URAZOWE USZKODZENIA NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

Prezentacja na temat: "URAZOWE USZKODZENIA NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ"— Zapis prezentacji:

1 URAZOWE USZKODZENIA NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

2 URAZ – jest to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie ( obrażenie).

3 URAZY SĄ TRZECIĄ PRZYCZYNĄ ZGONÓW PO CHOROBACH UKŁADU KRĄŻENIA I NOWOTWORACH. NATOMIAST W GRUPIE WIEKOWEJ LAT ZNAJDUJĄ SIĘ NA PIERWSZYM MIEJSCU

4 PODZIAŁ URAZÓW

5 Obrażenia brzucha ma 20% poszkodowanych z mnogimi obrażeniami ciała
Obrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są 5 -10% śmiertelnością

6 URAZY JAMY BRZUSZNEJ TĘPE 80% PRZENIKAJĄCE 20% upadki, przygniecenia,
wypadki komunikacyjne – pasy bezpieczeństwa noże, pociski (wolne, szybkie), wybuchy

7

8 MECHANIZM URAZU TĘPEGO
Przygniecenia – uraz narządów miąższowych (wątroba, śledziona) Wzrost ciśnienia śródbrzusznego – uszkodzenia narządów rurowych (jelita, pęcherz) Uraz deceleracyjny – uszkodzenia naczyń krwionośnych, oderwanie krezki

9 W tępych razach jamy brzusznej najczęściej dochodzi do obrażeń wątroby i śledziony.
60% powierzchownych obrażeń wątroby goi się samoistnie Wątroba – samoistne hamowanie krwotoków, należy przyjąć postawę wyczekującą Śledziona - tu nie można na to liczyć nie ma tendencji do samogojenia

10 NAJCZĘSTSZE URAZY TĘPE
1. Śledziona 40-55 % 2. Wątroba 34-45 % 3. Przestrzeń zaotrzewnowa 15 %

11 Zespół pasa bezpieczeństwa
Uszkodzeniu najczęściej ulegają: trzustka, dwunastnica, przepona (najczęściej po stronie lewej 75%)

12 URAZ PENETRUJĄCY Postrzały, ostre narzędzia
Najczęściej uszkodzeniom ulegają jelito cienkie, wątroba, żołądek, okrężnica, duże naczynia

13

14 KLASYFIKACJA ISS ( INJURY SEVERITY SCORE )- OCENA USZKODZENIA POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW
Ocena 6 okolic ciała · głowa i szyja · twarz · klatka piersiowa · narządy jamy brzusznej i miednicy małej · kończyny i kości miednicy · skóra Każdy z narządów oceniamy w skali 1 do 5

15

16 Skala ISS- interpretacja wyników ( na podstawie. : Baker S. P
Skala ISS- interpretacja wyników ( na podstawie.: Baker S.P., O'Neill B.,Haddon W. Jr, Long W.B.: The injury severity score Wynik Śmiertelność dla wieku ≤ 49 lat (%) Śmiertelność dla wieku lat (%) Śmiertelność dla wieku ≥ 70 lat (%) 5 3 13 10 2 4 15 16 20 6 31 25 9 26 44 30 21 42 65 35 56 82 40 47 62 92 45 61 67 100 50 75 83 55 89

17 SKALA PATI ( penetrating abdominal trauma index )
· ocena stopnia ciężkości urazów przenikających jamy brzusznej- ran kłutych i postrzałowych · oceniamy 14 narządów · każdy w 5 punktowej skali współczynnika ryzyka oraz stopnia uszkodzenia narządu

18

19 STRATEGIA POSTĘPOWNIA W PRZYPADKU CIĘŻKIEGO URAZU
ZATRZYMANIE KRWAWIENIA ZAPOBIEGANIE SKUTKOM CIĘŻKIEGO WSTRZĄSU

20 DIAGNOSTYKA BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIA LAB: morfologia, grupa krwi, krzyżówka, koagulogram stan stabilny stan niestabilny RTG KP, RTG j.brzusznej, TK RTG KP, USG j.brzusznej- FAST

21 Ocena wstępna ABC Resuscytacja Szybka ocena jamy brzusznej
(badanie fizykalne) Wywiad

22 OBJAWY KLINICZNE URAZY NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH -przebieg bezobjawowy
-objawy wstrząsu urazowo-krwotocznego URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO -objawy zapalenia otrzewnej

23 Badanie przedmiotowe Oglądanie – przód, tył, boki, pośladki, krocze, cewka Palpacja Osłuchiwanie Opukiwanie Badanie per rectum (krwawienia, rozerwania, położenie gruczołu krokowego) Badanie per vaginum (krwawienia,rozerwania)

24

25 BADANIA OBRAZOWE Rtg Usg (FAST) Tomografia komputerowa (z kontrastem)
Scyntygrafia Angiografia

26 BADANIA OBRAZOWE F A S T FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY TRAUMA

27 FAST

28 FAST Płyn w lewym kwadrancie górnym Płyn w miednicy

29 Postępowanie Sonda – odbarczenie żołądka
Cewnik – odbarczenie pęcherza, kontrola diurezy Badania laboratoryjne Obrazowanie (RTG, USG, TK) Określenie wskazań do pilnej laparotomii DPL (diagonostyczne płukanie otrzewnej)

30 Postępowanie PACJENT STABILNY - USG , TK z kontrastem
NIESTABILNY - FAST, DPL

31 DPL PŁUKANIE JAMY OTRZEWNOWEJ MOŻE BYĆ METODĄ DIAGNOSTYKI URAZÓW JAMY BRZUSZNEJ W SYTUACJI BRAKU OBRAZOWYCH METOD DIAGNOSTYCZNYCH TAKICH JAK USG ORAZ TK

32 DPL - wskazania Niejednoznaczny wynik badania przedmiotowego
Trudna ocena nieprzytomnego pacjenta (alkohol, zatrucia, urazy głowy) Utrzymująca się hipotensja pomimo płynoterapii Mnogie obrażenia Rany kłute Brak USG, TK.

33 DPL - przeciwwskazania
oczywista konieczność laparotomii Przeciwwskazania względne : liczne wcześniejsze laparotomie marskość wątroby koagulopatie ciąża

34 WSKAZANIA DO LAPAROTOMII DORAŹEJ
· OBJAWY OTRZEWNOWE W BAD. PRZEDMIOTOWYM · CAŁKOWITY BRAK PERYSTALTYKI · WSTRZĄS BEZ WYJAŚNIONEJ PRZYCZYNY . WOLNY GAZ W JAMIE OTRZEWNOWEJ WIDOCZNY W RTG · KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO JEŻELI NIE MA MOŻLIWOŚCI WYKONANIA ENDOSKOPII LUB JEŻELI LECZENIE ENDOSKOPOWE JEST NIESKUTECZNE · PRZERWANIE CIĄGŁOŚCI DRÓG MOCZOWYCH · ZNACZĄCE USZKODZENIA ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ · OCZYWISTY, POWAŻNY URAZ PRZENIKAJĄCY · KAŻDA RANA POSTRZAŁOWA

35 LAPAROTOMIA Zatrzymanie krwawienia
Kontrola brzucha (ustalenie miejsc, rodzaju i ciężkości uszkodzeń) Zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne Toaleta i zamknięcie brzucha

36 POWAŻNY URAZ JAMY BRZUSZNEJ ZASTOSUJ STRATEGIĘ DAMAGE CONTROL CZYLI LAPAROTOMIA SKRÓCONA.

37 Sytuacje szczególne WYTRZEWIENIE Nie odprowadzać trzewi
Wilgotny, foliowy opatrunek osłaniający Postępowanie p/wstrząsowe IMAGE: Evisceration management. If intestines are allowed to dry, they may become irreversibly damaged. Flex legs slightly at knees to take pressure off abdominal musculature. Abdominal Trauma - 37 37

38 Sytuacje szczególne CIAŁO OBCE Nie usuwać Opatrunek stabilizujący
Postępowanie p/wstrząsowe IMAGE: Evisceration management. If intestines are allowed to dry, they may become irreversibly damaged. Flex legs slightly at knees to take pressure off abdominal musculature. Abdominal Trauma - 38 38

39 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
URAZY WĄTROBY Są najczęstszą przyczyną zgonów w urazach brzucha Często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów (63-90%)

40 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
URAZY WĄTROBY KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WG. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA I Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, pon. 10% powierzchni Rozerwanie – nie krwawiące rozdarcie torebki o głębokości pon. 1 cm. II Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy Rozerwanie – rozdarcie torebki, krwawiące, o głębokości 1-3 cm. i długości pon. 10 cm. III Krwiak – podtorebkowy, pow.50% powierzchni, lub narastający, pęknięty podtorebkowo, krwawiący, śródmiąższowy o średnicy pow. 2 cm. lub narastający Rozerwanie – o głębokości pow. 3 cm. IV Krwiak – pęknięty, śródmiąższowy, krwawiący Rozerwanie – śródmiąższowe, obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie – pęknięcie śródmiąższowe pow. 50% płata Uszkodzenie naczyń – uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ŻGD, duże żyły wątrobowe) VI Uszkodzenie naczyń – oderwanie wątroby

41 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
URAZY WĄTROBY - Leczenie operacyjne Zaopatrzenie obrażenia za pomocą koagulacji, spongostanu, gąbki fibrynowej, kleju tkankowego Zeszycie wątroby Rozcięcie miąższu wątroby-odnalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń i uszkodzonych przewodów żółciowych Tamponada wątroby Usunięcie uszkodzonej części wątroby ( anatomiczne i nieanatomiczne )

42 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
URAZY WĄTROBY - krwotok z żył Wewnętrzny by-pass między prawym przedsionkiem a żyłą główną dolną, czasowo wyłączający przepływ przez wątrobę.

43 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Współistnieją zwykle z obrażeniami wątroby Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od stabilności hemodynamicznej chorego i współistnienia innych obrażeń

44 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory niestabilny We wstrząsie i z ciężkimi obrażeniami innych narządów – drenaż jamy otrzewnej. Bez rozległych obrażeń innych narządów : - drenaż dróg żółciowych

45 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory stabilny 1.Oderwanie przewodu pęcherzykowego - cholecystectomia i pierwotne zeszycie PŻW (z pozostawieniem drenu T, techniką Heineke-Mikulicza) 2. Przecięcie PŻW lub przewodu wątrobowego bez ubytku ściany - pierwotne zespolenie - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia (Roux-Y lub bok do boku)

46 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH LECZENIE Chory stabilny 3. Ubytek ściany w drogach żółciowych - uzupełnienie łatą żylną, łatą ze ściany jelita - łata z tworzywa sztucznego (mniej zalecane) 4. Ubytek odcinka drogi żółciowej - cholecystoduodenostomia lub cholecystojejunostomia -choledochojejunostomia - zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-Y

47 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
URAZY ŚLEDZIONY · USZKODZENIA JEDNOCZASOWE I DWUCZASOWE Krwiak podtorebkowy Powierzchowne uszkodzenie miąższu dotyczące strefy obwodowej Pośrednie uszkodzenie miąższu Uszkodzenie obejmujące wnękę połączone z dużą utratą krwi Oderwanie szypuły śledziony

48 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
URAZY ŚLEDZIONY Strefowy podział śledziony pomocny w ocenie ciężkości jej obrażeń (wg Dixona,1980)

49 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
· URAZY ŚLEDZIONY – POSTĘPOWANIE Zaopatrzenie za pomocą kleju tkankowego, koagulacji (argonowej, w podczerwieni), wchłanialnej siatki hemostatycznej. Splenektomia Splenektomia i wszczepienie fragmentów śledziony do sieci większej Operacje oszczędzające śledzionę (zeszycie śledziony, częściowa resekcja śledziony)

50 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI Stanowią statystycznie od 1 do 12 % wśród urazów brzucha Cechuje je : Trudna diagnostyka Bardzo częste współistnienie uszkodzeń innych narządów (wątroba, śledziona, żołądek, okrężnica) Znaczna trudność operacji naprawczych Liczne i ciężkie powikłania Wysoka śmiertelność

51 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WG. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA I – krwiak lub/i powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II – duży krwiak lub/i duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego III – przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie obwodowej części trzustki lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV – rozdarcie proksymalnej części trzustki, lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową V – masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu

52 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Drenaż przestrzeni okołotrzustkowej (I i II stopień) Obwodowa pankreatektomia i drenaż (III stopień) „Pokrycie” pętlą Roux-Y przylegających do siebie uszkodzeń głowy trzustki i dwunastnicy lub zeszycie miąższu trzustki i czasowe lub stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (IV i V stopień)

53 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Obwodowa pankreatektomia i drenaż

54 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Pokrycie pętlą Roux-Y obrażeń głowy trzustki i dwunastnicy

55 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Czasowe Wyłączenie dwunastnicy z pasażu

56 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Stałe Wyłączenie dwunastnicy z pasażu

57 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA Izolowane obrażenia żołądka występują rzadko POSTĘPOWANIE: -zeszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej (jeśli to możliwe) -resekcja żołądka

58 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA DWUNASTNICY Uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej – objawy zapalenia otrzewnej Uszkodzenie części zewnątrzotrzewnowej - - przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy

59 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE Zeszycie ściany dwunastnicy Wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (zespolenie żołądkowo-jelitowe) Wycięcie dwunastnicy z głową trzustki sposobem Whipple’a w bardzo rozległych urazach

60 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI Najczęściej powstają w następstwie urazów przenikających (powyżej 90%) W urazach tępych obrażenia zależą od wypełnienia jelita treścią pokarmową i obecności zrostów między jelitem a ścianą brzucha W urazach tępych najczęściej powstają uszkodzenia w okolicy więzadła Treitza

61 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI LECZENIE Zeszycie rany Odcinkowa resekcja i zespolenie jelita (szew ręczny lub mechaniczny) koniec do końca lub koniec do boku

62 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
OBRAŻENIA JELITA GRUBEGO (Części zewnątrzotrzewnowej) Występują w urazach krocza i miednicy Postępowanie: -badanie per rectum ( w znieczuleniu) -drenaż okolicy odbytu -wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia -odtworzenie ciągłości zwieracza w czasie pierwotnej operacji (jeśli to możliwe)

63 Dziękuję za uwagę! Pytania?