniego wyniku OT (średnica) Kogo dotyczy Bliski kontakt ≥ 15 mm osoby bez zaburzeń odporności, szczepione BCG > 12 mż ≥ 10 mm osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione < 12 mż ≥ 5 mm Osoby z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę z wyłączeniem HIV i innych stanów dużej immunosupresji, bez względu na szczepienie BCG (tu dzieci < 5 lat) Dalszy kontakt osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione < 12 mż, u szczepionych > 12 mż zaleca się IGRA

36 Leczenie utajonego zakażenia M. tuberculosis
Sposób leczenia Skuteczność % ciężkich obj.ubocznych 12 mies. izoniazyd (12H) 93%/75% 1-5% 9 mies. izoniazyd (9H) ~90% 6 mies. izoniazyd (6H) 69%/65% 4 mies. ryfampicyna (4R) Nieznana (> 3HR) 1-2% 3 mies. izoniazyd + ryfampicyna (3HR) Równa 6H Indian J Med. Res. 2011,133, ↑ 35 r.ż

37 Postępowanie zamienne do leczenia profilaktycznego u osób z kontaktu „ informuj i udziel porady”
Zaznajomienie osób z kontaktu z objawami gruźlicy →badanie lekarskie w przypadku ich wystąpienia Badania radiologiczne przez 2 lata corocznie lub nawet 2 razy w ciągu roku (?) Planowane leczenie immunosupresyjne (np. antagonistą TNF) →osoby z kontaktu powinny informować lekarza o fakcie, że mogą być zakażone M. tuberculosis Eur Respir J.2010,36, ; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

38 Informacje dla społeczności ws
Informacje dla społeczności ws. badania osób ze styczności z chorym na gruźlicę Badanie kontaktów nie jest medyczną sytuacją nagłą→ wbrew opinii rodziców, prasy itd Ważna właściwa informacja i uspokajanie W szczególnie trudnych sytuacjach ( gruźlica w szkole, przedszkolu)→ zalecany przekaz dla prasy