Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
Szczecin 20 marca 2018 Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Oddział w Szczecinie Oddział Zachodniopomorski Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe - co powinniśmy wiedzieć z punktu widzenia gastroenterologa? Ewa Nowakowska-Duława Klinika Gastroenterologii i Hepatologii SUM, Katowice

- co powinniśmy wiedzieć z punktu widzenia gastroenterologa? klasyfikacja i wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych endoskopia u chorych stosujących leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe krwawienie z przewodu pokarmowego jako powikłanie leczenia przeciwzakrzepowego zastosowanie leków przeciwkrzepliwych w gastroenterologii

Klasyfikacja leków ATC anatomiczno-terapeutyczno-chemiczna
A – Przewód pokarmowy i metabolizm B – Krew i układ krwiotwórczy B01A - Leki przeciwzakrzepowe grupa leków spowalniających, utrudniających lub uniemożliwiających krzepnięcie krwi

A – Przewód pokarmowy i metabolizm B – Krew i układ krwiotwórczy B01A - Leki przeciwzakrzepowe grupa leków spowalniających, utrudniających lub uniemożliwiających krzepnięcie krwi B01AA - Antagoniści witaminy K (VKA) B01AB - Heparyna i jej pochodne B01AC - Leki hamujące agregację płytek z wyłączeniem heparyny (leki przeciwpłytkowe) B01AD - Enzymy B01AE - Bezpośrednie inhibitory trombiny B01AF - Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa

A – Przewód pokarmowy i metabolizm B – Krew i układ krwiotwórczy B01A - Leki przeciwzakrzepowe grupa leków spowalniających, utrudniających lub uniemożliwiających krzepnięcie krwi B01AA - Antagoniści witaminy K (VKA) B01AB - Heparyna i jej pochodne B01AC - Leki hamujące agregację płytek z wyłączeniem heparyny (leki przeciwpłytkowe) B01AD - Enzymy B01AE - Bezpośrednie inhibitory trombiny NOAC B01AF - Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa new oral anticoagulants nowe doustne leki przeciwkrzepliwe

A – Przewód pokarmowy i metabolizm B – Krew i układ krwiotwórczy B01A - Leki przeciwzakrzepowe grupa leków spowalniających, utrudniających lub uniemożliwiających krzepnięcie krwi B01AA - Antagoniści witaminy K (VKA) B01AB - Heparyna i jej pochodne B01AC - Leki hamujące agregację płytek z wyłączeniem heparyny (leki przeciwpłytkowe) B01AD - Enzymy B01AE - Bezpośrednie inhibitory trombiny NOAC B01AF - Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa new oral anticoagulants nowe doustne leki przeciwkrzepliwe → non-vitamin K antagonists oral anticoagulants doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami wit.K

Leki przeciwkrzepliwe
Mechanizmy krzepnięcia krwi Działanie leków przeciwzakrzepowych Leki przeciwpłytkowe Leki przeciwkrzepliwe monomery fibryny aktywacja i agregacja płytek tworzenie włóknika czop płytkowy sieć włóknika skrzep Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje rocznie u około 4,5% chorych leczonych doustnymi antykoagulantami i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu oraz ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powtórnych krwawień. Jednak przerwanie leczenia doustnymi antykoagulantami z powodu wystąpienia krwawienia również niesie zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Omówienie artykułu: Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding D.M. Witt, T. Delate, D.A. Garcia i wsp. Archives of Internal Medicine, 2012; 172: 1484–1491 Tabela 2. Wznowienie leczenia warfaryną, w porównaniu z zaprzestaniem doustnej antykoagulacji u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego, w obserwacji 90-dniowejPunkty końcoweZaprzestanie antykoagulacji doustnej (%)Wznowienie leczenia warfaryną (%)HRa (95% CI)powikłanie zakrzepowo-zatorowe5,50,40,05 (0,01–0,58)zgon z jakiejkolwiek przyczyny20,35,80,31 (0,15–0,62)ponowne krwawienie z przewodu pokarmowego5,5101,32 (0,5–3,57)a z poprawką na czynniki zakłócające Wnioski Po uwzględnieniu w analizie znanych czynników ryzyka krwawienia i czynników ryzyka zakrzepicy, niewznowienie leczenia warfaryną u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego wiąże się z większym ryzykiem zgonu i powikłań zakrzepowo-zatorowych, natomiast wznowienie tego leczenia w ciągu 90 dni od krwawienia nie powoduje statystycznie istotnego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Autorzy badania podkreślają jego obserwacyjny charakter oraz możliwość nieuwzględnienia pełnego wpływu czynników zakłócających. Podsumowanie badania W tym retrospektywnym badaniu kohortowym autorzy zadali pytanie, jakie jest ryzyko zgonu, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz kolejnego krwawienia u chorych, którzy przebyli krwawienie z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia doustnymi antykoagulantami, po przerwaniu lub wznowieniu tego leczenia, w ciągu 90 dni obserwacji. W badaniu wzięło udział 442 chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego; u 260 wznowiono leczenie warfaryną, a u 182 zaprzestano tego leczenia. Po uwzględnieniu szeregu czynników prognostycznych w grupie, w której wznowiono leczenie warfaryną, w porównaniu z grupą, w której nie kontynuowano leczenia, zaobserwowano mniejsze ryzyko zgonu (HR 0,31) oraz mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (HR 0,05) przy podobnym ryzyku powtórnego krwawienia (HR 1,31). KOMENTARZ Mark Crowther MD, MSc St Joseph's Health System, McMaster University, Hamilton, Kanada Warfaryna jest bardzo skuteczna w pierwotnej i wtórnej prewencji zakrzepicy żylnej i tętniczej. Jedynym istotnym skutkiem ubocznym jej stosowania są krwawienia. Najgroźniejszym powikłaniem leczenia warfaryną jest krwawienie wewnątrzczaszkowe, chociaż częściej występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. Jest wiele przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego. U chorych leczonych warfaryną źródło krwawienia może się znajdować zarówno w obrębie górnych dróg oddechowych, jak i przełyku, żołądka lub jelita grubego i cienkiego. Mimo dużej częstości tych krwawień mało badań poświęcono optymalnej strategii wznowienia antykoagulacji po epizodzie krwawienia. Istniejące dane z piśmiennictwa dotyczą głównie krwawień wewnątrzczaszkowych. Do ponownego włączenia warfaryny konieczna jest zgodna opinia pacjenta i lekarza co do tego, że zmniejszenie ryzyka zakrzepicy jest ważniejsze niż ryzyko ponownego krwawienia. U niektórych chorych obciążonych małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (np. u zbliżających się do końca zaplanowanego okresu leczenia po epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) ryzyko ponownego krwawienia może być większe niż nawrót zakrzepicy, i w tej sytuacji ponowne włączenie warfaryny wydaje się zbędne. U innych, na przykład u chorych z mechaniczną zastawką serca o dużej trombogenności, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest na tyle duże, że większość lekarzy i wielu chorych wolałoby raczej wznowić antykoagulację, mimo znaczącego ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Istotne znaczenie dla decyzji o wznowieniu antykoagulacji ma fakt, że krwawienie z przewodu pokarmowego rzadko bywa śmiertelne bądź wiąże się z odległymi następstwami (zwłaszcza w dobie niezwykle bezpiecznej transfuzjologii). Sytuacja jest odmienna w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych (a także udarów niedokrwiennych), które często kończą się zgonem lub powodują długotrwałą niepełnosprawność. W naszej publikacji analizowaliśmy dane pochodzące z codziennej praktyki, uzyskane w dużej kohorcie chorych starannie monitorowanych w specjalistycznej poradni leczenia przeciwkrzepliwego. Spośród 442 chorych po krwawieniu w trakcie leczenia warfaryną antykoagulację wznowiło 360 chorych. U tych chorych mniejsze było nie tylko – czego można się było spodziewać – skorygowane ryzyko zakrzepicy (HR 0,05, 95% CI: 0,15–0,62), ale też – co stanowi pewną niespodziankę – skorygowane ryzyko zgonu (HR 0,31, 95% CI: 0,5–3,57), co stanowi pewną niespodziankę. Ryzyko ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych, którzy wznowili leczenie warfaryną, było nieznamiennie większe (HR 1,32; 95% CI: 0,5–3,57). Mediana czasu do ponownego włączenia warfaryny wyniosła 4 dni (rozstęp ćwiartkowy 2–9 dni). Nie jest również zaskoczeniem, że prawdopodobieństwo ponownego włączenia warfaryny było większe u chorych z wadami zastawkowymi serca oraz u chorych z krwawieniem z żylaków odbytu. Nasze badanie, jako retrospektywne, ma istotne ograniczenia. Przede wszystkim różnicy w liczbie zgonów nie można w całości przypisać efektowi terapeutycznemu warfaryny. Różnica ta prawdopodobnie co najmniej częściowo wynika z faktu, że pacjenci i lekarze rzadziej decydują się na wznowienie leczenia warfaryną w przypadku współistnienia cięższych chorób. Niemniej jednak zapewne przyczynia się do niej również pewna liczba incydentów (np. zakrzepicy na zastawce), których można było uniknąć u chorych leczonych warfaryną. W sumie jednak uważamy, że wyniki naszej analizy mogą być pomocne dla lekarzy w codziennej praktyce. Po pierwsze: nasze obserwacje wskazują na możliwość ponownego włączenia warfaryny u dużego odsetka chorych po krwawieniu z przewodu pokarmowego bez znacznego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia. Po drugie: nasze wyniki jasno wskazują, że powrót do antykoagulacji znacznie bardziej zmniejsza ryzyko zakrzepicy niż zwiększa ryzyko krwawienia. I na koniec: argumentem za dalszym stosowaniem antykoagulacji jest potencjalna szansa zmniejszenia ryzyka zgonu.

prewencja pierwotna i wtórna choroby niedokrwiennej
Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego (przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego) prewencja pierwotna i wtórna choroby niedokrwiennej Stępińska J. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – od codzienności do sytuacji szczególnych. Przew Lek 2012.

Kwas acetylosalicylowy (ASA)
36% dorosłej populacji USA stosuje ASA codziennie 80% chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego Aspirin (acetylsalicylic acid) was first produced in tablet form in 1901 and is now the most commonly used medication worldwide, with 40,000 tons being produced each year. As well as having analgesic and antipyretic properties, aspirin is known to reduce the risk of cardiovascular disease (CVD), and in the United States alone, more than 50 million people regularly take aspirin tablets and capsules for this reason. Evidence for the cardioprotective effects of aspirin dates back to the 1960s, when the inhibitory effect of aspirin on platelets was first observed.[1-3] In the intervening decades, the benefits of aspirin for the secondary prevention of cardiovascular events were intensively studied and are now well established. However, the benefits of aspirin in primary prevention are less clear.[4] Several clinical guidelines recommend the prophylactic use of aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with an increased risk of myocardial infarction (MI), coronary heart disease (CHD), or stroke.[5-7] But there is intense debate among experts about whether the community in general, and older people in particular, should be advised to take aspirin prophylactically, or even be informed of its potential benefits.[8-10] Concerns focus on the risks of gastrointestinal (GI) and intracranial bleeding associated with the use of aspirin. When deciding whether to recommend the use of prophylactic aspirin for patients, the physician needs to balance the benefits from its use against its potential risks. Fuster V, Sweeny JM. Aspirin. A historical and contemporary therapeutic overview. Circulation 2011. Hsu PI. New look at antiplatelet agent-related peptic ulcer: an update of prevention and treatment. J Gastroenterol Hepatol 2012.

Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego (przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego) prewencja pierwotna i wtórna choroby niedokrwiennej prewencja udarów i zatorowości systemowej u chorych z migotaniem przedsionków ≈ 400 wszczepienie sztucznej lub biologicznej (do 3m-cy) zastawki serca prewencja żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych po endoprotezoplastyce biodra i kolana zakrzepica żył głębokich zatorowość płucna 2% populacji w rozwiniętych społeczeństwach Stępińska J. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – od codzienności do sytuacji szczególnych. Przew Lek 2012.

Schemat krzepnięcia Sites of Action in Coagulation System Novel Factor Xa and DT Inhibitors Rozpoczęcie Szerzenie się Aktywacja trombiny Fibrynogen Fibryna Weitz JI, Bates SM. New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005.

Mechanizm działania leków przeciwkrzepliwych
Sites of Action in Coagulation System Novel Factor Xa and DT Inhibitors Rozpoczęcie UFH/LMWH Antytrombina Fibrynogen Fibryna Weitz JI, Bates SM. New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005.

Sites of Action in Coagulation System Novel Factor Xa and DT Inhibitors VII Rozpoczęcie UFH/LMWH VKA Szerzenie się Antytrombina Fibrynogen Fibryna Weitz JI, Bates SM. New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005.

What was good for a war hero and the President of the United States must be good for all, despite being a rat poison! Karl Paul Link Duxbury BM, Poller L. The oral anticoagulant saga: past, present, and future. Clin Appl Thromb Hemost 2001.

Utrzymanie INR w zakresie terapeutycznym
Interakcje Nasilenie działania warfaryny: Allopurynol, amiodaron, amoksycylina, argatroban, azapropazon, azytromycyna, bezafibrat, celekoksyb, cefamandol, cefaleksyna, fefamenoksym, cefmetazol, cefmenoksym, cefoperazon, cefuroksym, cymetydyna, cyprofloksacyna, kapecytabina, karboksyurydyna, klarytromycyna, klofibrat, kodeina, kwas acetylosalicylowy, kwas walproinowy, cyklofosfamid, dekstropropoksyfen, dekstrotyroksyna, digoksyna, disulfiram, doksycyklina, erytromycyna, etopozyd, fenofibrat, feprazon, flukonazol, fluorouracyl, flutamid, fluwastatyna, gemfibrozyl, grepafloksacyna, gatyfloksacyna, indometacyna, szczepionka przeciw grypie, interferon alfa i beta, ifosfamid, izoniazyd, itrakonazol, ketokonazol, latamoksef, leflunomid, lepirudyna, lewofloksacyna, lowastatyna, metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol (również w postaci żelu do stosowania w jamie ustnej), moksyfloksacyna, kwas nalidyksowy, norfloksacyna, ofloksacyna, NLPZ (np. ibuprofen, katoprofen, naproksen, diklofenak), omeprazol, oksyfenbutazon, paracetamol (po 1–2 tyg. stosowania), fenylobutazon, piroksykam, proguanil, propafenon, propranolol, chinina (np. w napojach typu tonik), chinidyna, rofekoksyb, roksytromycyna, simwastatyna, sulfafurazol, sulfametyzol, sulfametoksazol z trimetoprimem, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulfofenur, sulindak, steroidowe hormony anaboliczne i androgenne, tamoksyfen, tegafur, tetracyklina, tolmetyna, tramadol, trastuzumab, troglitazon, wit. A, wit. E, wodzian chloralu, zafirlukast. Niektóre preparaty pochodzenia naturalnego (zawierające wyciągi z miłorzębu, czosnku, arcydzięgla, papai, szałwii), jak również wyroby z żurawiny oraz alkohol u chorych z niewydolnością wątroby.

Historia odkryć leków przeciwkrzepliwych
IV, SC argatroban hirudyna LMWH biwalirudina heparyna fondaparinux 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 PO Warfarin therapy Rat poison and the prevention of thrombosis Thrombosis, which has been defined as blood clotting in the wrong place, is among the principal causes of death in the Western world. One of the drugs that is most frequently used to prevent arterial thrombosis is the oral anti-coagulant, warfarin, which was first marketed as rat poison in the 1940s. In 1999, warfarin was the eleventh most prescribed drug in the USA, with annual sales of approximately US$500 m. by Mike Scully (Thrombosis Research Institute, London, UK) dikumarol warfaryna dabigatran riwaroksaban apixaban zmod. wg Zawilska K. Nowe doustne leki przeciwkrzepliwe w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – uwagi praktyczne. Nowości w chorobach wewnętrznych Poznań 2014.

Sites of Action in Coagulation System Novel Factor Xa and DT Inhibitors VII Rozpoczęcie UFH/LMWH VKA bezpośrednie inhibitory cz. Xa Szerzenie się bezpośrednie inhibitory trombiny PO riwaroksaban, apixaban Antytrombina IV biwalirudyna PO dabigatran Fibrynogen Fibryna Weitz JI, Bates SM. New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005.

Charakterystyka doustnych leków przeciwkrzepliwych
Warfaryna NOAC Dabigatran Pradaxa Riwaroksaban Xarelto Apixaban Eliquis Mechanizm działania ↓ syntezy czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K bezpośredni inhibitor trombiny bezpośredni inhibitor cz. Xa Metabolizm wątrobowy nerkowy nerkowo/ wątrobowy Czas do maksymalnego działania 5 – 7 dni do osiągnięcia terapeutycznego INR 1.5 – 3 godz. 2 – 4 godz. 1 – 3 godz. Półokres trwania 36-42 godzin dla krążącego leku; ≈ 5 dni do normalizacji INR 12-14 godzin 9-13 godzin 8-15 godzin Wydalanie 92% nerkowe 80% 66% ≈ 25% Baron TH. New anticoagulants and antiplatelet agents. Clin Gastroenterol Hepatol 2014.

Charakterystyka działania nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych
czas krótki półokres trwania Początek działania Ustąpienie działania Heidbuchel H i wsp. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur. Heart J 2013. Desai J i wsp. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc 2013.

GARFIELD: 35 krajów, sierpień 2015, 45 386 pts Kakkar K. ESC 2015.
71.0% 57.5% Kakkar K. ESC 2015.

Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego (przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego) prewencja pierwotna i wtórna choroby niedokrwiennej prewencja udarów i zatorowości systemowej u chorych z migotaniem przedsionków ≈ 400 wszczepienie sztucznej lub biologicznej (do 3m-cy) zastawki serca prewencja żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych po endoprotezoplastyce biodra i kolana zakrzepica żył głębokich zatorowość płucna 2% populacji w rozwiniętych społeczeństwach NOAC:VKA 1:10-15 Stępińska J. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – od codzienności do sytuacji szczególnych. Przew Lek 2012.

Mechanizm działania leków przeciwpłytkowych
leukocyty kolagen UFH/LMWH inhibitory COX - aspiryna inhibitory receptora P2Y12 inhibitory GP IIb/IIIa kolagen analogi prostaglandyny PGI2 inhibitory tromboksanu A2 inhibitory fosfodiesterazy zmod. wg Parekh PJ i wsp. New anticoagulants and antiplatelet agents. A primer for the clinical gastroenterologist. Am J Gastroenterol 2014.

Charakterystyka leków przeciwpłytkowych
zmniejszenie agregacji płytek i zahamowanie tworzenia skrzepu aspiryna ASA antagoniści receptora P2Y12 klopidogrel Prasugrel Effient Ticagrelor Brilique Mechanizm działania nieodwracalne zahamowanie COX-1 i COX-2 nieodwracalne zahamowanie receptora P2Y12 odwracalne zahamowanie receptora P2Y12 Czas potrzebny do powrotu funkcji płytek 7 dni 5 – 7 dni 7 – 9 dni 3 – 5 dni Price MJ i wsp. Recovery of platelet function after discontinuation of prasugrel or clopidogrel maintenance dosing in aspirin treated patients with stable coronary disease. J Am Coll Card 2012.

Zabiegi endoskopowe u chorych leczonych przeciwkrzepliwie - kiedy przerwać? - kiedy ponownie włączyć leczenie?

Rekomendacje dotyczące zabiegów endoskopowych u pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe i/lub przeciwpłytkowe

Zabiegi endoskopowe u chorych leczonych przeciwkrzepliwie
Endoskopia Wskazanie do leczenia Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych Veitch A et al. Guidelines for the treatment of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut 2008.

Ryzyko krwawienia związane z endoskopią

Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia (>1%) ± brak możliwości endoskopowej hemostazy * endoskopia diagnostyczna ± biopsja (górny, dolny# odcinek przewodu pokarmowego, enteroskopia) % polipektomia, EMR, ESD →22% ECPW bez sfinkterotomii ECPW + sfinkterotomia 2-3.2% protezowanie dróg żółciowych / trzustkowych leczenie żylaków przełyku EVL 2.4 – 5.7% EST % enteroskopia ablacja zmian nowotworowych protezowanie przewodu pokarmowego bez dilatacji rozszerzanie zwężeń balonowe lub bouggie* endoskopia kapsułkowa PEG* % EUS bez biopsji EUS + biopsja* % cystogastro-/duodenostomia* Veitch A i wsp. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut 2008. Boustière C i wsp. Endoscopy and antiplatelet agents.ESGE Guideline. Endoscopy 2011.

Japanese Diagnosis Procedure Combination Database n = chorych leczonych warfaryną lub NOAC krwawienie % vs 9.9%; p=.002 powikłania zakrzepowo-zatorowe % vs 4.7%; NS Nagata N i wsp. Therapeutic endoscopy-related GI bleeding and thromboembolic events in patients using vwarfarin or direct oral anticoagulants: results from a large nationwide database analysis. Gut 2017.

Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego u chorych z migotaniem przedsionków
Skala CHADS2 Skala CHA2DS2-VASc Symbol Czynnik ryzyka Punkty C niewydolność serca lub ↓ EF LV 1 H nadciśnienie tętnicze A wiek > 75 lat D cukrzyca S udar / TIA / epizod zakrzepowo- zatorowy w wywiadzie 2 Symbol Czynnik ryzyka Punkty C niewydolność serca lub ↓ EF LV 1 H nadciśnienie tętnicze A wiek > 75 lat 2 D cukrzyca S udar / TIA / epizod zakrzepowo- zatorowy w wywiadzie V choroba naczyniowa: przebyty zawał serca lub miażdżyca naczyń lub blaszka w aorcie wiek lat Sc płeć żeńska max 6 pkt. max 10 pkt. Camm AJ i wsp. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2010.

Stratyfikacja ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
Ryzyko zatorowo-zakrzepowe Wysokie >10%/rok Niskie <4%/rok migotanie przedsionków CHADS2 ≥ 3 (5-6 pkt) udar/TIA (<3 m-ce) choroba reumatyczna CHADS pkt bez udaru w wywiadzie mechaniczna zastawka serca zastawka mitralna udar/TIA (<3 m-ce) zastawka aortalna bez czynników innych ryzyka żylna choroba zatorowo-zakrzepowa VTE (<3 m-ce) trombofilia deficyt białka C, S, AT lub APLA VTE > 3 m-cy stent naczyniowy DES < 12 miesięcy BMS < 6 miesięcy DES > 12 miesięcy BMS > 6 miesięcy Douketis J i wsp. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest 2012.

Zabiegi endoskopowe u chorych leczonych VKA
Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych czy potrzebne? nie przerywaj leczenia Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych . Acosta RD i wsp. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. GIE 2016.

Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych czy potrzebne? nie przerywaj leczenia przerwij leczenie 3-5 dni przed (1B) sprawdź, czy INR < 1.5 powróć do normalnej dawki VKA wieczorem po zabiegu sprawdź INR po tygodniu Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych . Acosta RD i wsp. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. GIE 2016.

Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych czy potrzebne? nie przerywaj leczenia przerwij leczenie 3-5 dni przed (1B) sprawdź, czy INR < 1.5 powróć do normalnej dawki VKA wieczorem po zabiegu sprawdź INR po tygodniu Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych sprawdź INR tydzień przed zabiegiem wartość terapeutyczna → kontynuuj leczenie VKA zakres terapeutyczny < INR < 5 → zredukuj dawkę VKA . Acosta RD i wsp. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. GIE 2016.

Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych czy potrzebne? nie przerywaj leczenia przerwij leczenie 3-5 dni przed (1B) sprawdź, czy INR < 1.5 powróć do normalnej dawki VKA wieczorem po zabiegu sprawdź INR po tygodniu Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych sprawdź INR tydzień przed zabiegiem wartość terapeutyczna → kontynuuj leczenie VKA zakres terapeutyczny < INR < 5 → zredukuj dawkę VKA przerwij leczenie 5 dni przed (1B) rozważ terapię pomostową LWMH po 2 dniach (2C) nie podawaj LMWH w dniu zabiegu powróć do normalnej dawki VKA wieczorem po zabiegu kontynuuj LMWH do czasu uzyskania pożądanego INR . Acosta RD i wsp. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. GIE 2016.

Zabiegi endoskopowe u chorych leczonych NOAC
Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Riwaroksaban, apiksaban opuść 1 dawkę powróć do leczenia 1 dzień po Dabigatran CrCl >50ml/min przerwij 1 dzień CrCL 30-50ml/min przerwij 2-3 dni CrCl <30ml/min* przerwij 2-5 dni powróć do leczenia 1 dzień po *rozważ zmianę na VKA . Acosta RD i wsp. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. GIE 2016.

Zabiegi endoskopowe u chorych leczonych NOAC
Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Riwaroksaban, apiksaban opuść 1 dawkę powróć do leczenia 1 dzień po Dabigatran CrCl >50ml/min przerwij 1 dzień CrCL 30-50ml/min przerwij 2-3 dni CrCl <30ml/min* przerwij 2-5 dni powróć do leczenia 1 dzień po *rozważ zmianę na VKA Riwaroksaban, apiksaban opuść 2 dawki powróć do leczenia po 2-3 dniach CrCL >50ml/min przerwij 3 dni CrCL 30-50ml/min przerwij 4 dni CrCL <30ml/min* przerwij > 5 dni powróć do leczenia 2-3 dni po . Acosta RD i wsp. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. GIE 2016.

Terapia „pomostowa” heparyną UFH/LMWH
Stała antykoagulacja Przerwa w leczeniu VKA VKA VKA Stała antykoagulacja Stała antykoagulacja Idealna antykoagulacja pomostowa Terapia heparyną UFH/LMWH VKA VKA Heparyna „idealny” lek przeciwzakrzepowy Stała antykoagulacja Stała antykoagulacja Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje rocznie u około 4,5% chorych leczonych doustnymi antykoagulantami i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu oraz ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powtórnych krwawień. Jednak przerwanie leczenia doustnymi antykoagulantami z powodu wystąpienia krwawienia również niesie zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Omówienie artykułu: Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding D.M. Witt, T. Delate, D.A. Garcia i wsp. Archives of Internal Medicine, 2012; 172: 1484–1491 Tabela 2. Wznowienie leczenia warfaryną, w porównaniu z zaprzestaniem doustnej antykoagulacji u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego, w obserwacji 90-dniowejPunkty końcoweZaprzestanie antykoagulacji doustnej (%)Wznowienie leczenia warfaryną (%)HRa (95% CI)powikłanie zakrzepowo-zatorowe5,50,40,05 (0,01–0,58)zgon z jakiejkolwiek przyczyny20,35,80,31 (0,15–0,62)ponowne krwawienie z przewodu pokarmowego5,5101,32 (0,5–3,57)a z poprawką na czynniki zakłócające Wnioski Po uwzględnieniu w analizie znanych czynników ryzyka krwawienia i czynników ryzyka zakrzepicy, niewznowienie leczenia warfaryną u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego wiąże się z większym ryzykiem zgonu i powikłań zakrzepowo-zatorowych, natomiast wznowienie tego leczenia w ciągu 90 dni od krwawienia nie powoduje statystycznie istotnego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Autorzy badania podkreślają jego obserwacyjny charakter oraz możliwość nieuwzględnienia pełnego wpływu czynników zakłócających. Podsumowanie badania W tym retrospektywnym badaniu kohortowym autorzy zadali pytanie, jakie jest ryzyko zgonu, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz kolejnego krwawienia u chorych, którzy przebyli krwawienie z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia doustnymi antykoagulantami, po przerwaniu lub wznowieniu tego leczenia, w ciągu 90 dni obserwacji. W badaniu wzięło udział 442 chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego; u 260 wznowiono leczenie warfaryną, a u 182 zaprzestano tego leczenia. Po uwzględnieniu szeregu czynników prognostycznych w grupie, w której wznowiono leczenie warfaryną, w porównaniu z grupą, w której nie kontynuowano leczenia, zaobserwowano mniejsze ryzyko zgonu (HR 0,31) oraz mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (HR 0,05) przy podobnym ryzyku powtórnego krwawienia (HR 1,31). KOMENTARZ Mark Crowther MD, MSc St Joseph's Health System, McMaster University, Hamilton, Kanada Warfaryna jest bardzo skuteczna w pierwotnej i wtórnej prewencji zakrzepicy żylnej i tętniczej. Jedynym istotnym skutkiem ubocznym jej stosowania są krwawienia. Najgroźniejszym powikłaniem leczenia warfaryną jest krwawienie wewnątrzczaszkowe, chociaż częściej występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. Jest wiele przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego. U chorych leczonych warfaryną źródło krwawienia może się znajdować zarówno w obrębie górnych dróg oddechowych, jak i przełyku, żołądka lub jelita grubego i cienkiego. Mimo dużej częstości tych krwawień mało badań poświęcono optymalnej strategii wznowienia antykoagulacji po epizodzie krwawienia. Istniejące dane z piśmiennictwa dotyczą głównie krwawień wewnątrzczaszkowych. Do ponownego włączenia warfaryny konieczna jest zgodna opinia pacjenta i lekarza co do tego, że zmniejszenie ryzyka zakrzepicy jest ważniejsze niż ryzyko ponownego krwawienia. U niektórych chorych obciążonych małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (np. u zbliżających się do końca zaplanowanego okresu leczenia po epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) ryzyko ponownego krwawienia może być większe niż nawrót zakrzepicy, i w tej sytuacji ponowne włączenie warfaryny wydaje się zbędne. U innych, na przykład u chorych z mechaniczną zastawką serca o dużej trombogenności, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest na tyle duże, że większość lekarzy i wielu chorych wolałoby raczej wznowić antykoagulację, mimo znaczącego ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Istotne znaczenie dla decyzji o wznowieniu antykoagulacji ma fakt, że krwawienie z przewodu pokarmowego rzadko bywa śmiertelne bądź wiąże się z odległymi następstwami (zwłaszcza w dobie niezwykle bezpiecznej transfuzjologii). Sytuacja jest odmienna w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych (a także udarów niedokrwiennych), które często kończą się zgonem lub powodują długotrwałą niepełnosprawność. W naszej publikacji analizowaliśmy dane pochodzące z codziennej praktyki, uzyskane w dużej kohorcie chorych starannie monitorowanych w specjalistycznej poradni leczenia przeciwkrzepliwego. Spośród 442 chorych po krwawieniu w trakcie leczenia warfaryną antykoagulację wznowiło 360 chorych. U tych chorych mniejsze było nie tylko – czego można się było spodziewać – skorygowane ryzyko zakrzepicy (HR 0,05, 95% CI: 0,15–0,62), ale też – co stanowi pewną niespodziankę – skorygowane ryzyko zgonu (HR 0,31, 95% CI: 0,5–3,57), co stanowi pewną niespodziankę. Ryzyko ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych, którzy wznowili leczenie warfaryną, było nieznamiennie większe (HR 1,32; 95% CI: 0,5–3,57). Mediana czasu do ponownego włączenia warfaryny wyniosła 4 dni (rozstęp ćwiartkowy 2–9 dni). Nie jest również zaskoczeniem, że prawdopodobieństwo ponownego włączenia warfaryny było większe u chorych z wadami zastawkowymi serca oraz u chorych z krwawieniem z żylaków odbytu. Nasze badanie, jako retrospektywne, ma istotne ograniczenia. Przede wszystkim różnicy w liczbie zgonów nie można w całości przypisać efektowi terapeutycznemu warfaryny. Różnica ta prawdopodobnie co najmniej częściowo wynika z faktu, że pacjenci i lekarze rzadziej decydują się na wznowienie leczenia warfaryną w przypadku współistnienia cięższych chorób. Niemniej jednak zapewne przyczynia się do niej również pewna liczba incydentów (np. zakrzepicy na zastawce), których można było uniknąć u chorych leczonych warfaryną. W sumie jednak uważamy, że wyniki naszej analizy mogą być pomocne dla lekarzy w codziennej praktyce. Po pierwsze: nasze obserwacje wskazują na możliwość ponownego włączenia warfaryny u dużego odsetka chorych po krwawieniu z przewodu pokarmowego bez znacznego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia. Po drugie: nasze wyniki jasno wskazują, że powrót do antykoagulacji znacznie bardziej zmniejsza ryzyko zakrzepicy niż zwiększa ryzyko krwawienia. I na koniec: argumentem za dalszym stosowaniem antykoagulacji jest potencjalna szansa zmniejszenia ryzyka zgonu. Przerwa w stosowaniu NOAC NOAC Stała antykoagulacja Rechenmacher SJ, Fang JC. Bridging anticoagulation: primum non nocere. J Am Coll Card 2015.

Ryzyko zatorowo-zakrzepowe Wysokie >10%/rok Niskie <4%/rok migotanie przedsionków CHADS2 ≥ 3 (5-6 pkt) udar/TIA (<3 m-ce) choroba reumatyczna CHADS pkt bez udaru w wywiadzie mechaniczna zastawka serca zastawka mitralna udar/TIA (<3 m-ce) zastawka aortalna bez czynników innych ryzyka żylna choroba zatorowo-zakrzepowa VTE (<3 m-ce) trombofilia deficyt białka C, S, AT lub APLA VTE > 3 m-cy stent naczyniowy DES < 12 miesięcy BMS < 6 miesięcy DES > 12 miesięcy BMS > 6 miesięcy (+)* 2C (+)* 2C (+)* 2C * nie dotyczy NOAC Douketis J i wsp. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest 2012.

Zabiegi endoskopowe u chorych leczonych lekami przeciwpłytkowymi
Gastrointest Endosc 2002 Gut 2008

Boustière C i wsp. Endoscopy and antiplatelet agents.ESGE Guideline. Endoscopy 2011.

Niskie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych czy potrzebne? nie przerywaj leczenia Przerwij przed Włącz po CLO 7 dni dzień PRA 7 dni dni TIC 5 dni dni włącz /nie przerywaj ASA Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych nie przerywaj leczenia skonsultuj się z kardiologiem nie przerywaj ASA aspiryna (ASA) pochodne tienopirydyny (CLOpidogrel, PRAsugrel, TICagrelor) Veitch A i wsp. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut Boustière C i wsp. Endoscopy and antiplatelet agents.ESGE Guideline. Endoscopy Douketis J i wsp. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest 2012.

Ryzyko zatorowo-zakrzepowe Wysokie >10%/rok Niskie <4%/rok migotanie przedsionków CHADS2 ≥ 3 (5-6 pkt) udar/TIA (<3 m-ce) choroba reumatyczna CHADS pkt bez udaru w wywiadzie mechaniczna zastawka serca zastawka mitralna udar/TIA (<3 m-ce) zastawka aortalna bez czynników innych ryzyka żylna choroba zatorowo-zakrzepowa VTE (<3 m-ce) trombofilia deficyt białka C, S, AT lub APLA VTE > 3 m-cy stent naczyniowy DES < 12 miesięcy BMS < 6 miesięcy DES > 12 miesięcy BMS > 6 miesięcy terapia pomostowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem powikłań! Douketis J i wsp. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest 2012.

Krwawienie z przewodu pokarmowego
u chorych leczonych przeciwkrzepliwie - jak zapobiegać? - jak leczyć? - jak postępować po wystąpieniu krwawienia? Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje rocznie u około 4,5% chorych leczonych doustnymi antykoagulantami i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu oraz ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powtórnych krwawień. Jednak przerwanie leczenia doustnymi antykoagulantami z powodu wystąpienia krwawienia również niesie zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Omówienie artykułu: Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding D.M. Witt, T. Delate, D.A. Garcia i wsp. Archives of Internal Medicine, 2012; 172: 1484–1491 Tabela 2. Wznowienie leczenia warfaryną, w porównaniu z zaprzestaniem doustnej antykoagulacji u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego, w obserwacji 90-dniowejPunkty końcoweZaprzestanie antykoagulacji doustnej (%)Wznowienie leczenia warfaryną (%)HRa (95% CI)powikłanie zakrzepowo-zatorowe5,50,40,05 (0,01–0,58)zgon z jakiejkolwiek przyczyny20,35,80,31 (0,15–0,62)ponowne krwawienie z przewodu pokarmowego5,5101,32 (0,5–3,57)a z poprawką na czynniki zakłócające Wnioski Po uwzględnieniu w analizie znanych czynników ryzyka krwawienia i czynników ryzyka zakrzepicy, niewznowienie leczenia warfaryną u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego wiąże się z większym ryzykiem zgonu i powikłań zakrzepowo-zatorowych, natomiast wznowienie tego leczenia w ciągu 90 dni od krwawienia nie powoduje statystycznie istotnego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Autorzy badania podkreślają jego obserwacyjny charakter oraz możliwość nieuwzględnienia pełnego wpływu czynników zakłócających. Podsumowanie badania W tym retrospektywnym badaniu kohortowym autorzy zadali pytanie, jakie jest ryzyko zgonu, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz kolejnego krwawienia u chorych, którzy przebyli krwawienie z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia doustnymi antykoagulantami, po przerwaniu lub wznowieniu tego leczenia, w ciągu 90 dni obserwacji. W badaniu wzięło udział 442 chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego; u 260 wznowiono leczenie warfaryną, a u 182 zaprzestano tego leczenia. Po uwzględnieniu szeregu czynników prognostycznych w grupie, w której wznowiono leczenie warfaryną, w porównaniu z grupą, w której nie kontynuowano leczenia, zaobserwowano mniejsze ryzyko zgonu (HR 0,31) oraz mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (HR 0,05) przy podobnym ryzyku powtórnego krwawienia (HR 1,31). KOMENTARZ Mark Crowther MD, MSc St Joseph's Health System, McMaster University, Hamilton, Kanada Warfaryna jest bardzo skuteczna w pierwotnej i wtórnej prewencji zakrzepicy żylnej i tętniczej. Jedynym istotnym skutkiem ubocznym jej stosowania są krwawienia. Najgroźniejszym powikłaniem leczenia warfaryną jest krwawienie wewnątrzczaszkowe, chociaż częściej występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. Jest wiele przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego. U chorych leczonych warfaryną źródło krwawienia może się znajdować zarówno w obrębie górnych dróg oddechowych, jak i przełyku, żołądka lub jelita grubego i cienkiego. Mimo dużej częstości tych krwawień mało badań poświęcono optymalnej strategii wznowienia antykoagulacji po epizodzie krwawienia. Istniejące dane z piśmiennictwa dotyczą głównie krwawień wewnątrzczaszkowych. Do ponownego włączenia warfaryny konieczna jest zgodna opinia pacjenta i lekarza co do tego, że zmniejszenie ryzyka zakrzepicy jest ważniejsze niż ryzyko ponownego krwawienia. U niektórych chorych obciążonych małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (np. u zbliżających się do końca zaplanowanego okresu leczenia po epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) ryzyko ponownego krwawienia może być większe niż nawrót zakrzepicy, i w tej sytuacji ponowne włączenie warfaryny wydaje się zbędne. U innych, na przykład u chorych z mechaniczną zastawką serca o dużej trombogenności, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest na tyle duże, że większość lekarzy i wielu chorych wolałoby raczej wznowić antykoagulację, mimo znaczącego ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Istotne znaczenie dla decyzji o wznowieniu antykoagulacji ma fakt, że krwawienie z przewodu pokarmowego rzadko bywa śmiertelne bądź wiąże się z odległymi następstwami (zwłaszcza w dobie niezwykle bezpiecznej transfuzjologii). Sytuacja jest odmienna w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych (a także udarów niedokrwiennych), które często kończą się zgonem lub powodują długotrwałą niepełnosprawność. W naszej publikacji analizowaliśmy dane pochodzące z codziennej praktyki, uzyskane w dużej kohorcie chorych starannie monitorowanych w specjalistycznej poradni leczenia przeciwkrzepliwego. Spośród 442 chorych po krwawieniu w trakcie leczenia warfaryną antykoagulację wznowiło 360 chorych. U tych chorych mniejsze było nie tylko – czego można się było spodziewać – skorygowane ryzyko zakrzepicy (HR 0,05, 95% CI: 0,15–0,62), ale też – co stanowi pewną niespodziankę – skorygowane ryzyko zgonu (HR 0,31, 95% CI: 0,5–3,57), co stanowi pewną niespodziankę. Ryzyko ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych, którzy wznowili leczenie warfaryną, było nieznamiennie większe (HR 1,32; 95% CI: 0,5–3,57). Mediana czasu do ponownego włączenia warfaryny wyniosła 4 dni (rozstęp ćwiartkowy 2–9 dni). Nie jest również zaskoczeniem, że prawdopodobieństwo ponownego włączenia warfaryny było większe u chorych z wadami zastawkowymi serca oraz u chorych z krwawieniem z żylaków odbytu. Nasze badanie, jako retrospektywne, ma istotne ograniczenia. Przede wszystkim różnicy w liczbie zgonów nie można w całości przypisać efektowi terapeutycznemu warfaryny. Różnica ta prawdopodobnie co najmniej częściowo wynika z faktu, że pacjenci i lekarze rzadziej decydują się na wznowienie leczenia warfaryną w przypadku współistnienia cięższych chorób. Niemniej jednak zapewne przyczynia się do niej również pewna liczba incydentów (np. zakrzepicy na zastawce), których można było uniknąć u chorych leczonych warfaryną. W sumie jednak uważamy, że wyniki naszej analizy mogą być pomocne dla lekarzy w codziennej praktyce. Po pierwsze: nasze obserwacje wskazują na możliwość ponownego włączenia warfaryny u dużego odsetka chorych po krwawieniu z przewodu pokarmowego bez znacznego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia. Po drugie: nasze wyniki jasno wskazują, że powrót do antykoagulacji znacznie bardziej zmniejsza ryzyko zakrzepicy niż zwiększa ryzyko krwawienia. I na koniec: argumentem za dalszym stosowaniem antykoagulacji jest potencjalna szansa zmniejszenia ryzyka zgonu.

powikłania krwotoczne 1- 5%
Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych stosujących doustne leki przeciwkrzepliwe Warfaryna powikłania krwotoczne 1- 5% Bytzer P i wsp. Analysis of upper gastrointestinal adverse events among patients given dabigatran in the RE-LY trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2013.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych stosujących doustne leki przeciwkrzepliwe
1.50 ( ) 1.46 ( ) 0.88 ( ) RR dla krwawienia z przewodu pokarmowego/rok Bytzer P i wsp. Analysis of upper gastrointestinal adverse events among patients given dabigatran in the RE-LY trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2013.

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w czasie leczenia NOAC vs warfaryna – metaanaliza 48 RCT (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI) I 2009 – XI 2013 n = , w tym NOAC = vs warfaryna = RR (95% CI) Ruff CT i wsp. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation. A meta-analysis of randomized trials. Lancet 2014.

Właściwości farmakokinetyczne leków przeciwkrzepliwych a częstość występowania powikłań
ogólnoustrojowy efekt przeciwkrzepliwy 1. miejscowy efekt (niepełne wchłanianie) 2. bezpośredni efekt drażniący 3. hamowanie gojenia śluzówkowego Desai J i wsp. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants – defining the issues and the management strategies. Thromb Hemostasis 2013.

Metaanaliza 8 badań kohortowych n = 117 339
Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w czasie leczenia NOAC vs warfaryna – metaanaliza Metaanaliza 8 badań kohortowych n = częstość krwawienia dabigatran / 100 pacjento-lat riwaroksaban / 100 pacjento-lat Retrospektywna analiza Medicare (USA) n = apiksaban – 1.38 / 100 pacjento-lat riwaroksaban / 100 pacjento-lat dabigatran – 2.74 / 100 pacjento-lat He Y i sp. The association between non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and gastrointestinal bleeding: a meta-analysis of observational studies. Br J Clin Pharmacol 2016. Abraham NE i wsp. Gastrointestinal safety of direct oral anticoagulants: A large population-based study. Gastroenterology 2017.

Ocena ryzyka krwawienia w skali HAS-BLED
Symbol Czynnik ryzyka Punkty H - hypertension Nadciśnienie tętnicze (RRsyst >160mmHg) 1 A - abnormal Nieprawidłowa czynność - nerek (CKD/RT/Cr> 2.3mg%) - wątroby (CLD/TB>2N, AT>3N) S - stroke Udar mózgu B - bleeding Krwawienie w wywiadzie L - labile INR Wahania INR E - elderly Wiek > 65 lat D - drugs Leki - NLPZ/ASA/klopidogrel - alkohol max 9 pkt Camm AJ i wsp. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010.

Symbol Czynnik ryzyka Punkty H - hypertension Nadciśnienie tętnicze (RRsyst >160mmHg) 1 A - abnormal Nieprawidłowa czynność - nerek (CKD/RT/Cr> 2.3mg%) - wątroby (CLD/TB>2N, AT>3N) S - stroke Udar mózgu B - bleeding Krwawienie w wywiadzie L - labile INR Wahania INR E - elderly Wiek > 65 lat D - drugs Leki - NLPZ/ASA/klopidogrel - alkohol duże ryzyko krwawienia - ≥ 3 pkt 3 pkt - krwawienie z pp 3.7% 5 pkt % max 9 pkt Camm AJ i wsp. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010.

Symbol Czynnik ryzyka Punkty H - hypertension Nadciśnienie tętnicze (RRsyst >160mmHg) 1 A - abnormal Nieprawidłowa czynność - nerek (CKD/RT/Cr> 2.3mg%) - wątroby (CLD/TB>2N, AT>3N) S - stroke Udar mózgu B - bleeding Krwawienie w wywiadzie L - labile INR Wahania INR E - elderly Wiek > 65 lat D - drugs Leki - NLPZ/ASA/klopidogrel - alkohol Camm AJ i wsp. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010.

ryzyko ocenione wg skali HAS-BLED prawdopodobnie niedoszacowane infekcja Helicobacter pylori stosowanie steroidów zmiany śluzówkowe w obrębie przewodu pokarmowego - angiodysplazje - uchyłkowatość jelita Abraham NS, Castillo DL. Novel anticoagulants: bleeding risk and management strategies. Curr Op Gastroenterol 2013.

Postępowanie u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego w czasie leczenia VKA
resuscytacja wg zasad ABC A-airway, B-breathing, C-circulation utrzymanie prawidłowych parametrów hemodynamicznych ! ocena ciężkości krwawienia ocena stopnia antykoagulacji VKA - INR (nie ma potrzeby normalizacji przed endoskopią) hemostaza endoskopowa, farmakoterapia „odwrócenie” działania VKA Barada K i wsp. Gastrointestinal bleeding in the setting of anticoagulation and antiplatelet therapy. J Clin Gastroenterol 2007. Holster L i wsp. On the treatment of new oral anticoagulant-associated gastrointestinal hemorrhage. J Gastrointest Liver Dis 2013.

„Odwrócenie” przeciwkrzepliwego działania VKA
witamina K mg IV osocze świeżo mrożone - FFP ml/kg m.c. koncentrat czynników zespołu protrombiny – PCC (II, VII, IX, X + białko C i S) INR ≥ U/kg INR < U/kg rekombinowany aktywny czynnik VIIa ug/kg

Postępowanie u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego w czasie stosowania NOAC
resuscytacja wg zasad ABC A-airway, B-breathing, C-circulation utrzymanie prawidłowych parametrów hemodynamicznych ! ocena ciężkości krwawienia ocena stopnia antykoagulacji NOAC - brak testów laboratoryjnych , ale jeśli aPTT (dabigatran) PT (riwaroksaban/apiksaban) w normie → krwawienie nie jest związane z „przedawkowaniem” NOAC hemostaza endoskopowa, farmakoterapia „odwrócenie” działania leków przeciwkrzepliwych Barada K i wsp. Gastrointestinal bleeding in the setting of anticoagulation and antiplatelet therapy. J Clin Gastroenterol 2007. Holster L i wsp. On the treatment of new oral anticoagulant-associated gastrointestinal hemorrhage. J Gastrointest Liver Dis 2013.

Postępowanie u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego w czasie stosowania NOAC
krótki półokres trwania (5-13 godzin) czas najlepszym antidotum w krwawieniach nie zagrażających życiu Początek działania Ustąpienie działania Heidbuchel H i wsp. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur. Heart J 2013. Desai J i wsp. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc 2013.

Nieznaczne krwawienie Krwawienie bez objawów wstrząsu
Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych leczonych NOAC Ocena kliniczna i resuscytacja Badania laboratoryjne: grupa krwi, próba krzyżówa, morfologia, INR, aPTT, fibrynogen Nieznaczne krwawienie Krwawienie bez objawów wstrząsu Aktywne krwawienie z objawami wstrząsu Radaelli F, et al. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2015.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych leczonych NOAC Ocena kliniczna i resuscytacja Badania laboratoryjne: grupa krwi, próba krzyżówa, morfologia, INR, aPTT, fibrynogen Nieznaczne krwawienie Krwawienie bez objawów wstrząsu Aktywne krwawienie z objawami wstrząsu Opóźnij dawkę NOAC/ /zmień leczenie Rozważ endoskopię elektywną Radaelli F, et al. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2015.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych leczonych NOAC Ocena kliniczna i resuscytacja Badania laboratoryjne: grupa krwi, próba krzyżówa, morfologia, INR, aPTT, fibrynogen Nieznaczne krwawienie Krwawienie bez objawów wstrząsu Aktywne krwawienie z objawami wstrząsu Opóźnij dawkę NOAC/ /zmień leczenie Wstrzymaj NOAC Nawodnij dla utrzymania diurezy Rozważ endoskopię elektywną Rozważ endoskopię po godz. Radaelli F, et al. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2015.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych leczonych NOAC Ocena kliniczna i resuscytacja Badania laboratoryjne: grupa krwi, próba krzyżówa, morfologia, INR, aPTT, fibrynogen Nieznaczne krwawienie Krwawienie bez objawów wstrząsu Aktywne krwawienie z objawami wstrząsu Opóźnij dawkę NOAC/ /zmień leczenie Wstrzymaj NOAC Nawodnij dla utrzymania diurezy Wstrzymaj NOAC Nawodnij dla utrzymania diurezy Rozważ płukanie żołądka (w przyp.dabigatranu jeśli od zażycia <2 h) Rozważ hemodializę Rozważ użycie PCC/aPCC/ rVIIa „antidotum” Rozważ endoskopię elektywną Rozważ endoskopię po godz. Rozważ endoskopię urgensową Radaelli F, et al. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2015.

„Antidotum” w stosunku do NOAC
idarucyzumab humanizowane przeciwciało wiążące dabigatran andexanet alfa (Portola Pharmaceuticals) białko rekombinowane wiążące się z miejscem receptorowym dla inhibitora czynnika Xa w trakcie badań klinicznych aripazine (ciraparantag) odwraca efekt inhibitorów Xa, inhibitorów trombiny i LMWH

Postępowanie w czasie krwawienia podczas leczenia NOAC
Dabigatran (cząstka lipofilna) węgiel aktywowany (najpóźniej w ciągu 1-2 h od zażycia) + hemodializa (CrCl < 30ml/min) koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC* Beriplex, Octaplex, Prothromplex total NF 50 U/kg (+ 25 U/kg) IV koncentrat aktywnych czynników zespołu protrombiny - aPCC * FEIBA 50 U/kg IV, max 200 U/kg/d rekombinowany aktywny czynnik VIIa* NovoSeven 90 μg/kg IV idarucyzumab Praxbind 5g IV Riwaroksaban, apiksaban węgiel aktywowany (najpóźniej w ciągu 1-2 h od zażycia) + hemodializa (CrCl < 30ml/min) koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC* Beriplex, Octaplex, Prothromplex total NF 50 U/kg (+ 25 U/kg) IV koncentrat aktywnych czynników zespołu protrombiny - aPCC * FEIBA 50 U/kg IV, max 200 U/kg/d rekombinowany aktywny czynnik VIIa* NovoSeven 90 μg/kg IV idarucyzumab Praxbind 5g IV * wskazanie pozarejestracyjne Pruszczyk P i wsp. Management of bleeding or urgent interventions in patients treated with direct oral anticoagulants: 2017 recommendations for Poland. Pol Arch Intern Med

kontynuować, chwilowo odstawić czy zaprzestać leczenia VKA?
Postępowanie po opanowaniu krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych leczonych VKA Bez epizodu zakrzepowo-zatorowego w czasie 90 dni kontynuować, chwilowo odstawić czy zaprzestać leczenia VKA? 0.4% vs 5.5% p = 0.002 HR = 0.05 (95% CI ) Nawrót krwawienia w czasie 90 dni n = % vs 5.5% NS (p = 0.10) HR = 1.32 (95% CI ) Przeżycie 90-dniowe 5.8% vs 20.3% HR = 0.31 (95% CI ) Witt DM i wsp. Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2012.

Aspiryna a krwawienie z przewodu pokarmowego
Placebo 1 Derry, BMJ 2000 ASA mg 1.59 ( ) 8 RCT 1o/2o prewencja Placebo 1 Sanmuganatham, Heart 2001 ASA mg 1.5 ( ) 4 RCT 1o prewencja Placebo 1 Wiesman, Arch Int Med 2002 ASA mg 2.5 ( ) 6 RCT 2o prewencja Placebo 1 McQuaid, Am J Med 2006 ASA mg 2.07 ( ) 14 RCT 2o prewencja Montalescot G. Proton pomp inhibitors and dual antiplatelet therapy myths and reality. cardiology

Częstość powikłań „gastrologicznych” u chorych leczonych przeciwpłytkowo
ASA efekt przeciwpłytkowy - niezależny od dawki częstość powikłań - zależna od dawki 1.5% przy dawce 300mg/d 2.3% przy dawce 1200mg/d 75mg RR 2.3 ( ) 150mg ( ) 300mg ( ) MI, udar, zgon prewencja pierwotna NNT NNH 3333 prewencja wtórna NNT 67 NNH 5261 prawidłowe wskazanie prawidłowa dawka CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996.

Prewencja wystąpienia powikłań/krwawienia z przewodu pokarmowego u osób stosujących aspirynę
Ocena ryzyka ze strony pp Test +/- eradykacja H.pylori TAK choroba wrzodowa w wywiadzie krwawienie z pp w wywiadzie 2 leki przeciwpłytkowe leczenie przeciwkrzepliwe TAK NIE ≥ 1 czynnik ryzyka wiek > 60 lat steroidoterapia dyspepsja lub GERD przewlekła choroba nerek płeć żeńska NSAID Długoterminowa terapia IPP Imiela J i wsp. Konsensus Grupy Roboczej w sprawie zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitowych z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia przeciwpłytkowego. Przegl Gastroenterol 2009.

kontynuować, chwilowo odstawić czy zaprzestać leczenia aspiryną?
Postępowanie u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego u chorych stosujących aspirynę kontynuować, chwilowo odstawić czy zaprzestać leczenia aspiryną? prewencja pierwotna / wtórna? RCT: ASA 80mg/d n=78 vs placebo n=78 po skutecznej hemostazie endoskopowej pantoprazol 72 h IV → 8 tygodni 40mg PO ASA 80mg/d placebo p nawrót krwawienia 10.3% 5.4% 0.25 śmiertelność 30-dniowa 1.3% 12.9% 0.01 Sung J. i wsp. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Int Med Sung J i wsp. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Int Med 2010.

zastosować inny lek przeciwpłytkowy?
Postępowanie u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego u chorych stosujących aspirynę zastosować inny lek przeciwpłytkowy? RCT: ASA 80mg + Eso 20mg/d n= vs Clopidogrel 75mg/d n=161 12 miesięcy 8.6% 0.7% ASA + Eso Clopidogrel p nawrót krwawienia 0.7% 8.6% 0.001 incydenty CV 6.9% 5.6% NS Chan FK i wsp. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med Lai KC i wsp. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal complications. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Chan FK i wsp. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med Lai KC i wsp. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complications. Clin Gastroenterol Hepatol

Czy leczenie przeciwzakrzepowe zawsze jest niekorzystne z punktu widzenia gastroenterologa?
Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje rocznie u około 4,5% chorych leczonych doustnymi antykoagulantami i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu oraz ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powtórnych krwawień. Jednak przerwanie leczenia doustnymi antykoagulantami z powodu wystąpienia krwawienia również niesie zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Omówienie artykułu: Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding D.M. Witt, T. Delate, D.A. Garcia i wsp. Archives of Internal Medicine, 2012; 172: 1484–1491 Tabela 2. Wznowienie leczenia warfaryną, w porównaniu z zaprzestaniem doustnej antykoagulacji u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego, w obserwacji 90-dniowejPunkty końcoweZaprzestanie antykoagulacji doustnej (%)Wznowienie leczenia warfaryną (%)HRa (95% CI)powikłanie zakrzepowo-zatorowe5,50,40,05 (0,01–0,58)zgon z jakiejkolwiek przyczyny20,35,80,31 (0,15–0,62)ponowne krwawienie z przewodu pokarmowego5,5101,32 (0,5–3,57)a z poprawką na czynniki zakłócające Wnioski Po uwzględnieniu w analizie znanych czynników ryzyka krwawienia i czynników ryzyka zakrzepicy, niewznowienie leczenia warfaryną u chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego wiąże się z większym ryzykiem zgonu i powikłań zakrzepowo-zatorowych, natomiast wznowienie tego leczenia w ciągu 90 dni od krwawienia nie powoduje statystycznie istotnego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Autorzy badania podkreślają jego obserwacyjny charakter oraz możliwość nieuwzględnienia pełnego wpływu czynników zakłócających. Podsumowanie badania W tym retrospektywnym badaniu kohortowym autorzy zadali pytanie, jakie jest ryzyko zgonu, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz kolejnego krwawienia u chorych, którzy przebyli krwawienie z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia doustnymi antykoagulantami, po przerwaniu lub wznowieniu tego leczenia, w ciągu 90 dni obserwacji. W badaniu wzięło udział 442 chorych po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego; u 260 wznowiono leczenie warfaryną, a u 182 zaprzestano tego leczenia. Po uwzględnieniu szeregu czynników prognostycznych w grupie, w której wznowiono leczenie warfaryną, w porównaniu z grupą, w której nie kontynuowano leczenia, zaobserwowano mniejsze ryzyko zgonu (HR 0,31) oraz mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (HR 0,05) przy podobnym ryzyku powtórnego krwawienia (HR 1,31). KOMENTARZ Mark Crowther MD, MSc St Joseph's Health System, McMaster University, Hamilton, Kanada Warfaryna jest bardzo skuteczna w pierwotnej i wtórnej prewencji zakrzepicy żylnej i tętniczej. Jedynym istotnym skutkiem ubocznym jej stosowania są krwawienia. Najgroźniejszym powikłaniem leczenia warfaryną jest krwawienie wewnątrzczaszkowe, chociaż częściej występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. Jest wiele przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego. U chorych leczonych warfaryną źródło krwawienia może się znajdować zarówno w obrębie górnych dróg oddechowych, jak i przełyku, żołądka lub jelita grubego i cienkiego. Mimo dużej częstości tych krwawień mało badań poświęcono optymalnej strategii wznowienia antykoagulacji po epizodzie krwawienia. Istniejące dane z piśmiennictwa dotyczą głównie krwawień wewnątrzczaszkowych. Do ponownego włączenia warfaryny konieczna jest zgodna opinia pacjenta i lekarza co do tego, że zmniejszenie ryzyka zakrzepicy jest ważniejsze niż ryzyko ponownego krwawienia. U niektórych chorych obciążonych małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (np. u zbliżających się do końca zaplanowanego okresu leczenia po epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) ryzyko ponownego krwawienia może być większe niż nawrót zakrzepicy, i w tej sytuacji ponowne włączenie warfaryny wydaje się zbędne. U innych, na przykład u chorych z mechaniczną zastawką serca o dużej trombogenności, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest na tyle duże, że większość lekarzy i wielu chorych wolałoby raczej wznowić antykoagulację, mimo znaczącego ryzyka ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego. Istotne znaczenie dla decyzji o wznowieniu antykoagulacji ma fakt, że krwawienie z przewodu pokarmowego rzadko bywa śmiertelne bądź wiąże się z odległymi następstwami (zwłaszcza w dobie niezwykle bezpiecznej transfuzjologii). Sytuacja jest odmienna w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych (a także udarów niedokrwiennych), które często kończą się zgonem lub powodują długotrwałą niepełnosprawność. W naszej publikacji analizowaliśmy dane pochodzące z codziennej praktyki, uzyskane w dużej kohorcie chorych starannie monitorowanych w specjalistycznej poradni leczenia przeciwkrzepliwego. Spośród 442 chorych po krwawieniu w trakcie leczenia warfaryną antykoagulację wznowiło 360 chorych. U tych chorych mniejsze było nie tylko – czego można się było spodziewać – skorygowane ryzyko zakrzepicy (HR 0,05, 95% CI: 0,15–0,62), ale też – co stanowi pewną niespodziankę – skorygowane ryzyko zgonu (HR 0,31, 95% CI: 0,5–3,57), co stanowi pewną niespodziankę. Ryzyko ponownego krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych, którzy wznowili leczenie warfaryną, było nieznamiennie większe (HR 1,32; 95% CI: 0,5–3,57). Mediana czasu do ponownego włączenia warfaryny wyniosła 4 dni (rozstęp ćwiartkowy 2–9 dni). Nie jest również zaskoczeniem, że prawdopodobieństwo ponownego włączenia warfaryny było większe u chorych z wadami zastawkowymi serca oraz u chorych z krwawieniem z żylaków odbytu. Nasze badanie, jako retrospektywne, ma istotne ograniczenia. Przede wszystkim różnicy w liczbie zgonów nie można w całości przypisać efektowi terapeutycznemu warfaryny. Różnica ta prawdopodobnie co najmniej częściowo wynika z faktu, że pacjenci i lekarze rzadziej decydują się na wznowienie leczenia warfaryną w przypadku współistnienia cięższych chorób. Niemniej jednak zapewne przyczynia się do niej również pewna liczba incydentów (np. zakrzepicy na zastawce), których można było uniknąć u chorych leczonych warfaryną. W sumie jednak uważamy, że wyniki naszej analizy mogą być pomocne dla lekarzy w codziennej praktyce. Po pierwsze: nasze obserwacje wskazują na możliwość ponownego włączenia warfaryny u dużego odsetka chorych po krwawieniu z przewodu pokarmowego bez znacznego zwiększenia ryzyka ponownego krwawienia. Po drugie: nasze wyniki jasno wskazują, że powrót do antykoagulacji znacznie bardziej zmniejsza ryzyko zakrzepicy niż zwiększa ryzyko krwawienia. I na koniec: argumentem za dalszym stosowaniem antykoagulacji jest potencjalna szansa zmniejszenia ryzyka zgonu.

powikłania zakrzepowe u chorych z marskością wątroby
Czy terapia przeciwkrzepliwa jest zawsze niekorzystna z punktu widzenia gastroenterologa? profilaktyka powikłań zakrzepowych u chorych z ciężką postacią IBD, OZT…. profilaktyka powikłań zakrzepowych u chorych onkologicznych (rak trzustki!!!) powikłania zakrzepowe u chorych z marskością wątroby zakrzepica naczyń trzewnych u chorych bez marskości „inne” korzyści? Intagliata NM, et al. Direct oral anticoagulants in cirrhosis patients pose similar risks of bleeding when compared to traditional anticoagulation. Dig Dis Sci 2016. INery F, et al. Efficacy and safety of direct-acting oral anticoagulants use in acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis. Gastroenterol Res

Czy terapia przeciwkrzepliwa jest zawsze niekorzystna z punktu widzenia gastroenterologa?
RE-LY dabigatran warfaryna 5998 ROCKET AF riwaroksaban warfaryna 7125 ARISTOTLE apiksaban warfaryna 9088 n = n =

RE-LY dabigatran warfaryna 5998 ROCKET AF riwaroksaban warfaryna 7125 ARISTOTLE apiksaban warfaryna 9088 n = n = Czas do wystąpienia objawów pierwszego krwawienia Czas do rozpoznania GI npl HR 2.18; 95%CI ) HR 2.94; 95%CI ) Czas od rozpoczęcia leczenia [dni] Czas od rozpoczęcia leczenia [dni]

krwawienie z pp w przebiegu terapii przeciwkrzepliwej może ujawniać obecność npl „stress-test”→ badanie FOBT i Hgb tygodnie od włączenia NOAC Czas do wystąpienia objawów pierwszego krwawienia Czas do rozpoznania GI npl HR 2.18; 95%CI ) HR 2.94; 95%CI ) Czas od rozpoczęcia leczenia [dni] Czas od rozpoczęcia leczenia [dni]

Objawy masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego
n = pts. npl przewodu pokarmowego (głównie CRC) przyczyną 8.1% przypadków krwawienia

- co powinniśmy wiedzieć z punktu widzenia gastroenterologa? Wykonanie endoskopii u chorych wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych należy (jeśli to możliwe) odroczyć do momentu możliwości odstawienia leczenia przeciwzakrzepowego Decyzja o leczeniu pomostowym (nie dotyczy NOAC) powinna być uzależniona od ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych Postępowanie okołozabiegowe u chorych leczonych NOAC zależy głównie od wydolności nerek

- co powinniśmy wiedzieć z punktu widzenia gastroenterologa? Wykonanie endoskopii podczas stosowania ASA jest (w większości przypadków) bezpieczne Zabiegi endoskopowe podczas stosowania pochodnych tienopirydyny wiążą się z wysokim ryzykiem krwawienia Po zaprzestaniu stosowania antagonistów receptora P2Y12 należy utrzymać/włączyć leczenie ASA

- co powinniśmy wiedzieć z punktu widzenia gastroenterologa? Leki przeciwzakrzepowe zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego - aspiryna 2x ↑ - warfaryna, NOAC – ok. 1.5 x ↑ - DAPT + NOAC (potrójna terapia) 3x ↑ Postępowanie w krwawieniu z przewodu pokarmowego w czasie leczenia NOAC nie odbiega od ogólnych standardów postępowania, ale preferowana jest strategia „wait and watch” W każdym przypadku należy oszacować bilans ryzyka i korzyści wynikających z kontynuacji lub zaprzestania leczenia przeciwkrzepliwego

#1 M, 63l. utrwalone migotanie przedsionków DM t.2
nadciśnienie tętnicze ACE, metformina, dabigatran 2x150mg → kolonoskopia z polipektomią odstawić dabigatran na 1 dzień, wykonać polipektomię, włączyć LMWH po zabiegu odstawić dabigatran na tydzień, włączyć LMWH wykonać polipektomię, wrócić do leczenia po zabiegu zmniejszyć dawkę dabigatranu, wykonać polipektomię i kontynuować leczenie odstawić dabigatran na czas zależny od ClCr, wykonać polipektomię, wrócić do leczenia po zabiegu

#2 M, 71 l. angioplastyka wieńcowa + DES przed miesiącem
DAPT (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) ostre zapalenie dróg żółciowych ↑ WBC, ↑↑ CRP, ↑ FA, ↑ GGTP, ↑ bilirubina, ↓PLT usg – poszerzenie PŻW ze złogiem, MRCP (+) pozostawić ASA, odstawić klopidogrel → wykonać ECPW/ES odstawić klopidogrel i ASA, włączyć LMWH → wykonać ECPW/ES pozostawić ASA i klopidogrel → wykonać ECPW + protezowanie pozostawić klopidogrel, odstawić ASA → wykonać ECPW + protezowanie

#3 K, 59 l. leczona z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
riwaroksabanem w dawce 10mg/d przyjęta z objawami wstrząsu w 1 godzinę po zażyciu leku z objawami masywnego krwotoku z gopp przetoczyć FFP wykonać płukanie żołądka przetoczyć PCC podać witaminę K i.v.

Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe"— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres

Wejść

Zaloguj się poprzez sieć społeczną:

Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe"— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres