Opracował Grzegorz Rzuchowski

Prezentacja na temat: "Opracował Grzegorz Rzuchowski"— Zapis prezentacji:

1 Opracował Grzegorz Rzuchowski
Rozwiązywanie problemów klinicznych: nadwrażliwość zębiny, barodontalgia, pęknięty ząb Opracował Grzegorz Rzuchowski

2 Nadwrażliwość zębiny

3

4 Ból pojawiający się po zabiegu spowodowany może być:
Tlenek cynku założony jako podkład ma właściwości higroskopijne /chłonie wodę/ wysuszając zębinę przez odciąganie płynu kanalikowego, siły działającej na zęby przez aparat ortodontyczny, ustaniem działania środków znieczulających Właściwościami wypełnień kompozytowych

5 Skurcz polimeryzacyjny
jest to zjawisko dotyczące materiałów kompozytowych, w których na skutek zachodzących skomplikowanych reakcji chemicznych dochodzi do zmniejszania się ich objętości, pękania wiązań adhezyjnych. Wielkość skurczu zależy od zastosowanych wypełniaczy, substancji bazowej oraz płynności przed fazą utwardzenia światłem. Wszystkie kompozyty chemo i światłoutwardzalne zmniejszają swoją objętość o 0,2%-2% (skurcz liniowy) i o 1,7%-7% (skurcz objętościowy).

6 Następstwem skurczu polimeryzacyjnego jest szczelina brzeżna, którą natychmiast wypełniają płyny pochodzące z jamy ustnej i kanalików zębinowych, przez co zasiedlona zostaje przez kolonie bakteryjne niemożliwe do usunięcia. W konsekwencji stopniowo dochodzi do wystąpienia przebarwienia zębów, próchnicy wtórnej, stanów zapalnych miazgi i wrażliwości zębiny na bodźce zewnętrzne.

7 Skurcz polimeryzacyjny materiału złożonego jest odpowiedzialny za powstawanie naprężeń wewnętrznych w materiale i nieszczelność pomiędzy wypełnieniem a ścianami ubytku oraz powstanie tzw. nadwrażliwości pozabiegowej.

8 Istotnym elementem w próbach ograniczenia skutków powstawania naprężeń wewnętrznych wywołanych skurczem polimeryzacyjnym jest zwiększenie zarówno sprężystości materiału wypełniającego jak i systemu wiążącego. Naprężenia powstające podczas skurczu polimeryzacyjnego zależą od wielkości skurczu oraz od sprężystości materiału.

9 zwiększenie siły adhezji do tkanek zęba wydaje się rozwiązaniem, ale połowicznym. Silny system wiążący może nie pozwolić na oderwanie materiału od zęba, jednak naprężenia wewnętrzne powstające podczas polimeryzacji mogą spowodować pęknięcie cienkich ścianek zęba lub doprowadzić z czasem do rozszczelnienia wypełnienia np. wskutek rozszerzalności termicznej.

10 obecność warstwy żywicy pomiędzy warstwą hybrydową a materiałem wypełniającym może, dzięki swojej sprężystości, absorbować naprężenia skurczowe i zapobiegać nieszczelności. Jeśli grubość warstwy łączącej wzrastała (w przedziale mm) to naprężenia zmniejszały się. Zmniejszał się także mikroprzeciek. Producenci systemów wiążących próbują poprawiać ich właściwości wytrzymałościowe przez dodanie wypełniacza. Dzięki temu możliwe staje się stosowanie grubej warstwy żywicy, która pełni rolę „elastycznego bufora” mogącego skompensować naprężenia wewnętrzne. Dodanie cząstek wypełniacza powoduje wzrost siły adhezji, lecz jednocześnie zwiększa moduł sprężystości (moduł E) nawet dwukrotnie.

11 W celu zmniejszenia naprężeń wykorzystuje się złożone materiały chemoutwardzalne jako pierwszej warstwy wypełnień na ścianie dodziąsłowej. Materiały chemoutwardzalne wolniej polimeryzują w porównaniu z materiałami światłoutwardzalnymi. Osiągnięcie punktu żelu następuje dopiero po paru minutach. Moduł sprężystości natomiast rośnie jeszcze przez wiele godzin i dzięki temu polimeryzacja materiałów chemoutwardzalnych powoduje mniejsze naprężenia skurczowe.

12 Coraz częściej stosowaną metodą kompensowania naprężeń wewnętrznych, spowodowanych polimeryzacją, jest stosowanie jako cienkiej warstwy wyścielającej, oprócz silnego sytemu wiążącego, kompozytu płynnego. Kompozyty płynne z powodu mniejszej zawartości wypełniacza (np. Tetric Flow ma o 10% wypełniacza mniej niż Tetric Ceram) mają niższy moduł E (czyli są bardziej sprężyste) i wydaje się, że mogą lepiej kompensować skurcz niż sztywniejsze „gęste” kompozyty.

13 niestety korzyść wynikająca z dużej sprężystości płynnych materiałów złożonych jest niwelowana przez ich duży skurcz polimeryzacyjny. Labella i wsp. sugerują, że duży skurcz polimeryzacyjny materiałów płynnych może powodować duże naprężenia międzypowierzchniowe. Zdaniem tych autorów materiały średniej gęstości typu „mikrofil” mają lepsze właściwości, ponieważ charakteryzują się mniejszym skurczem polimeryzacyjnym i mniejszym modułem sprężystości niż materiały płynne mikrohybrydowe. Grubość warstwy materiału płynnego 0,5mm -1,0mm, powinna pokrywać cała zębinę. Należy ja spolimeryzować przed nałożeniem kompozytu.

14 Zasady preparacji ubytków zwiększającej przyleganie wypełnień kompozytowych:
Odcinek przedni: Minimalna preparacja tkanek zęba, brzegi ubytku ograniczone jedynie do szkliwa. Stopień typu chamfer wokół całego brzegu szkliwa. Na powierzchni językowej powinien być zlokalizowany dokoronowo lub dowierzchołkowo względem pow. stycznej, ścięcie brzeżne powinno obejmować jedynie szkliwo. Wszystkie kąty ubytku powinny być zaokrąglone.

15 Bonding Bonding- stosowanie nowych technik total etch i technik samowtrawiających. Ryzyko wystąpienia nadwrażliwości pozabiegowej jest mniejsze podczas stosowania czynników samowytrawiających, gdyż warstwa mazista nie jest usuwana przed aplikacją czynnika wiążącego. Połączenie odsłoniętej zębiny i czynnika wiążącego jest obecnie najlepszą metodą ochrony kompleksu zębinowo- miazgowego.

16 Bonding Wypełnienie bondem przestrzeni między włóknami kolagenowymi powoduje, że otwarte kanaliki zębinowe ulegają zamknięciu i ustaje ruch płynu wewnątrzkanlikowego co ma znaczący wpływ na zmniejszenie wrażliwości pozabiegowej. Warstwa hybrydowa poprzez adaptację wewnętrzną materiału zmniejsza napięcie wewnętrzne. Bond, niezależnie od generacji należy rozdmuchać dmuchawką i naświetlać sekund.

17 Nakładanie materiału Należy formować pochyloną, lekko skośna warstwę przy pomocy narzędzi metalowych. grubość warstwy 1-2mm

18 Naświetlanie Naprężenia powstające podczas polimeryzacji zależą również od szybkości polimeryzacji. Im później materiał osiągnie tzw. punkt żelowania, czyli moment przejścia ze stanu płynnego do stanu ciała stałego tym naprężenia będą mniejsze. Można to osiągnąć przez zmniejszenie natężenia światła polimeryzującego. Jednak polimeryzacja światłem o małym natężeniu może spowodować zmniejszenie twardości materiału i wydłuża czas polimeryzacji . Zmniejszenie efektów skurczu polimeryzacyjnego można uzyskać stosując technikę dwuetapowej polimeryzacji (ang. delay cure) polegającą na wstępnym spolimeryzowaniu wypełnienia światłem o natężeniu 200 mW/cm2 przez zaledwie 2-6 sek. i zakończeniu polimeryzacji po upływie 3-5 minut (po ostatecznym opracowaniu wypełnienia) światłem o natężeniu ok. 500 mW/cm2 przez 40 sek.

19 Naświetlanie Inną metodą mającą zmniejszyć naprężenia wynikające ze skurczu materiału jest technika narastającego natężenia (ang. soft-start polymerization). W tej technice, natężenie światła polimeryzacyjnego wzrasta wykładniczo, od wartości ok. 100 mW/cm2 do wartości ok. 800 mW/cm2 przez 20 sek., następnie przez pozostałe 20 sek. polimeryzacja odbywa się z natężeniem 800 mW/cm2 (25). W niektórych lampach diodowych (np. e -light – GC) zastosowano schemat polimeryzacji „pulse cure”. W schemacie tym lampa emituje światło w sposób pulsacyjny (1 sek. świeci, 0,1 sek. przerwy).

20 Naświetlanie Podczas szybkiej polimeryzacji wywołanej światłem o dużym natężeniu dochodzi do uwalniania dużej ilości ciepła, co powoduje dalsze przyspieszenie polimeryzacji i szybki wzrost sztywności materiału (efekt Trommsdorffa) co powoduje pogorszenie adaptacji brzeżnej. Moc lampy polimeryzacyjnej ma wpływ nie tylko na przebieg polimeryzacji materiału. Lampy o średniej i dużej mocy ( mW/cm2) powodują wzrost temperatury w jamie zęba o 5,4-6,9°C, podczas gdy lampa o niskiej mocy (320 mW/cm2) podnosi temperaturę tylko o 2,9°C .

21 Naświetlanie Zalecane jest naświetlanie warstw materiału poprzez guzek zęba w zębach bocznych lub z przeciwległej strony korony zęba w zębach przednich.

22 Wykończenie: Należy rejestrować warunki zgryzowe przed opracowaniem ubytku- zmniejszenie ilości czynności podczas wykańczania i mniejsze naruszenie struktury kompozytu. Dobór narzędzi zgodnie z kształtem anatomicznym zęba. Stosowanie wierteł węglowych w przypadku materiałów hybrydowych i wierteł diamentowych ze sprayem wodnym przy materiałach z mikrowypełniaczem.

23 Wykończenie nie powinno się stosować zwykłych wierteł diamentowych –pozostawiają chropowata powierzchnię zęba owalne wiertła polerujące-wyrównanie chropowatej powierzchni zwarciowej 12-rowkowe metalowe twarde wiertło polerujące-do kompozytów małocząsteczkowych i hybrydowych w okolicach brzegów wypełnienia nie powinno się wywierać zbyt dużego nacisku narzędziami rotacyjnymi- odłamywanie kompozytu od tkanek zęba, wytworzenie białej linii między zębem a wypełnieniem

24 Wykończenie wiertła polerujące w kształcie cienkich płomyków do usuwania nawisów z okolic miedzy zębowych- uwaga na powierzchniową warstwę cementu krążki do polerowania i paseczki: krążki So-Flex, krążek Super snap, paseczki 3M kątnica Eva z odpowiednimi narzędziami opracowującymi do polerowania powierzchni stycznych gumki do polerowania z pastami sylikonowe wstążki

25

26 Rebonding/Postbonding
ponieważ polimeryzacja materiału trwa nawet przed 14dni,po 2 tygodniach należy ponownie założyć system wiążący wokół zarysów wypełnienia zmniejszając tym samym szczelinę brzeżną z 10um do 1um.

27 Barodontalgia Termin określający ból zęba wywołany zmianą ciśnienia atmosferycznego. Dotyczy najczęściej nurków oraz pilotów wojskowych Zazwyczaj ustępuje po wynurzeniu się lub po lądowaniu

28 Barodontalgia c.d. Problem rzadko występujący
W 1940 występował u % osób narażonych W 1960 już tylko u ok. 0.3 % narażonych Badania prowadzone w komorze dekompresyjnej

29 Barodontalgia jest objawem
Barodontalgia jest objawem. Przyczyną na tomiast wystąpienia tego obajwu może być: Torbiel Próchnica Wadliwe wypełnienie Zapalenie miazgi, martwica miazgi Zapalenie przyzębia, głębokie kieszenie Wklinowane zęby

30 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych

31 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Złamanie korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny - konieczne, aby po badaniu natychmiast zabezpieczyć obnażoną zębinę (wodorotlenek wapnia, fleczer, tlenek cynku z eugenolem, cement karboksylowy, glasjonomer) - ryzyko obumarcia miazgi (otwarcie kanalików zębinowych, przenikanie bodźców termicznych, chemicznych i bakteryjnych) - kiedy zębina jest głęboko obnażona stosujemy opatrunek biologiczny (np. biopulp)

32 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Złamanie korony zęba z obnażeniem miazgi - przykrycie bezpośrednie wykonujemy gdy miazga obnażona jest na niewielkiej przestrzeni, nie stwierdza się ognisk zakażenia w jamie ustnej, stwierdza się dobrą higienę, pacjent zgłasza się bezpośrednio po urazie - amputację miazgi wykonujemy w przypadkach obnażenia miazgi na większej przestrzeni, zależnie od stanu miazgi i czasu zgłoszenia się dziecka po urazie, wykonujemy ją na różnych poziomach miazgi

33 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Złamania koronowo-korzeniowe: - niepowikłane, obejmujące szkliwo, zębinę i cement - powikłane, obejmujące również miazgę

34 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Złamania koronowo-korzeniowe niepowikłane - możliwe powstanie przyczepu nowych włókien ozębnej do cementu korzeniowego, odłożonego na obnażonej zębinie korzenia, po usunięciu fragmentu koronowego

35 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Złamania koronowo-korzeniowe powikłane - w nielicznych przypadkach udaje się wykorzystać fragment korzeniowy zęba do odbudowy protetycznej po wcześniejszym przygotowaniu chirurgicznym (gingiwektomia) - w większości prognoza jest niepomyślna i zachodzi konieczność ekstrakcji zęba

36 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Złamania korzeni - najczęściej u pacjentów od 11 do 20 lat, dotyczą przeważnie siekaczy przyśrodkowych szczęki - w badaniu stwierdza się zwiększoną ruchomość, czasem przemieszczenie zęba i dodatnią reakcję na opukiwanie - w złamaniach podłużnych i skośnych prognoza jest niepomyślna - w złamaniach poprzecznych rokowanie może być pomyślne: im bliżej wierzchołka umiejscowione jest złamanie tym lepiej – dobre unieruchomienie zęba jest warunkiem powodzenia (szyna unieruchamiająca)

37 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Zwichnięcia częściowe: - wstrząs zęba - nadwichnięcie zęba - wtłoczenie zęba wgłąb tkanek - wysunięcie zęba z zębodołu - przemieszczenie boczne

38 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Wstrząs zęba - uraz struktur przyzębia bez zwiększenia ruchomości zęba i bez przemieszczenia - występuje słaba reakcja bólowa na opukiwanie i wrażliwość w czasie zwierania szczęk - wskazane okresowe badania kliniczne i rtg oraz w początkowym okresie wyłączenie zęba ze zgryzu

39 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Nadwichnięcie zęba - zwiększona ruchomość zęba bez widocznego przemieszczenia - dodatnia reakcja ozębnej na opuk, ból w czasie nagryzania, czasem krwawienie ze szczeliny dziąsłowej - wskazane okresowe badania kliniczne i radiologiczne, zastosowanie unieruchomienia na 3-6 tygodni - obumarcie miazgi jest wskazaniem do przeprowadzenia leczenia kanałowego

40 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Wtłoczenie zęba wgłąb tkanek - przemieszczenie wzdłuż osi długiej z towarzyszącym zmiażdżeniem lub złamaniem kości wyrostka - skrócenie klinicznej korony zęba, w czasie opukiwania stwierdza się metaliczny dźwięk - na rtg widać przemieszczenie zęba oraz całkowity lub częściowy brak cienia ozębnej - wtłoczone zęby z niezakończonym rozwojem korzeni wysuwają się stopniowo z tkanek i w ciągu 2-3 miesięcy ustawiają się w pozycji wyjściowej - w celu zapobieżenia resorpcji korzenia lub kości wyrostkastosuje się repozycję ortodontyczną trwającą od 3 do 4 tygodni

41 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Wysunięcie zęba z zębodołu - przemieszczenie zęba wzdłuż osi długiej, z wydłużeniem klinicznej korony zęba - na rtg stwierdza się poszerzenie ciena ozębnej - takie przypadki wymagają natychmiastowego ustawiania w pozycji prawidłowej i unieruchomienia

42 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Przemieszczenie boczne - często powikłane złamaniem ściany zębodołu - stwierdza się zmienioną pozycję zęba, zwiększoną ruchomość, uszkodzenie dziąsła - na rtg widoczne jest przemieszczenie zęba i częściowy lub całkowity brak cienia ozębnej - ustawienie zęba w pozycji wyjściowej, często utrudnione z powodu złamania kości zębodołu, wskazane leczenie ortodontyczne - brzegi uszkodzonego dziąsła należy zbliżyć i zszyć

43 Postępowanie w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów stałych
Zwichnięcia całkowite - całkowita utrata łączności zęba z zębodołem - najczęściej w wieku od 7 do 10 lat - często występuje łącznie z uszkodzeniem warg i tkanek miękkich jamy ustnej oraz ze złamaniem kości wyrostka - jako metoda leczenia stosowana jest replantacja, istotny jest czas przebywania zęba poza zębodołem oraz sposób jego przechowywania - ząb należy przetrzymać w ślinie w przedsionku jamy ustnej lub w mleku lub w specjalnej pożywce transportowej zawierającej antybiotyk - jeżeli ząb miał kontakt z ziemią konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa - replantowany ząb unieruchamia się na 1 do 2 tygodni (dłuższe unieruchomienie zwiększa ryzyko resorpcji korzenia)

44 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Zahamowanie rozwoju korzenia – po złamaniu korony i zwichnięciu zęba, jeśli miazga obumrze, a zmiany martwicze obejmą również pochewkę Hertwiga

45 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Resorpcja zewnętrzna – resorbowanie cementu i zębiny korzenia, najczęściej występuje w zębach replantowanych, wtłoczonych wgłąb tkanek, przemieszczonych - resorpcja powierzchowna - resorpcja wymienna (skutkiem – ankyloza) - resorpcja zapalna

46 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Resorpcja wewnętrzna - w zębach po urazach z miazgą w stanie przewlekłego zapalenia - miazga ulega metaplazji w tkankę ziarninową zawierającą osteoklasty, które resorbują zębinę

47 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Obliteracja jamy zęba - wytwarzanie się twardej substancji w świetle komory i kanału korzeniowego - przeważnie w zębach zwichniętych i ze złamanymi korzeniami, częściej w zębach z niezakończonym rozwojem niż w dojrzałych

48 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Przebarwienie korony zęba - na różowo – bezpośrednio po urazie (wynik wnikania elementów krwi do kanalików zębinowych) - zmiana z różowego na szary po 2-3 tygodniach od urazu świadczy o martwiczym rozpadzie miazgi

49 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Zanik kości wyrostka zębodołowego - w 10% przypadków zwichnięć zębów z przemieszczeniem

50 Powikłania urazowych uszkodzeń zębów
Obumarcie miazgi - może się zdarzyć po miesiącach i latach od momentu urazu, początkowo bezobjawowo, później barwa korony staje się ciemniejsza, czasem występuje wrażliwość opukowai ból podczas zwierania szczęk - na rtg stwierdza się okołokorzeniowe ogniska rozrzedzenia struktury kostnej, czasem resorpcję zewnętrzną korzenia