Psychoterapia Poznawczo – Behawioralna CBT I

Prezentacja na temat: "Psychoterapia Poznawczo – Behawioralna CBT I"— Zapis prezentacji:

1 Psychoterapia Poznawczo – Behawioralna CBT I
Krzysztof Kotrys

2 Podejście i strategie behawioralne
Historia i podstawowe założenia

3 Rodowód psychoterapii poznawczo-behawioralnej

4 Modele teoretyczne trzech kierunków psychoterapii
Bodziec Emocje Świadome znaczenie Nieświadomy popęd model behawioralny poznawczy model psychodynamiczny

5 Psychoterapia behawioralna I generacja behawiorystów (Spiegler 1998)
Iwan P. Pawłow ( ): wzmocnienie, odruch bezwarunkowy i warunkowy, warunkowanie klasyczne i instrumentalne; eksperymenty na zwierzętach; Nagroda Nobla za badania fizjologii przewodu pokarmowego – 1904. John Watson (1978 – 1958), Rosalie Rainer (1925): reakcje lękowe jako wynik warunkowania; W 1913 r w odczycie Psychologia jak ją widzi behawiorysta, przedstawił własną koncepcję psychologii, która odrzucała analizowanie świadomości i introspekcję, jako metodę subiektywną i nienaukową, skupia się natomiast na zachowaniach oraz czynnikach, które je warunkują - sytuacjach. Odczyt ten traktuje się jako symboliczne narodzenie behawioryzmu. Edward l. Thorndike ( ): zachowanie instrumentalne, prawo efektu. Teoria uczenia się – rola bodźców nagradzających.

6 II generacja behawiorystów (neobehawioryzm)
Burrhus F. Skinner ( ): radykalny behawioryzm - uczenie się poprzez warunkowanie sprawcze (instrumentalne), „opisywanie faktów a nie wyjaśnianie”. Konsekwencje stanowią przyczyny zachowania. Przypadkowa styczność między zachowaniem a wzmocnieniem wystarczy do uczenia się. O aktualnym zachowaniu człowieka decyduje jego historia wzmocnień. Edward Tolman ( ): behawioryzm celowościowy, neobehawioryzm. Zmienne pośredniczące wpływające na przebieg zachowania, ten sam bodziec może wywołać różne reakcje zależnie od warunków zewnętrznych i wewnętrznych (elementy poznawcze). Clark L. Hull ( ), J. Dollard, N. Miller :popędy pierwotne i wtórne (wyuczone), nawyki.

7 behawioryści III generacji socjobehawioryzm (bunt poznawczy)
Hans J. Eysenck ( ): jeden z twórców (neo)behawioryzmu, teoretyk osobowości, krytyk psychoanalizy („Zmierzch i upadek imperium Freuda”). Joseph Wolpe ( ): badania nad przewarunkowaniem (przeciwwarunkowaniem) – systematyczna desensytyzacja. Albert Bandura (1925-): teoria społecznego uczenia się; Julian Rotter (1916-): poczucie umiejscowienia kontroli (W/Z). Arnold A. Lazarus (1932-): „Multimodal Behavioral Therapy”, 1976. Donald Meichenbaum (1940) – modyfikacja poznawczo- behawioralna; trening autoinstrukcji, uodpornianie na stres.

8 Współczesna terapia behawioralna
AABT (Association for Advancement of Behaviour Therapy) przekształcone (Kopenhaga 1995r) w ABCT (Assotiation for Behavioual and Cognitive Therapies) liczy ponad 5000 członków, ukazuje się 50 czasopism naukowych w tym zakresie. Psychoterapeuci behawioralni tworzą zróżnicowaną grupę, określając się jako: 27% behawioralni, 69 % poznawczo-behawioralni, 2% poznawczy. Europa CBT) : EABCT (European Assotiation for Cognitive and Behavioural Therapies), po przekształceniu w 1992 r z EABT (1976) (European Assotiation for Behaviour Therapy) liczy ok. 25 tys. czł.

9 Dwuczynnikowa teoria uczenia a lęk Mowrer (1947)
Warunkowanie klasyczne, czyli reaktywne: zwierzę uczy się bać sygnału dźwiękowego, ponieważ towarzyszył mu szok. Warunkowanie instrumentalne lub sprawcze służy zmniejszaniu lęku: klasycznie uwarunkowany lęk jest bodźcem aktywizującym reakcję unikania, redukcja lęku wzmacnia instrumentalne unikanie.

10 Zasada (teoria) D. Premacka (1962,1965)
Zachowanie a nie bodziec posiada właściwości wzmacniające. Jeżeli możliwość zaangażowania się w zachowanie bardziej preferowane (częstsze) uzależni się od podjęcia zachowania mniej preferowanego, to częstość tego drugiego wzrośnie (zostanie wzmocnioe). Jeżeli mniej preferowane zachowanie poprzedza (umożliwia) bardziej preferowane, to wtedy to pierwsze ulega wzmocnieniu. Jeżeli kolejność zostanie odwrócona, to zachowanie preferowane zostanie „ukarane”. Teoria deprywacji zachowania (reakcji) (Timberlake i Allison 1974).

11 Zasady warunkowania i uczenia się
Zakres możliwości behawioralnych uwarunkowany jest genetycznie. To jak zachowuje się osoba w danym momencie zależy w dużym stopniu od czynników środowiskowych. Uczenie się – w wyniku jakichś doznań, ćwiczeń- dochodzi do trwałej zmiany w zachowaniu się. Nie każde zachowywanie się jest wyuczone ( nie są nimi -przemiany związane z procesami fizjologicznymi np. starzenie się, wzrost, przemijające stany np. zmęczenie lub doraźne przystosowanie się).

12 Behawioralne rozumienie psychopatologii
Zaburzenia psychiczne - nieprzystosowawcze wzorce reakcji – wyuczone zachowania nabyte na drodze klasycznego, instrumentalnego warunkowania i modelowania. Nerwice i psychozy - to wyuczone zachowania = nieprzystosowawcze nawyki. Objaw – rekcja osobnika wystawionego na określony bodziec, awersyjne zjawisko; podtrzymywany jest gdyż prowadzi do skutków dla człowieka pozytywnych lub umożliwia uniknięcie szkodliwych.

13 Czynniki detreminujące psychopatologię
Teorie uczenia się (prace Pawłowa, Watsona, Skinnera, Hulla, Spence’a). Naukowe reguły i sposoby rozumienia i modyfikowania ludzkiego zachowania. Czynniki genetyczne i środowiskowe uczestniczą w determinowaniu ludzkiego zachowania, w zaburzenie psychiczne jest wynikiem interakcji między osobnikiem a jego zmieniającym się otoczeniem. Wg. Eysencka podatność na nerwicę jest zdeterminowana przez cechę osobowości (neurotyczność – stopień chwiejności emocjonalnej- wyznaczony przez reaktywność układu nerwowego); objaw nerwicowy - typ nieprawidłowego zachowania nabyty w określonej sytuacji w drodze uczenia się. Nie istnieją konflikty wewnętrzne (np. kompleks Edypa).

14 Wybrane strategie i techniki
Terapia behawioralne Wybrane strategie i techniki

15 Cele i założenia terapii behawioralnej (Spiegler, Guevremont, 1998)

16 Terapia behawioralna zasady
Skoncentrowana na zjawiskach „zachowania jawnego” (psychodynamiczne - skoncentrowane na zjawiskach ”zachowania subiektywnego”: myślach, uczuciach). Nastawiona na modyfikowanie aktualnych objawów (przejawianych głównie w zachowaniu i reakcjach). Nie skupia się na źródłach i rozwoju objawów (chociaż też uznaje, że są), nie zaniedbuje zbierania wywiadu, oczekiwań pacjenta, relacji, sugestii, perswazji). Metody oparte na regułach uczenia się: ustanowienie m.in. procedur: systematyczne sporządzanie hierarchii sytuacji powodujących lęk, programy stopniowania ćwiczeń oraz specyficznych reguł dodatniego i ujemnego wzmacniania

17 Behawioralna konceptualizacja problemu.
Formułowanie hipotez, które w miarę uzyskiwania informacji w toku terapii stopniowo poddawane są weryfikacji. Problem, z którym pacjent zgłasza się (stworzenie listy problemów do terapii). Jak to się dzieje, że go dotychczas nie rozwiązał – w jaki sposób jest on podtrzymywany? Mechanizmy leżące u jego podstaw patologicznego zachowania. Dlaczego doszło do wytworzenia problemu? Określenie celów terapii.

18 3 C terapii behawioralnej
Counterconditioning – przeciwwarunkowanie. Contingency management – sterowanie uwarunkowaniami. Cognitive – behaviour modification – modyfikacja poznawczo – behawioralna.

19 Przeciw - warunkowanie
Systematyczna desensytyzacja (J. Wolpe)- leczenie zaburzeń lękowych, fobii. Trening asertywności, treningi umiejętności społecznych, umiejętności komunikowania się – radzenie sobie z lękiem społecznym. Terapie zaburzeń seksualnych (Helena Singer Kaplan 1974,1987; Masters i Johnson, 1974).

20 Zaburzenia lękowe Krótki przegląd

21 Definicje Strach: reakcja na konkretne, zewnętrzne zagrożenie
Lęk: reakcja „irracjonalna”, informująca o wewnętrznym zagrożeniu Lęk jako cecha (trait - anxiety)-gotowość do reagowania lękiem Lęk jako stan (state - anxiety)- przemijający stan emocjonalny Lęk napadowy, panika Obawa, lęk antycypacyjny: oczekiwanie zagrożenia Lęk wolno płynący, przewlekły, uogólniony

22 ICD – 10: Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną
F 40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii F 41 Inne zaburzenia lękowe F 42 Zaburzenie obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw) F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F 44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F 45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F 48 Inne zaburzenia nerwicowe

23 Zaburzenia lękowe Agorafobia (z napadami lęku, lub bez)
Fobia społeczna Specyficzne (izolowane) postacie fobii Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) Zaburzenie lękowe uogólnione Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane Inne (BNO)

24 Fobia specyficzna (izolowana)
Nadmierny, irracjonalny lęk przed określonymi przedmiotami, lub sytuacjami, których człowiek za wszelką cenę stara się unikać, a kontakt z nimi wywołuje bardzo duży dyskomfort (distress). Częstość występowania w ciągu życia (USA) 12,5 %, K:M = 2:1. W większości fobii pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie, poza fobiami sytuacyjnymi (III dekada życia). Mogą przebiegać łagodnie ze względu na możliwości ograniczenia lęku przez unikania; mogą rónież wpływać na jakośc życia i mieć konsekwencje zdrowotne. Często powiązane są z innymi objawami lękowymi.

25 Fobie specyficzne DSM V
Fobia zwierząt (zoofobia) – pająki (arachnofobia), węże (ofidiofobia); Fobia środowiska naturalnego - lęk wysokości (akrofobia), lęk (nadmierny) przed burzą (brontofobia), wodą (aquafobia); Fobie sytuacyjne- przebywania na moście (gefirofobia), w windzie, pomieszczeniach zamkniętych (klaustrofobia), latania samolotem (awiatofobia); Fobia typu „krew-iniekcja-rana”: widokiem krwi (hematofobia), wizytą u dentysty (odontofobia), wymiotowaniem (emetofobia).

26 AGORAFOBIA Pierwotnie - lęk przed otwartą przestrzenią.
Współcześnie ma znaczenie bardziej uniwersalne: lęk występujący w sytuacjach, z których trudno szybko się wydostać - tłum, miejsca publiczne, kościół, supermarkety, podróżowanie, zwłaszcza środkami publicznej komunikacji, tunele, mosty, fotel u fryzjera. może wiązać się z obawą przed wychodzeniem z domu lub/i pozostawaniem samotnie w domu. Może współistnieć z napadami paniki – lękiem antycypacyjnym.

27 Lęk paniczny - napad lęku DSM III 1980 panic disorder
Epizod ciężkiego lęku z nasilonymi objawami wegetatywnymi, często z poczuciem strachu przed śmiercią, utratą kontroli nad zachowaniem, “postradaniem zmysłów”. Trwa zwykle kilka (do 30) minut, nie jest związany z określoną sytuacją (nieprzewidywalny). Częstym, czasem głównym, problemem staje się lęk antycypacyjny – „lęk przed lękiem”, który stanowi główne źródło zaburzeń funkcjonowania. Przypisuje mu się podłoże biologiczne (D. Klein, 1962), często współistnieje z depresją i zaburzeniami afektywnymi (40-70%).

28 Fobia społeczna – zespół lęku społecznego DSM III 1980 social phobia
Znaczna i utrwalona obawa przed sytuacjami związanymi z ekspozycją społeczną – zwłaszcza na innych – obcych ludzi, lub byciem oglądanym przez innych, mogącym doprowadzić do kompromitującego zachowania. Może to dotyczyć wystąpień publicznych, spotkań w małych grupach, jedzenia, pisania. Częste objawy: zaczerwienienie, drżenie (zwłaszcza rąk), kołatanie serca, potliwość, problemy z wysławianiem się. Objawy uważana są przez samego chorego jako irracjonalne, nieadekwatne do sytuacji. Wyróżnia się fobię społeczną specyficzną (lęk przed wystąpieniem publicznym) i uogólnioną (dotyczącą większości sytuacji społecznych). Początek jest zwykle wczesny (11-15 r. ż.), zaburzający rozwój.

29 Zespół lęku uogólnionego ICD 10
Co najmniej 6 miesięcy nasilonego napięcia, martwienia się, obaw dotyczących codziennych czynności. Występowanie co najmniej 4 z następujących objawów (w tym co najmniej 1 z pkt. 1 – 4) : 0bjawy wzbudzenia autonomicznego: 1. odczucie bicia, ciężaru serca, przyspieszenie jego czynności 2. pocenie się 3. drżenie lub dygotanie 4. Suchość w jamie ustnej (nie spowodowana lekami lub odwodnieniem)

30 Zaburzenie lękowe uogólnione cd
objawy z kl. piersiowej i brzucha: utrudnione oddychanie (5), uczucie dławienia się (6), dyskomfort w kl.piersiowej (7), nudności (8) objawy obejmujace stan psychiczny: zawroty głowy (9), deprersonalizacja, derealizacja (10), obawa przed utratą kontroli (11), obawa śmierci (12) objawy ogólne: uderzenia gorąca (13), drętwienie, swędzenie (14) objawy napięcia: napięcie, ból mięśni (15), niepokój (16), poczucie zamknięcia (17), wrażenie ciała obcego w gardle (18) inne objawy niespecyficzne: wzmożona reakcja na przestrach (19), trudności w koncentracji (20), stała drażliwość (21), trudności w zasypianiu z powodu zmartwień (22)

31 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane
F41 Inne zaburzenia lękowe F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane obecne objawy depresji i lęku, ale żadne nie są wystarczająco nasilone aby uzasadniać samodzielne rozpoznanie jeżeli objawy są obecne w tym samym nasileniu - należy rozpoznawać oba zaburzenia jeżeli możliwe jest tylko jedno rozpoznanie - należy dać pierwszeństwo depresji

32 Epidemiologia zaburzeń lękowych
Rozpowszechnienie poszczególnych typów zaburzeń lękowych jest oceniane na 2 do 5%,w tym: - lęk napadowy- 3,5 % - fobii społecznych - 4,5 % - lęku uogólnionego- 2% (2,5 – 6,4%?), - zaburzeń obsesyjno – kompulsyjnych – 2%. Chorzy z zaburzeniami lękowymi odwiedzają przeciętnie 10 lekarzy zanim zostanie postawione właściwe rozpoznanie.

33 Systematyczna desensytyzacja
Terapie ekspozycyjne Systematyczna desensytyzacja

34 Terapie ekspozycyjne Podczas ekspozycji terapeuta stwarza bezpieczne warunki i czas, aby pacjent mógł się skonfrontować z lękiem, doświadczyć go, zaobserwować zjawisko habituacji (stopniowe wygaszanie reakcji na powtarzający się bodziec), wygaszania lęku, modyfikując dzięki temu własne przekonania, że odczuwanie lęku – samo w sobie – jest niebezpieczne. Ekspozycja bodźca: 1. w rzeczywistości; 2. in vivo w wyobraźni; wirtualnie (symulacja komputerowa). Techniki ekspozycyjne różnią się siłą bodźca – najczęściej stosuje się ekspozycje stopniowane (ustalenie hierarchii bodźców) - pacjent konfrontuje się z kolejnymi bodźcami ,zaczynając od tych budzących najmniejszy lęk np. systematyczna desensytyzacja , ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji (np. w leczeniu natręctw), przedłużona ekspozycja (np. PTSD). Konfrontacja z najbardziej zagrażającym bodźcem – „zanurzanie” (flooding).

35 Terapie ekspozycyjne i zanurzające
„Zaburzenia zachowania najlepiej leczyć za pomocą bezpośredniej (lub wyobrażeniowej) ekspozycji na cierpienie emocjonalne” T. Stampfl (1923-): terapia implozywna, „zanurzająca”– „źródłem psychopatologii jest unikanie”; długotrwała ekspozycja + powstrzymywanie reakcji = wygaszanie. F. Shapiro (1987): EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing): „desensytytyzacja i restrukturyzacja poznawcza są produktami ubocznymi powtórnego, adaptacyjnego przetwarzania na poziomie neurofizjologicznym – wspomaganego ruchami gałek ocznych”. Skuteczność: zaburzenia lękowe i PTSD.

36 Systematyczna desensytyzacja
Wykorzystuje się antagonizm dwóch fizjologicznych stanów : relaksacji i wzbudzenia wegetatywnego. Regulowane są one przez autonomiczny układ nerwowy: wzbudzenie układu współczulnego - skutek : objawy fizyczne, stan mobilizacji, lęk ; antagonistyczny układ przywspółczulny – stan odprężenia. Etapy : wyjaśnienie metody, ustalenie hierarchii bodźców lękowych, nauczenie relaksacji (np.trening Jacobsona), monitorowanie nasilenia lęku podczas ekspozycji.

37 Systematyczna desensytyzacja
Szczegółowy wywiad na temat bodźców wywołujących fobię, lęk i siłę reakcji, jaką wytwarzają - sporządzenie ich hierarchii (najsłabszy – najsilniejszy poziom) – od 1-3 sesji. Prowadzenie treningu relaksacji mięśniowej metodą Jacobsona. Napinanie i rozluźnianie poszczególnych grup mięśniowych i uczenie się rozróżniania odczuć związanych ze stanami napięcia i rozluźnienia mięśni (pacjent ćwiczy też w domu). Początek odczulania w wyobraźni – kiedy pacjent nauczy się osiągać stan relaksacji. Wprowadzenie w stan relaksu – prośba o sygnał kiedy poczuje lęk przez podniesienie palca wskazującego.

38 Systematyczna desensytyzacja (J. Wolpe)
Trening relaksacyjny (progresywny). Opracowanie hierarchii lęków (sytuacji bodźcowych). Desensytyzacja właściwa: Wyobrażenia (wizualizacje) sytuacji lękowych od najmniej zagrażających do najtrudniejszych (10 s), naprzemiennie z sugestiami relaksującymi (20s). Powtarzanie min, w trakcie jednej sesji. Zadania domowe: relaksacja + ćwiczenia w wyobrażaniu sobie sytuacji lękowych. Sprawdzanie skuteczności: desensytyzacja in vivo.

39 Systematyczna desensytyzacja
W trakcie pierwszej sesji odczulania – trzeba ustalić, jak szybko i wyraziście pacjent jest w stanie wyobrazić sobie sugerowane sytuacje i jak się czuje gdy sobie je wyobraża. Kolejne sesje odczulania – relaks (zawsze, ważny przed odczulaniem)i wyobrażenie kolejnych sytuacji lękowych z listy pacjenta. Zaczyna się od bodźca najsilniejszego, który już nie wywoływał lęku w czasie poprzedniej sesji. Procedurę powtarza się do czasu, kiedy najsilniejszy wyobrażany z listy bodziec nie wywoła lęku. Jeżeli pacjent sygnalizuje podczas odczulania konkretnej pozycji na liście - lęk (bądź terapeuta widzi jego niepokój) – przerywa się wyobrażenie tej pozycji z listy i wprowadza ponownie w stan relaksu – czasami polecenie wyobrażenia spokojnej sceny(= powrót uczucia spokoju). Następnie ponowne wyobrażenie pierwszej pozycji z listy – jeśli ponownie lęk – relaksacja i rozszerzenie listy o słabsze bodźce lękowe(= nie wywołujące takich gwałtownych reakcji).

40 Trudności w zastosowaniu technik ekspozycji
Niebezpieczeństwo wzmocnienia mechanizmu unikania i nasilenia lęku w przypadku źle zaplanowanej lub przeprowadzonej ekspozycji ważne jest jasne określenie celu – wynikające z konceptualizacji problemu oraz odpowiednia do w/w ilość czasu na ekspozycję i na powtarzanie ćwiczeń)

41 Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji E/PR
Mechanizmy psychologicznego działania – jak w desynsytyzacji. Leczenie osób z zaburzeniami obsesyjno - kompulsyjnymi celem ograniczenia bądź redukcji rytuałów, natrętnych czynności. Ekspozycja (E) – polega na postawieniu pacjenta w lękotwórczej sytuacji (np. dotknięcie klamki u drzwi) z jednoczesnym udaremnieniem pacjentowi umycia rąk (np. w natręctwach typu czystościowego) - umożliwia zaistnienie habituacji i wygasza utrwalone natrętne zachowanie. Główne zastosowanie: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

42 Przedłużona ekspozycja (PE)
Polega na wielokrotnym powtarzaniu ekspozycji wyobrażeniowych , in vivo oraz na poznawczym przetwarzaniu. Leczenie PTSD (Foa). Cel – to modyfikacja patologicznej reakcji strachu i przetworzenie doświadczenia traumy - możliwa dzięki eliminacji unikania - Ekspozycja wyobrażeniowa - przedstawienie uzasadnienia metody oraz wielokrotne powtarzanie sekwencji : ocena nasilenia dyskomfortu - przywołanie w wyobraźni wspomnień doświadczonej traumy - ocena nasilenia dyskomfortu – przywołanie szczegółów traumy - ocena nasilenia dyskomfortu – przetworzenie (wnioski, przeformułowanie przekonań dotyczących traumy i jej wpływu na ocenę siebie, innych i przyszłości). - Ekspozycja in vivo – unikanie rzeczywistych sytuacji przywołujących wspomnienia traumy).

43 Francine Shapiro EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Desensytyzacja za pomocą ruchów gałek ocznych (EMD) Desensytyzacja za pomocą ruchów gałek ocznych z ponownym przetwarzaniem (1987); Ludzie mają wrodzoną zdolność do przetwarzania informacji, która służy zachowaniu zdrowia psychicznego. Do zaburzeń psychicznych (po urazie) dochodzi, jeżeli system przetwarzania informacji ulega zablokowaniu. Traumatyczne informacje pozostają wtedy statyczne, nieprzekształcone. Trauma zostaje „uwięziona” na poziomie neurofizjologicznym. PO odpowiednim przygotowaniu pacjenta terapeuta prosi o przywołanie traumatycznego obrazu generując szybkie ruchy gałek ocznych od jednego do drugiego końca pola widzenia. Celem jest: uzyskanie dostępu do traumatycznych wspomnień a następnie desensytyzacja i restrukturyzacja poznawcza aktywizowana, przyśpieszana ruchami gałek ocznych.

44 Sterowanie uwarunkowaniami
trzeba zmienić uwarunkowania a zmieni się zachowanie

45 Sterowanie uwarunkowaniami
Zachowania niepożądane – powtarzają się głównie pod wpływem wzmocnień pozytywnych (rzadziej negatywnych). Sterowanie uwarunkowaniami: umiejętne (z uwzględnieniem wiedzy o rozkładzie wzmocnień) operowanie przez terapeutę wzmocnieniami pozytywnymi dla zachowań adaptacyjnych. W procedurze tej można zastosować metodę „rozwiązywania problemów”, aby określić „pożądane zachowania”. W razie potrzeby terapeuta stosuje też środki awersyjne (dezaprobatę, konfrontację, nawet zakończenie terapii w skrajnych sytuacjach). Zastosowania sterowania uwarunkowaniami: w przypadku zachować autoagresywnych, agresywnych.

46 Sterowanie uwarunkowaniami
Zachowania nieprzystosowawcze stają się rzadsze, lub ulegają wygaszeniu, jeżeli są karane lub konsekwentnie nie są nagradzane. Natychmiastowe konsekwencje mają większy wpływ na zachowanie niż następstwa odroczone. Najczęstsze problemy behawioralne: nadmiar, deficyt lub nieodpowiedniość. Kontrola instytucjonalna: polityka żetonów. Wzajemna kontrola: terapia par; teoria wymiany zachowań (wzmocnień). Kontrola awersyjna: ukryte uwrażliwianie (disulfiram + hipnoza w leczeniu alkoholizmu) Program zarządzania sobą (samokontrola): samoobserwacja kontrolująca, pamiętnik behawioralny.

47 Terapia awersyjna Stosowana w przeszłości do lecenia zachowań szkodliwych społecznie (alkoholizm, homoseksualizm, transwestytyzm, fetyszyzm, lekomania). Celem jest wytworzenie uwarunkowanej odrazy w stosunku do zachowania, z którego pacjent chce się wyleczyć. Stosowanie przykrych bodźców w czasie wykonywania czynności, będących przyczyną leczenia, albo łączenie przykrych bodźców z takimi, które zazwyczaj wywołują zachowanie niepożądane. Kara – rodzaj, intensywność i czas zadziałania awersyjnego, razem z nasileniem lęku u pacjenta i jego dotychczasowym doświadczeniem dotyczącym kary to czynniki określające skuteczność. Surowa kara może prowadzić do dezorganizacji zachowania; efekt kary zależy od momentu jej zastosowania: jeżeli przed nagrodą – tendencja do zahamowania działania. Gdy nagroda poprzedza karę pojawia się tendencja do wzmocnienia działania.

48 Sterowanie uwarunkowaniami – procedury kontyngencyjne (contingency menagement)
Zespół technik odnoszących się do dwóch zasad rządzących ludzkim zachowaniem: - zachowanie pełni pewną funkcję - istnieje zbieżność (contingency) między okolicznościami, w jakich dane zachowanie występuje, samym zachowaniem i jego następstwami Następstwa określonego zachowania mogą stanowić jego wzmocnienie.

49 „Polityka żetonów ” (Gericke, Atthowe, Krasner 1968)
Pacjenci mogą brać udział w prowadzeniu oddziału (kolektywne podejmowanie decyzji np. w sprawie przydziału pracy, problemów personalnych, przyznawania przepustek itp.) Często celem jest też nagradzanie zachowań zwiększających przystosowanie pacjentów poza szpitalem Modyfikacja systemu leczenia w miarę jego postępów – poprzez stosowanie opóźnionego wzmacniania (dawanie żetonów 1 raz w tygodniu , na koniec zezwolenie pacjentom, by radzili sobie sami – danie im „carte blanche” – zastępuje system żetonów) Inne zastosowanie- w leczeniu nerwic, fobii szkolnej, zaburzeń zachowania, zaniedbania społeczne, w nauce u dzieci (nagrody –”premie” i żetony za zachowania pożądane)

50 Modyfikacja poznawczo- behawioralna
„Bunt poznawczy” w behawioryźmie

51 Modyfikacja poznawczo – behawioralna CBM (cognitive – behaviral modification)
Biofeedbeck: uświadamianie sobie i modyfikacja funkcji biologicznych: ciśnienia krwi, tętna, fal mózgowych, rozszerzania naczyń krwionośnych. Neurobiofeedbeck: zapis EEG przekładany na grę komputerową i wpływanie na jej przebieg. Techniki poznawcze: zatrzymywanie myśli, ukryta asertywność, racjonalna restrukturyzacja (podważanie własnych, destrukcyjnych przekonań i oczekiwań), zmiana stylów atrybucji (M. Seligman). Trening autoinstrukcji (Donald Meichenbaum 1977, 1986): kontrola i modyfikacja mowy wewnętrznej, „szczepienie antystresowe”. Terapia ukierunkowana na rozwiązywanie problemów.

52 Naśladowanie (Bandura) , warunkowanie pozytywne
Obserwacja modela w sposób swobodny w obliczu obiektu wywołującego lęk w realnych i wyobrażonych sytuacjach Warunkowanie pozytywne – celem uzyskania reakcji instrumentalnych: - leczenie moczenia nocnego (uzyskanie zahamowania wydalania moczu podczas snu - Mowrer : dzwonek i podkład), - leczenie jąkania - Cherry i Sayers – zahamowanie jąkania przez technikę ”cienia”: pacjent powtarza głośno słowa eksperymentatora z opóźnieniem o jedno lub dwa słowa ; wspólne głośne czytanie Meyer – mówienie zgodnie z podawanym z zewnątrz rytmem (metronom) hamowało jąkanie - leczenie ruchów mimowolnych (tiki, kurcze, kręcz szyi) – ćwiczenia rozluźniające celem unieruchomienia mięśni objętych ruchami mimowolnymi (trening reakcji mięśniowych, przeciwstawnych w stosunku do wykonywanych nieprawidłowych odruchów

53 Praktyka terapii behawioralnej J. O. Prochaska, J. C
Praktyka terapii behawioralnej J. O. Prochaska, J.C. Norcross „Systemy psychoterapeutyczne. Analiza transteotretyczna” Terapia indywidualna „gabinetowa”, ale coraz częściej: terapia par, grupowa, w obrębie instytucji (oddziały szpitalne). Operacjonalizacja technik leczenia i empiryczna weryfikacja skuteczności. Krótkoterminowość. Brak bezwzględnego warunku przebycia własnej terapii. Wykazana w badaniach skuteczność wobec: lęku panicznego, upośledzenia umysłowego, migrenowych bólów głowy, zaburzeń odżywiania, zaburzeń seksualnych, ADHD, schizofrenii, nadciśnienia tętniczego, zaburzenia związane ze złością, palenie papierosów, bezsenność, moczenie nocne.

54 Aktywacja behawioralna
Planowanie i monitorowanie aktywności

55 Behawioralne ujęcie depresji
Jednym z głównych symptomów jest utrata dotychczasowych zainteresowań i zanik odczuwania przyjemności. Subiektywnie odczuwany brak możliwości czynności potencjalnie dających zadowolenie powoduje mniejsze prawdopodobieństwo pozytywnych doświadczeń i wyczulenie na zdarzenia nieprzyjemne. Konsekwencją jest też ograniczenie swoich zwykłych zachowań i wycofanie z aktywności interpersonalnej, społecznej. Osoba cierpiąca na depresję nie spodziewa się, aby podjęcie aktywności przyniosło jakąś zmianę. „Depresja lubi, jak bierzemy na siebie za dużo obowiązków, ale kocha gdy nie robimy nic i całą swoją uwagę poświęcamy tylko jej”.

56 Aktywacja behawioralna - założenia
Przyjemna aktywność przynosi nagrody, które stanowią sposób na odsunięcie od siebie depresyjnych wyobrażeń. Większość osób depresyjnych szybko odkrywa, że gdy są bardziej aktywni, potrafią coś osiągać, robić coś przyjemnego, to ich nastrój poprawia się. W depresji o głębszym nasileniu początkowo lepsze efekty można uzyskać przez pozytywne planowanie czynności (aktywację behawioralną) niż inne techniki (np. przeformułowywanie myśli). Żmudne (banalne) planowanie aktywności może stać się dobrym wstępem do dalszej terapii poznawczej.

57 Podstawowe narzędzie BA: tygodniowy zapis czynności
Monitorowanie czynności wykonywanych przez pacjenta. Obserwacja i mierzenie negatywnych nastrojów. Planowanie przyjemności (trening pozytywnych doznań). Planowania trudnych zadań. Rozpoznawanie sytuacji nasilających depresyjne myślenie, pogarszających nastrój, wzmagających niepokój. Planowanie proporcji różnych aktywności (obowiązki/przyjemność/odpoczynek).

58 Pytania dla pacjenta (Padesky i Greenberger)
Czy mój nastrój zmieniał się w ciągu tygodnia, jakie zauważam prawidłowości? Czy wykonywane przez mnie czynności wpływają na nastrój i w jaki sposób? Jakie czynności poprawiły mi nastrój? Dlaczego? Co jeszcze poprawiłoby mi nastrój? Co źle wpłynęło na mój nastrój? Dlaczego? Czy powtarzanie tych czynności leży w moim interesie? W jakich określonych porach dnia lub tygodnia czułem/am się gorzej? Czy przychodzi mi do głowy, co mogę wówczas zrobić, by poprawić sobie nastrój? Czy w jakichś porach dnia lub tygodnia czułem/am się lepiej? Co mogę zaplanować na najbliższy tydzień, aby poprawić samoopoczucie?

59 Cele behawioralnej aktywnacji
Rozwój umiejętności samoobserwacji. Weryfikacja myśli automatycznych związanych z poczuciem bezradności. Praca nad poczuciem umiejscowienia kontroli. Rozwój umiejętności zarządzania czasem.

60 Podejścia komplementarne do BA
Ćwiczenia fizyczne i zdrowe odżywianie. Terapia skoncentrowana na rozwiązywaniu problemów (Problem – solving therapy). Zarządzanie snem. Counselling – wsparcie psychologiczne. Terapia rodziny lub/i pary. Compassionate mind training (CMT, Gilbert, 2005) – trening współczującego myślenia. Acceptance and commitment therapy (ATC, Hayes, 1999) – terapia akceptacji i zaangażowania.

61 Eksperyment behawioralny

62 Definicja EB Eksperymenty behawioralne są planowanymi, bazującymi na doświadczeniu działaniami, opartymi na eksperymentowaniu lub obserwacji, które są podejmowane przez pacjentów w trakcie lub między sesjami terapii poznawczo – behawioralnej. Projekt eksperymentu musi wywodzić się ze sformułowania problemu (poznawczego, lub behawioralnego). Celem jest uzyskanie owych informacji pomocnych pacjentowi: Sprawdzanie prawdziwości istniejących przekonań pacjentów o nich samych, innych i świecie; Budowaniu ni/lub testowaniu nowych, bardziej dostosowanych przekonań; Rozwijaniu i weryfikacji rekonstrukcji (przeformułowań) poznawczych (myśli, założeń, przekonań).

63 Cykl (koło) uczenia się na doświadczeniu Kolb 1984, Lewin 1946
Doświadczenie-wykonanie, akcja, przeżycie Obserwacja – co ci się wydarzyło? Refleksja- nadawanie sensu, rozumienie, uogólnienie Planowanie – jak wykorzystać to w dalszym doświadczeniu?

64 Typy eksperymentów behawioralnych
Eksperymenty czynne: wykorzystywanie realnych, lub symulowanych sytuacji do testowania prawdziwości treści poznawczych (myśli, założeń, przekonań). Odgrywanie ról z pomocą terapeuty (grupy). Podejmowanie innych / nowych zachowań w realnych sytuacjach problemowych. Eksperymenty obserwacyjne: pacjent staje się wyłącznie obserwatorem – badaczem, a nie aktorem w konkretnej sytuacji. Przykłady: testowanie przewidywań, metoda sondażu, procedury paradoksalne, samoobserwacja (ciało, myśli, uczucia), wypróbowanie „zachowań, któych się obawiam”.

65 Przebieg EB Precyzyjne określenie przedmiotu eksperymentu (ustalenie, która z myśli, przekonanie będą testowane). Określenie alternatywy wobec testowanej myśli (przekonania) i stopnia przekonania co do ich prawdziwości. Plan eksperymentu – co zrobi pacjent, gdzie, w jakim czasie. Określenie problemów, które mogą się pojawić podczas przeprowadzania eksperymentu, zaplanowanie sposobów poradzenia sobie z nimi. Etap doświadczania – realizacja eksperymentu. Omówienie, ocena rezultatów eksperymentu, refleksja – nadawanie sensu. Wnioski na przyszłość. Planowanie kolejnego eksperymentu.